Ускладнення синдрому демпінгу в баріатричній хірургії та розподіл наркотиків

Оскільки більше страхових планів охоплює баріатричну хірургію, фармацевти повинні розуміти її потенційні ускладнення та деякі унікальні занепокоєння щодо ліків після операції. Втрата ваги стала загальнодержавним заняттям та галуззю, яка займає 20 мільярдів доларів. У будь-який день 100 мільйонів американців дотримуються дієти. Телеглядачі завалені комерційними анонсами продуктів і програм для схуднення, які зазвичай рекламує знаменитість. ABC News нещодавно назвав індустрію схуднення "Великою жировою пасткою" і повідомив, що знаменитості, яким платять за схуднення в очах громадськості, заробляють в середньому 33 000 доларів за втрачений фунт. Вони також повідомляють, що баріатрична хірургія - втручання, яке найімовірніше призведе до передбачуваної та стійкої втрати ваги, коштує пацієнтам від 11 500 до 26 000 доларів. 1 Щороку майже 144 000 американців із ожирінням 2,3 вибирають баріатричну хірургію, коли дієти не вдаються, незважаючи на те, що ця операція часто включає післяопераційні ускладнення. Оскільки більше страхових планів охоплює баріатричну хірургію, фармацевти повинні розуміти її, її потенційні ускладнення та деякі унікальні занепокоєння щодо ліків після операції.

Баріатрична хірургія включає ряд різних операцій. Операції можуть бути обмежувальними (зменшенням розміру шлунка) та/або мальабсорбтивними (шляхом ураження клубової кишки). Вертикальна смугаста гастропластика (яку непросте населення називає зшиванням шлунка) створює невеликий шлунковий мішечок з виходом по меншій кривизні шлунка і є лише обмежувальним. Вертикальна смугаста гастропластика в основному замінена лапароскопічною стрічковою гастропластикою, яка не зменшує розмір шлунка, але обмежує відкриття шлунка. Операція на шлунковому рукаві сильно зменшує розмір шлунка. Шлунковий шунтування Roux-en-Y (RYGB) розділяє шлунок на функціональний обмежувальний 20-міліметровий шлунковий мішечок із виходом до анастомозованої петлі тонкої кишки. Його малоабсорбуюча властивість - обхідний відділ тонкої кишки - спричиняє втрату ваги, обходячи область кишечника, яка поглинає багато калорій. Біліопанкреатична диверсія збільшує шлункове обмеження за допомогою кишкового шунтування з додатковою анатомічною перебудовою, щоб обмежити вплив поживних речовин у дистальну частину клубової кишки, ефективно створюючи порушення всмоктування. 4,5

Демпінг-синдром
Демпінг-синдром є побічним ефектом мальабсорбційних баріатричних процедур, таких як RYGB та біліопанкреатична диверсія. Його прохолінергічні симптоми (табл. 1–8) спостерігаються за швидким проходженням неперетравлених вуглеводів із шлунку в тонку кишку. Симптоми також емоційно страждають, викликаючи тривогу та побоювання. Приблизно у 40% людей, які перенесли баріатричну операцію, розвивається демпінг-синдром, і більшість досліджень повідомляє, що він не збільшує і не зменшує втрату ваги. 6

Багато пацієнтів, у яких розвивається демпінг-синдром, не відповідають рекомендованим постхірургічним дієтам. Клініцисти часто пояснюють симптоми демпінгового синдрому, щоб спонукати пацієнтів уникати неприйнятних продуктів, але привид поганих симптомів зазвичай має мінімальний вплив на вибір їжі пацієнтами. 6,7 Симптоми самообмежені і, як правило, стихають через 1-2 години після вживання солодкої їжі або їжі з високим вмістом простих вуглеводів. Демпінг-синдром часто зникає з часом, але у 12% пацієнтів він триває більше 2 років після операції. 9

Демпінг-синдром може також виникати у пацієнтів, які не перенесли баріатричну операцію. У людей з діабетом, ваготомією, екзокринною недостатністю підшлункової залози, виразкою дванадцятипалої кишки, синдромом Золлінгера-Еллісона або великим ремонтом верхніх відділів шлунково-кишкового тракту іноді розвивається демпінг-синдром. 5,10,11

