Виходьте за рамки медикаментозного лікування повторної ерозії рогівки

Дуглас К. Девріс, штат Огайо

Здоровий епітелій рогівки має фундаментальне значення для здорового зору, а кілька захворювань епітелію рогівки пов’язані з важкими наслідками для загального здоров’я очей. 1,2

Повторна ерозія рогівки (RCE), яка характеризується порушенням на рівні базальної мембрани епітелію рогівки і призводить до дефектних спайок та періодичних руйнувань епітелію, є головним винуватцем. 3

RCE ніколи не є одноразовим явищем. Назва говорить все. Поки не буде застосоване відповідне та ефективне лікування, пацієнт може очікувати періодичного руйнування епітелію рогівки.

Метою окулістів при лікуванні пацієнтів з RCE є визначення найкращого способу регенерації або відновлення базальної мембрани епітелію для відновлення зв'язку між епітелієм і передньою стромою і тим самим зупинити руйнівний цикл і пов'язаний з цим біль.

Пов’язане: Використання амніотичної мембрани в кабінеті первинної медичної допомоги Ознаки та симптоми
RCE, як правило, оголошує про себе раптовим початком болю, який може тривати від хвилин до декількох годин. У найважчих випадках, які включають стійкі дефекти епітелію, пацієнти можуть відчувати біль протягом декількох днів. 3 Супутні симптоми RCE включають почервоніння, світлобоязнь, затуманення зору та сльозотечу. 4

Потрібно провести детальне дослідження щілинної лампи з фарбуванням флюоресцеїном та ретро-підсвічуванням. 5 Висновки щілинної лампи включають ін'єкцію кон'юнктиви, свіжі або загоєні дефекти епітелію та/або дистрофію базальної мембрани епітелію (EBMD).

Якщо епізод RCE недавній, окулісти не повинні бачити жодних ознак зараження рогівки. Якщо, з іншого боку, у пацієнта було кілька епізодів РКЕ, може бути присутній рубець на рогівці. 6 Пов’язане: Зорова серпанок призводить до діагностики невідомої дистрофії рогівки

Хоча RCE зазвичай представляється як односторонній стан, існують випадки, коли обидва ока можуть виявляти EBMD. 6

Очний біль, як правило, є мотиваційним фактором, який спонукає пацієнтів звертатися за допомогою до своїх окулістів.

Коли пацієнт перебуває під моєю опікою, я запевняю його, що існують ефективні варіанти лікування; тоді я беру детальну історію, щоб я міг почати збирати будівельні блоки, які поставлять мене на шлях визначення найкращої стратегії управління його станом.

Дві основні терапевтичні цілі - полегшити швидку реепітелізацію та полегшити очний біль; другорядною метою є запобігання ерозії в майбутньому.

Пов’язане: Як больові ворота впливають на сухість очей та хронічний біль Причини та наслідки
Ретельний анамнез пацієнта майже завжди виявить, що пацієнти, які перенесли РКЕ, мали абрацію рогівки, EBMD, дистрофію рогівки або попередню операцію на очах.

Найвищі показники RCE спостерігаються у пацієнтів, які також страждають на захворювання сухих очей (DED), цукровий діабет, блефарит та очну розацеа.

RCE є наслідком механічної травми поверхневої рогівки, при цьому приблизно від 45 відсотків до 64 відсотків зареєстрованих випадків пов'язані з попередньою фізичною травмою. Другою за частотою причиною є EBMD, про яку повідомлялося в 19 від 29 до 29 відсотків випадків. 5 Пов’язане: Уникнення помилки дистрофії мембрани базального епітелію

Диференціальний діагноз RCE повинен включати:

Вірус простого герпесу (ВПГ)
Епітеліальний кератит
Експозиційна кератопатія
Нейротрофічний кератит
Чужорідне тіло кон’юнктиви
DED
Інфекційний кератит
Очна хвороба трансплантат проти господаря (GVHD)
Хімічні та термічні опіки
Синдром флоппі повіки
Вузлова дегенерація Зальцмана

Слабка прикріпленість між епітелієм та базальною мембраною, як вважають, пов'язана з адгезійною мережею епітелію та пов'язаною з цим ниткою, що характеризує RCE.

Пацієнти, які мають більш високий ризик розвитку РКЕ, мають більш високі рівні матриксних металопротеїназ (ММП) -9 та Інтерлейкіну 1 (ІЛ-1) у сльозах, а дослідження показують, що пацієнти з РЦЕ мають підвищену активність ММП-2 та ММП-9. . 6,7

Ці ферменти можуть негативно впливати на базальну мембрану та фіксуючі фібрили, викликаючи тим самим дисфункціональні адгезійні комплекси. 7,8
Ці фактори впливають на вибір лікування.

