Вагітність у жінок, які, як відомо, живуть з однією ниркою

Інформація про статтю

Джоанна Сі Гірлінг, відділення акушерства, Університетська лікарня Західного Міддлсекса, Челсі та Вестмінстерська лікарня NHS Foundation Trust, Лондон, Великобританія. Електронна адреса: [електронна пошта захищена]

Анотація

Існує мало даних про результати вагітності у жінок, які живуть з однією ниркою з усіх причин. Поточне мислення екстраполюється з живих донорів нирок, групи, упередженої суворими критеріями відбору. Ми представляємо когорту з 26 жінок з одиночно функціонуючою ниркою; 11 жінок мали придбану одиночну нирку, з яких лише 1 була живим донором, а 15 - вродженою одиночною. Середній час життя з однією ниркою становив 28 років. Жоден не бронював з гіпертонією або протеїнурією. Інфекція сечовивідних шляхів ускладнила 50% вагітностей. Що викликає занепокоєння, у 35% розвинулася прееклампсія, гестаційна протеїнурія або гестаційна гіпертензія. Ми пропонуємо доконцептуальне консультування, освіту про те, як захистити одиночну нирку, профілактику прееклампсії низькими дозами аспірину та ретельний моніторинг інфекцій сечовивідних шляхів, гіпертонії та протеїнурії з нижчими порогами для фармацевтичного менеджменту. Ми розробили інформаційну листівку для пацієнта - «Життя з однією ниркою, вагітність та не тільки».

Метод

Використовуючи нашу базу даних потенційної клініки акушерської медицини, ми виявили групу жінок, які, як відомо, жили з однією ниркою, або вродженою, або придбаною, на момент оформлення антенатальної вагітності з квітня 2009 р. По квітень 2015 р. Дані були зібрані в базі даних клініки під час першого огляду, як правило, у першому триместрі. Подальші подробиці про стан здоров’я до вагітності, етіологію одиночної нирки, попередній акушерський анамнез та попереднє консультування або спостереження за нирками були отримані в перспективі з окремих медичних карт, електронної бази даних про вагітність та програмного забезпечення для звітності про патології. Результати вагітності реєстрували ретроспективно, причому основними результатами були розвиток прееклампсії (нова гіпертонія, АТ ≥140/90 мм рт. Ст. При двох послідовних показаннях, після 20 тижнів вагітності, пов’язаних зі значною протеїнурією (співвідношення білка в сечі: креатинін (uPCR) > 30 мг/ммоль)), 13 гестаційна гіпертензія (нова гіпертонія після 20 тижнів вагітності), гестаційна протеїнурія (визначається як uPCR> 30 мг/ммоль за відсутності інфекції сечовивідних шляхів (ІМП)), інфекційні ниркові ускладнення (визначаються як клінічний діагноз пієлонефриту), зміна рівня креатиніну в сироватці крові, термін вагітності на початку пологів, спосіб пологів та вага тіла при народженні.

Результати

Ми виявили 26 жінок, які живуть з однією ниркою, які протягом цього періоду замовляли допологову допомогу, що становить приблизно 0,1% від кількості наших дородових бронювань. Це мінімальна оцінка, оскільки деякі жінки, особливо жінки з первинною УРА, можуть не знати про наявність одиночної нирки. Крім того, не всі жінки з однією ниркою були б направлені до служби акушерської медицини.

Базові характеристики цих 26 жінок викладені в таблицях 1 (набута одиночна нирка) та 2 (вроджена одиночна нирка), а також короткий опис результатів для матері та новонароджених. Вони поділяються на дві групи для описового розрізнення, а не для того, щоб служити засобом порівняння. Метою дослідження є огляд цієї змішаної групи, яку часто розглядають як єдине ціле для цілей дородового ведення. Жодна з жінок не отримувала діагнозу хронічної хвороби нирок (ХБН), не відповідала критеріям ХЗН згідно NICE 14 або не проходила урологічного або ниркового спостереження до вагітності. Як вже обговорювалося, встановити етіологію однієї нирки може бути важко, і тому популяції мають певне перекриття.

Таблиця 1. Демографічні показники, характеристики бронювання та результати вагітності для жінок із набутою одиночною ниркою.

Таблиця 2. Демографія, характеристики бронювання та результат вагітності для жінок з вродженою одиночною ниркою.