Демпінг-синдром зустрічається у двох різних типів, і пацієнти можуть мати 1 або обидва:

Ранні скидання починаються під час їжі або безпосередньо після неї. Пацієнти відзначають нудоту, блювоту, здуття живота, судоми, діарею, запаморочення та втому. Його етіологія полягає в осмотичному русі рідини, що переміщується з крові в просвіт. Ранній демпінг характеризується гемоконцентрацією, яка спричиняє серцево-судинні ефекти. 10,12

Пізній демпінг відбувається через 1-3 години після їжі. У пацієнтів спостерігається гіпоглікемія, слабкість, пітливість та запаморочення. Етіологія пізнього демпінгу - це відновлювана гіпоглікемія після надлишку інсуліну, який надмірно компенсує навантаження глюкози, що надходить у портальну циркуляцію, і рівень глюкози в крові стрімко падає. 10,12

Обидва типи синдрому демпінгу змінюють рівень пептидів та вазоактивних речовин, включаючи нейротензин, вазоактивний кишковий пептид, катехоламіни, серотонін та речовину Р.13 Синдром раннього демпінгу частіше, ніж синдром пізнього демпінгу. 11

Баріатричні хірурги діагностують демпінг-синдром на основі повідомлення пацієнта про симптоми та спостереження за пацієнтом після багатої вуглеводами їжі. Крім того, хірурги реєструють послідовну частоту пульсу після їжі та гематокрит для виявлення серцево-судинних ефектів та проводять тривале тестування глюкози після їжі для підтвердження реактивної гіпоглікемії. Сцинтиграфічні (радіоактивно відстежуючі) тести на спорожнення шлунка також корисні, особливо якщо стан пов'язаний з нехірургічною проблемою (наприклад, цукровий діабет). 10

Пошук допомоги
Клініцисти лікують демпінговий синдром шляхом зміни дієти, заохочуючи пацієнтів зменшити просте споживання вуглеводів. Пацієнти повинні уникати забороненої їжі та змінювати харчову поведінку (пацієнти повинні нарізати їжу на дрібні шматочки, ретельно пережовувати, їсти повільно та чекати 1 годину після їжі перед вживанням напоїв). 7,8

Пацієнти, симптоми яких зберігаються, часто реагують на октреотид від 25 до 100 мкг підшкірно за 30 хвилин до їжі або депо-ін’єкції тривалої дії октреотиду від 10 до 20 мг/місяць. Цей аналог соматостатину уповільнює спорожнення шлунка, затримує транзит тонкої кишки та інгібує вивільнення вазоактивних пептидів. 13,14

При пізньому демпінговому синдромі введення акарбози по 25 мг перед сніданком, обідом та вечерею часто полегшує відновну гіпоглікемію. Акарбоза пригнічує всмоктування вуглеводів у тонкому кишечнику, запобігає постпрандіальній гіперінсулінемії та знижує концентрацію інсуліну. Акарбоза полегшує постпрандіальну гіпотензію та тахікардію, уповільнюючи швидкість спорожнення шлунка, а згодом доставляючи поживні речовини з високою осмоляльністю до дванадцятипалої кишки більш відмірно. 14,15

Розпорядження наркотиками
В даний час існує певна невизначеність щодо впливу баріатричної хірургії на конкретну фармакокінетику лікарських засобів. 16 Малабсорбційна хірургія впливає на поглинання поживних речовин та перорально введені ліки (Інтернет-таблиця 2 17-21). Пероральна біодоступність залежить від поєднання параметрів препарату (наприклад, розчинність, проникність, шлунково-кишковий метаболізм). Застосована хірургічна процедура також впливає на біодоступність, особливо якщо шлунок обходить.

RYGB = шлунковий шунтування Roux-en-Y.
Адаптовано з посилань 17-21.

Кінцева примітка
Пацієнти можуть повідомити, що бачать пероральні препарати в калі. Якщо виникають проблеми з абсорбцією ліків, іноді допомагає перехід на рідку форму. Інтраназальні, трансдермальні, ректальні та підшкірні лікарські форми - інші варіанти. У міру схуднення пацієнтів зміна м’язової маси тіла може спричинити потребу в менших дозах препарату. Після проведення баріатричної хірургії фармацевти повинні ретельно контролювати свою медикаментозну терапію.