Пов’язане: Амніотична оболонка при захворюваннях очної поверхні Варіанти лікування
Історично покладались на такі ліки, як краплі з антибіотиками та мастильні краплі без консервантів, що використовуються разом з нічними мастильними або гіпертонічними сольовими мазями, як лікування першої лінії RCE.

Візьміть до відома: Ніколи не доцільно використовувати мазь на основі нафти на нічній основі - м’яка нафтова мазь пом’якшить епітеліальну тканину вночі та зробить її сприйнятливою до ерозії.

Залежно від рівня дискомфорту пацієнта, можна додати циклоплегічну краплю для очей або контактну лінзу з м’якою пов’язкою. За необхідності можна також вводити пероральні анальгетики. 3

З мого досвіду, традиційне лікування майже завжди вимагає додаткової терапії, щоб отримати полегшення від цього дуже болючого та часто виснажливого стану. Це є однією з причин, чому так важливо визначити основну причину RCE.

Якщо RCE односторонній, хороша історія хвороби покаже, чи була ця травма чи ні, і ретельна оцінка рогівки визначає, чи є EBMD. Це важливо, навіть якщо травма була основним фактором, оскільки травма, можливо, була загострюючим елементом, який дозволив ЕМВР перетворитися на RCE.

Також для лікаря важливо визначити, чи присутній опромінюючий кератит, оскільки часткове миготіння або нічний лагофтальм може бути фактором, що посилює, що дозволило ЕМВР перейти в РКЕ.

Через ці основні занепокоєння часто доводиться переходити за межі медичного лікування до більш комплексних втручань при лікуванні пацієнтів з РКЗ.

Наприклад, кріоконсервована амніотична мембрана (АМ) стала основним методом лікування РКЕ в моїй практиці. Мембрана захищає рогівку від травм століття, заохочуючи відростання та адгезію епітелію.

Пов’язане: Трансплантація амніотичної мембрани допомагає захворюванням очної поверхні

В одному дослідженні Хуан і його колеги розмістили амніотичні оболонки на 11 очах дев'яти пацієнтів з РКЕ, і лише в одного ока рецидив РКЕ вимагав повторного лікування; решта 10 очей залишалися безсимптомними. 9

Для офтальмологічного застосування доступні два типи АМ: кріоконсервований та зневоднений.

Кріоконсервований АМ (Prokera, BioTissue) зберігають замороженим або охолоджують і доводять до кімнатної температури перед нанесенням.

Дегідратований АМ, такий як AmbioDisk (IOP Ophthalmics/Katena) та BioDOptix (Integra LifeSciences), зберігається при кімнатній температурі та регідратається для клінічного використання.

У своєму клінічному досвіді я виявив, що кріоконсервована АМ ефективна в управлінні та вирішенні RCE. Я вважаю, що це пов’язано з протизапальними властивостями біологічної важкої ланцюга - гіалуронової кислоти та пентраксину 3 (HC-HA/PTX3). Кріоконсервована АМ зберігає HCHA PTX3, що є специфічною біологічною матрицею, яка була визначена відповідальною за протизапальні та регенеративні лікувальні властивості АМ.

Пов’язане: Як запалення може відігравати певну роль при захворюваннях сітківки

Дослідження також показують, що HC-HA/PTX3 допомагає зменшити утворення рубців, що може призвести до погіршення зору. 10 У зневодненій тканині АМ не зберігається ця важлива біологічна сполука. 11

Кріоконсервована АМ Prokera очищається та призначена FDA для терапевтичних властивостей, таких як протизапальний, захисний та ранозагоювальний ефект, тоді як зневоднена АМ - ні. 12

Кріоконсервований АМ може використовуватися для лікування РСЕ, EBMD, стійких дефектів епітелію, хімічних опіків очної поверхні та дефектів епітелію рогівки, таких як пов'язані з бульозною або смуговою кератопатією, серед інших станів.

Дослідження показують, що крім стимуляції активного загоєння, кріоконсервована АМ ініціює регенерацію рогівкового нерва

Як зазначалося раніше, пацієнти з РКЕ часто виявляють підвищений рівень ферментів ММР. Ці ферменти розчиняють базальну мембрану та її закріплюючі компоненти, включаючи інтегрини, ламінін та колаген типу VII. 13

Кріоконсервована АМ містить інгібітори ММР та компоненти активної матриці, включаючи колаген типу VII та ламінін, необхідні для регенеративного загоєння та профілактики рецидивів. 14

Застосування кріоконсервованого АМ першої лінії дозволяє ввести цілющі властивості та запобігає подальшому погіршенню поверхні рогівки. 11 Якщо RCE має основний розлад EMBD, який був викликаний травмою - особливо нещодавно отриманою травмою, - я вважаю, що найкращі результати з’являються, коли я використовую кріоконсервований АМ для лікування стану.