Загалом у 11 жінок після нефректомії була одна функціонуюча нирка (n = 9) або набута атрофія (n = 2): у 2 жінок в дитинстві були пухлини Вільмса, 2 пережили травму, 1 жінка була живим донором нирки, 2 жінки мали рубці не функціонуючої нирки, видалені внаслідок ускладнень ниркових каменів або рецидивів ІМП, 2 жінки мали атрофічну нирку вторинно після рецидивів ІМП і 2 жінки мали нефректомію з приводу односторонньої мультикістозної хвороби нирок. У 15 жінок вроджена причина їх одиночної нирки. Це було первинно у 11 із 7, що поєднали аномалії УРА та матки, та у 4 з ізольованою УРА. Четверо мали вторинну вроджену причину, перенесли нефректомію для вродженої обструкції, міхурово-сечовідний рефлюкс, атрофію після видалення подвійного сечоводу та видалення нефункціонуючої тазової нирки.

Вони жили з однією ниркою протягом медіани 28 років (діапазон 2–40 років), найкоротший час був єдиним живим донором нирки в групі; всі, крім 5 інших, жили з однією ниркою більше 10 років.

Жінки були з різного етнічного походження, що відображає наше місцеве населення у більшій частині Лондона. Їх середній вік при бронюванні становив 32 роки (діапазон 17–40 років), медіана ІМТ 23 кг/м 2 (діапазон 19–37) і 2, хто в даний час палів сигарети. Жодна з жінок не мала анамнезу на цукровий діабет, серповидно-клітинну хворобу, аутоімунні захворювання або хронічну гіпертонію. Лише один отримував будь-яке спостереження за нирками у зрілому віці. Жодна з жінок не отримувала консультацій перед вагітністю щодо одиночної нирки, і жодна з них не знала про ризики, пов’язані з однією ниркою; ніхто з них не проводив моніторинг АТ та протеїнурії поза вагітністю.

Загалом 14 жінок були неродливими (параграфи 1–5), з них 12 мали всі попередні вагітності (всього 21), живучи з однією ниркою. У чотирьох жінок (33%), з яких дві мали асоційовану аномалію матки, кожна з них мала попередні пологи в термін вагітності 34–36 тижнів. У групі не було жодних передчасних пологів чи викиднів у другому триместрі.

Найбільш частим ускладненням було ІМП. У цілях цього дослідження термін «ІМП» стосується як симптоматичної інфекції з підтвердженою бактеріурією, так і безсимптомної бактеріурії; У 13 жінок (50%) в антенатальному періоді був принаймні один (діапазон 1–3) ІМП, включаючи прогресування пієлонефриту в невеликій групі (n = 3). З 13 жінок, у яких функція нирок була перевірена поза вихідним рівнем бронювання, у п’яти підвищився рівень креатиніну в сироватці крові до більш ніж 90 мкмоль/л або у зв'язку з інфекцією (n = 3) або гіпертонічна хвороба (n = 2). Дев'ять вагітностей (35%) ускладнювались прееклампсією (4), гестаційною гіпертензією (1) або гестаційною протеїнурією (4).

Чотири жінки, у яких розвинулась прееклампсія, становили від 31 до 40 років у середньому 15,5 років життя з однією ниркою, переважно з набутих причин (3/4). Незважаючи на те, що у трьох жінок була щонайменше одна вагітність до закінчення терміну вагітності, в анамнезі не було гестаційної гіпертензії та прееклампсії. Цікаво, що у жінок було бронювання креатиніну в діапазоні від 76 до 86 мкмоль/л. Усі чотири жінки мали вагінальні пологи з 35 по 40 тиждень вагітності, а діти важили 2226–3690 г, що дорівнює 5–50-му процентилю, коли охоплювали стать немовлят. У трьох було важке пізнє настання прееклампсії, що траплялося після 34 тижнів вагітності із систолічним АТ, що перевищував 160 мм рт. Ст. У двох із цих випадків жінки пішли на спонтанні, пізні передчасні пологи на 35 та 36 тижні. Одна з трьох жінок перенесла пологи через прееклампсію на 37 тижні, і її випадок ускладнився синдромом задньої оборотної енцефалопатії. Четверте - спонтанні пологи на 39 тижні вагітності з легкою пізньою прееклампсією та помірно підвищеним АТ.

Більшість немовлят (n = 19) були доставлені вагінально на терміні вагітності 37 тижнів і більше, середня вага при народженні 3233 г (діапазон 2040–5124 г), процентилі ваги при народженні коливались від 99-го з медіаною 50-го процентиля. У досліджуваній когорті було три передчасні пологи. Один на 32 тижні вагітності у жінки з нефункціонуючою атрофічною ниркою, у якої до 34 тижнів народився один із чотирьох попередніх немовлят. Дві трапились спонтанно на терміні гестації 35 та 36 тижнів у жінок, у яких розвинулась прееклампсія, у обох жінок були передчасні пологи: одна отримала нефректомію через травму, інша УРА із пов'язаною однорогою маткою.

Під час планового сканування аномалії у новонароджених антенатально не виявлено вроджених порушень функції нирок.

