Управління ожирінням у вторинній медичній допомозі - особиста практика Архіви захворювань у дитинстві

Корисні підказки та червоні оселедці в діагностиці вторинного ожиріння

Віднесення до категорій для подальшого оцінювання

Ми вважаємо корисним розділити дітей та підлітків, що страждають ожирінням, на п’ять груп для прийняття рішень щодо подальшого розслідування та лікування (див. Таблицю 4). Недавній аналіз даних нашої клініки показав, що приблизно у однієї третини (31%) був синдром інсулінорезистентності (IRS), який визначається двома або більше гіпертонією, дисліпідемією або аномальним гомеостазом глюкози, а також ожирінням. Ми виявили, що ризик виникнення IRS не був пов’язаний із центром ІМТ, статусом пубертату чи етнічною приналежністю, але що синдром не був у дітей до 5 років. 8 Через це наша практика полягає в тому, щоб перевірити будь-яку дитину з ожирінням у віці старше 5 років за IRS. Тести функції печінки слід розглядати у всіх дітей, що страждають ожирінням, оскільки неалкогольна жирова хвороба печінки (НАЖХП) стає все більш визнаною. 9

Класифікація ожиріння та план досліджень

Психологічна та поведінкова оцінка

Мета психологічної оцінки - дослідити розуміння дитиною та сім’єю проблеми надмірної ваги, проклавши шлях до змін у поведінці, а не шукати основні причини. Багато батьків неохоче звертають увагу на зайву вагу дитини у (правильній) вірі, що це підвищить самосвідомість дитини таким чином, що може мати негативні наслідки. Поінформованість батьків про надмірну вагу є фактором ризику низької самооцінки. З іншого боку, недостатня обізнаність батьків може означати, що проблема не вирішується до появи проблем.

Оцінка сім’ї

На додаток до дієти та фізичних вправ, слід вивчити звички їжі в сім'ї, включаючи структуру їжі, хто присутній, конфлікт навколо їжі, приготування їжі тощо. Сімейне ставлення до зайвої ваги повинно включати ширшу родину, таку як бабусі та дідусі, а також визначити допоміжні цифри. Ожиріння батьків або розлади харчової поведінки потрібно запитувати безпосередньо, оскільки вони можуть мати важливе значення при обдумуванні відповідного типу втручання. Виявлення інших труднощів із психічним здоров’ям у сім’ї (наприклад, депресія або зловживання наркотичними речовинами) має важливе значення з точки зору психологічного ризику, який вони покладають на молоду людину, а також може призвести до розгляду можливої зневаги чи жорстокого поводження (див. Нижче). Нарешті, вплив проблеми на сім'ю та рівень підтримки молодої людини з точки зору отримання лікування, а також підтримка сім'ї та відданість змінам способу життя також допоможуть визначити відповідне втручання.

Шкільні стосунки та стосунки з однолітками

Відмова від однолітків, дражниння та знущання є надзвичайно високими факторами ризику для психопатології, і стигматизація ожиріння, на жаль, є правилом, а не винятком. Дієта та фізичні вправи будуть неефективними, якщо ці питання не будуть вирішені. Важливість підтримуючих стосунків з однолітками стає все важливішою з віком, більшість підлітків звертаються за підтримкою до однолітків перед батьками.

Невпорядковане харчування та проблеми з вагою

Харчування може бути порушене як з точки зору поведінки, так і переконань та поглядів. Обмеження у харчуванні зростає із збільшенням ваги і може бути корисним у помірних кількостях. Однак високий рівень обмеженості в харчуванні та емоційне переїдання може становити ризик розвитку розладу харчування, особливо якщо це пов'язано з низькою самооцінкою та високим незадоволенням організму. Ми використовуємо клінічне інтерв’ю для виявлення розладів харчування у дітей, що страждають ожирінням, оскільки анкети для самостійного звітування корисні лише як інструменти скринінгу. Комплексна оцінка розладу харчової поведінки призначається, якщо є сильні підозри батьків, історія швидкого схуднення або набору ваги, "дієта йо-йо", блювота або інші спроби протидіяти ефекту відгодівлі їжі або занепокоєння з високою вагою та невдоволення організму.

Настрій і самооцінка

Лише близько третини пацієнтів із значною надмірною вагою мають низький рівень самооцінки, але там, де він присутній, це часто пов’язано з невдоволенням організму і стурбованістю вагою. У звичайній практиці запитування про вплив проблеми на молоду людину, як правило, виявляють соціальну замкнутість, уникнення, плаксивість та низький настрій, коли вони присутні. У випадках важкої депресії або суїцидальної поведінки слід враховувати можливість жорстокого поводження всіх типів.