Пов’язане: Лікування запалення дозволяє боротися з ниткоподібним кератитом

Бувають випадки, коли доцільно направити пацієнта з RCE на консультацію щодо рогівки. Якщо я вважаю, що для цього потрібна проникаюча терапевтична кератектомія, я направляю свого пацієнта до фахівця з рогівки.

Однак навіть у цих випадках я продовжуватиму вести пацієнта з медичної точки зору, оскільки зазвичай існує основна патологія, яка вимагатиме моніторингу та лікування для запобігання повторній появі.

На закінчення
RCE - виснажливий і болючий стан рогівки, який може становити серйозну загрозу для зорового здоров'я. RCE може виникати спонтанно або вторинно внаслідок пошкодження рогівки. У пацієнтів з RCE часто спостерігається підвищений рівень ферментів, таких як MMP, які розчиняють базальну мембрану та її закріплюючі компоненти.

Кріоконсервований АМ є ефективним рішенням RCE, оскільки він містить інгібітори ММП та компоненти активної матриці, включаючи колаген типу VII та ламінін, необхідні для регенеративного загоєння та профілактики рецидивів RCE.

Прочитайте більше вмісту рогівки

Список літератури:

1. Роландо М., Цирхут М. Очна поверхня та слізна плівка та їх дисфункція при захворюванні на сухість очей. Surv Офтальмол. 2001 р.; 45 доповнення 2: S203-10.

2. Кацман Л.Р., Йенг Б.Х. Стратегії управління стійкими дефектами епітелію рогівки. Саудівський J Офтальмол. 2014 липень; 28 (3): 168-72.

3. Міллер Д.Д., Хасан С.А., Сіммонс Н.Л., Стюарт М.В. Повторна ерозія рогівки: Всебічний огляд. Клін офтальмол. 2019 лютого 11; 13: 325-335

4. Chen YT, Huang CW, Huang FC, Tseng SY, Tseng SH. Площина розщеплення комплексу спайки епітелію рогівки при травматичній рецидивуючій ерозії рогівки. Мол Віс. 2006 р., 23 березня; 12: 196-204.

5. Альберт Д.М., Якобець Ф.А., Міллер Дж. Повторна ерозія епітелію рогівки. В: Принципи та практика офтальмології Альберта і Якобєка. Філадельфія; Единбург: Сондерс/Ельзев’єр; 2008 рік.

6. Reidy JJ, Paulus MP, Gona S. Рецидивуючі ерозії рогівки: епідеміологія та лікування. Рогівка. 2000 листопада; 19 (6): 767-71.

7. Гаррана Р.М., Зіске Ж.Д., Асуліне М, Гіпсон І.К. Матричні металопротеїнази в епітелії від рецидивуючої ерозії рогівки людини. Інвестуйте офтальмол Vis Sci. 1999 травень; 40 (6): 1266-70.

8. Sakimoto T, Shoji J, Yamada A, Sawa M. Посилення регуляції матриксної металопротеїнази в слізній рідині пацієнтів з періодичною ерозією рогівки. Jpn J Офтальмол. 2007 вересень-жовтень; 51 (5): 343-46.

9. Huang Y, Sheha H, Tseng S. Самостійна амніотична оболонка при повторній ерозії рогівки. J Clin Exp Ophthalmol. 2013; 4 (2): 272.

10. Ченг А.М., Чжао Д, Чень Р., Інь Х.І., Тіге С., Шеха Н, Касас V, Ценг СК. Прискорене відновлення здоров’я очної поверхні при захворюванні сухості очей шляхом самозабезпечення кріоконсервованої амніотичної оболонки. Ocul Surf. 2016 січня; 14 (1): 56-63.

11. Fini ME, Cook JR, Mohan R. Протеолітичні механізми при виразці та репарації рогівки. Arch Dermatol Res. 1998 липень; 290 (доповнення): S12-23.

12. Управління з контролю за продуктами та ліками США. Документи про затвердження Prokera 510 (k). Доступно за адресою: https://www.accessdata.fda.gov/cdrh_docs/pdf3/k032104.pdf. Доступ 25.09.19.

13. Heiligenhaus A, Li HF, Yang Y, Wasmuth S, Steuhl KP, Bauer D. Трансплантація амніотичної мембрани при строминому кератиті мишачого герпесу модулює матриксні металопротеїнази в рогівці. Інвестуйте офтальмол Vis Sci. 2005 листопад; 46 (11): 4079-85.

14. Cooke M, Tan EK, Mandrycky C, He H, O’Connell J, Tseng SC. Порівняння кріоконсервованої амніотичної оболонки та тканини пуповини із зневодненою амніотичною оболонкою/тканиною хоріона. J Догляд за ранами. 2014 жовтня; 23 (10): 465-74, 476.