Загалом усі жінки отримували план допомоги, який включав базові аналізи крові на функцію нирок у першому триместрі, план направлення сечі на мікроскопію та чутливість при кожному дородовому відвідуванні, оперативне лікування ІМП, повторне тестування сечі на завершення лікування для підтвердження кліренсу та планового моніторингу АТ та сечі на предмет протеїнурії.

Висновок

Існує небагато опублікованих даних щодо результатів вагітності у жінок з однією ниркою з усіх причин. У цієї послідовної когорти невибраних жінок з єдиною функціонуючою ниркою, більшість із яких триває більше 25 років, рівень креатиніну в сироватці крові вищий, ніж очікувалося, високий рівень захворюваності на ІМП і високий рівень гіпертонічної хвороби під час вагітності порівняно із загальною вагітною популяцією. Можливо, найбільше значення мало те, що жодна з жінок не знала рекомендацій щодо подальшого спостереження та щорічного огляду АТ та сечі на предмет протеїнурії. В цілому, незважаючи на ці фактори, результат вагітності, незалежно від того, набута вона чи є вродженою, в цілому сприятливий для матері та дитини.

Для вирішення обмежених знань про те, як захистити свою єдину нирку та необхідність моніторингу протягом усього життя, ми розробили інформаційну листівку для пацієнта - «Життя з однією ниркою, вагітність та поза нею», яка підкреслює важливість проактивного догляду за єдиною ниркою протягом усього життя, уникаючи ниркових травм та ІМП, знаючи про поширені нефротоксичні ліки, здорове харчування та спосіб життя та важливість щорічних перевірок АТ та аналізу сечі в рамках первинної медичної допомоги. Ця порада раніше не давалася жодній із жінок цієї когорти. Ми були б раді поділитися цією листівкою з читачами, якщо з нами зв’яжуть безпосередньо.

Жінки цієї когорти мали високий рівень ІМП порівняно з очікуваним рівнем вагітності близько 20%. 17 Це може бути пов’язано з більш високим виявленням безсимптомної бактеріурії через частішу мікробіологічну оцінку зразків сечі при кожному контакті, незалежно від результатів аналізу сечі. Це важливо, оскільки ми знаємо, що ІМП відповідають за більшу частину всіх дородових надходжень та захворюваності, а також за те, що вони незалежно пов’язані з несприятливими наслідками вагітності, такими як передчасні пологи та обмеження росту плода. 18 У жінок з єдиною функціонуючою ниркою наслідки висхідного ІМП та вплив на функцію нирок можуть бути більшими, і тому раннє виявлення та лікування є важливими. З цієї причини ми вважаємо, що часте тестування залишається важливою стратегією управління у поєднанні із спеціальним навчанням жінкам, як зменшити ймовірність розвитку інфекції та повторне тестування сечі після завершення лікування, щоб забезпечити очищення.

Нарешті, слід пам'ятати, що вагітність та народження можуть піддавати вразливу одиночну нирку ряду інших загроз, наприклад гідронефрозу, гіповолемії під час акушерських кровотеч, ятрогенній травмі ниркових шляхів під час кесаревого розтину або хірургічному лікуванню кровотечі та рутинному застосуванню нестероїдні протизапальні засоби для полегшення болю після пологів. Вони рідко мають значний вплив на вагітність, але можуть мати довгострокові наслідки для здоров'я жінки та майбутньої функції її одиночної нирки.

Виходячи з цього дослідження та його результатів, ми розробили послідовну політику догляду в нашому відділі щодо вагітних жінок, які, як відомо, живуть з однією ниркою. Це включає первинну оцінку в службі акушерської медицини, вихідний рівень креатиніну та сечовини в сироватці крові, uPCR, АТ та сечу середнього потоку щодо культури та чутливості, ініціювання низьких доз аспірину для профілактики прееклампсії та надання нашої брошури. Також може знадобитися УЗД нирок, залежно від етіології, результатів базового дослідження та періоду часу з часу останнього сканування нирок. Далі йдеться про план направлення сечі для посіву при кожному контакті з медичним працівником та низькі пороги для лікування фармацевтичного АТ, як обговорювалося.

Жінкам, які живуть з однією ниркою, слід також запропонувати доконцептуальну допомогу. Ця та вищезазначена стратегія дородової допомоги пропонує унікальну можливість заохотити жінок до пожиттєвого захисту нирок, модифікації способу життя, заходів щодо уникнення інфекцій ниркових шляхів та постійного скринінгу на гіпертонію та протеїнурію. Це ще одна ситуація, коли допологове введення може запропонувати жінці довгострокову користь, перевищуючи короткострокові цілі вагітності.

Декларація про суперечливі інтереси

Автор (и) не заявив (-ли) про потенційний конфлікт інтересів стосовно дослідження, авторства та/або публікації цієї статті.