Ставлення до допомоги та мотивація до змін

Мотивація та ставлення до допомоги є важливими предикторами залучення до лікування, що, в свою чергу, може передбачити результат. Оцінка повинна включати як очікування молодої людини, так і батьків від лікування, те, що пробували, що спрацювало, що не і чому, а також їх попередній досвід допомоги. На практиці більшість молодих людей мотивовані схуднути, але мотивація здійснити зміни, необхідні для досягнення та підтримання втрати ваги, буде різнитися від моменту до моменту, буде залежати від контекстних факторів, таких як настрій або хто присутній у кімнаті, і може бути специфічні для певної поведінки, наприклад, мотивовані змінити дієту, але не фізичні вправи.

Ми пропонуємо колегам, що слід розглянути звернення до психології чи іншої оцінки психічного здоров’я дитини, якщо є докази емоційного переїдання чи переїдання, депресії або низької самооцінки, патології батьківського харчування та інших проблем, пов’язаних із психічним здоров’ям батьків чи сім’ї або зловживань.

ЛІКУВАННЯ

Оцінка ризику та необхідності лікування

Варіанти лікування, які ми пропонуємо, найкраще керуються оцінкою ризику в медичній та психологічній сферах. Враховуючи бідність ресурсів, ми вважаємо корисним розставити пріоритети для суб’єктів, як показано в таблиці 5. Найвищим пріоритетом для лікування є ті, хто має додаткові компоненти IRS (⩾2 компоненти), та інші медичні проблеми (наприклад, обструктивне апное сну) ), а також тих, у кого є серйозні проблеми із соціальним або психічним здоров’ям.

Оцінка ризику та варіанти лікування

Результатні цілі встановлюються до початку лікування. Досягти значної втрати ваги надзвичайно важко, і встановлення надмірно амбітних цілей може зашкодити мотивації. Нашою основною метою у вирощуванні дітей є підтримка ваги, тим самим спричиняючи втрату зайвої ваги або зменшення ІМТ. 10 Це, очевидно, можна досягти лише до закінчення стрибків статевого пубертату. Вторинні цілі залежать від клінічної ситуації і можуть включати поліпшення психологічного добробуту, функціонування сім'ї та чутливості до інсуліну, функції печінки та ліпідів тощо.

Варіанти лікування

Цілі лікування

Стандартне лікування

Стандартне лікування дитячого ожиріння традиційно було зверненням до дієтолога за порадою щодо здорового харчування. Суб'єктів зазвичай спостерігають щомісяця після оцінки протягом певного періоду для контролю дотримання дієти та контролю ваги. Регулярні контакти з лікарями або дієтологами у спеціальній клініці ожиріння можуть мати корисний, але незначний вплив на вагу; 11 однак такі підходи мають дуже погані довгострокові результати. 12 Ми використовуємо такий підхід лише тоді, коли діти або їх батьки не можуть або не хочуть брати участь у програмі контролю ваги.

Багатопрофільна програма контролю ваги

Дані щодо необхідних компонентів програм лікування дитячого ожиріння обмежені. Більшість спеціалістів виступають за мультидисциплінарний підхід до ожиріння у дітей, який включає в себе заходи, спрямовані на тривалу зміну поведінки. Ефективні поведінкові програми зазвичай включають такі особливості:

Сімейне (безпосередня участь хоча б одного з батьків)

Поради щодо харчування та фізичних вправ

Компоненти поведінки, включаючи самоконтроль, моделювання, постановку цілей, контроль стимулів, підкріплення

Зниження сидячої активності, збільшення активності способу життя

Існує низка специфічних багатокомпонентних підходів до лікування, найкращим з яких є поведінкове лікування на основі сімейства Епштейна (FBBT) 14, також відоме як "світлофорна дієта" через його дитячий підхід до класифікації продуктів на червоний ( зупинка), жовтий (уповільнення) та зелений (рух). Орієнтований на дітей середнього шкільного віку/дітей раннього підліткового віку, ми виявили, що підхід може бути модифікований для населення британської клініки змішаного класу та етнічної приналежності та з різним ступенем надмірної ваги. Ми виявили, що результати програми означають середню втрату ІМТ на 0,2 SD; 15 проте підхід потребує подальшої оцінки для встановлення ефективності. Для старших підлітків доктор Дебора Крісті з підліткового відділення Middlesex адаптувала підхід Braet 16, який аргументує проти встановлених обмежень у харчуванні, а наголошує на розвитку навичок самоефективності, спрямованих на контроль ваги, для розробки програми HELP (здорове харчування та спосіб життя ).

Обидва підходи спрямовані на зміну харчової поведінки та вплив на фактори навколишнього середовища, використовуючи мотиваційні підходи, сприятливі для дітей та підлітків. Молоді люди вибирають власні цілі та винагороди, вчаться справлятися та вирішувати проблеми, а за допомогою самоконтролю вчаться визначати внутрішні та зовнішні фактори, які можуть спричинити рецидив. На додаток до ролі батьків у позитивному підкріпленні (наприклад, за допомогою договірних угод, наклейок на успіх, словесної підтримки та компліментів у сім'ї), модифікація поведінки, яка також включає батьків, поряд із методами зменшення ваги або підтримки, рекомендується в якості ідеального . 17

Медикаментозне лікування

Медикаментозне лікування традиційно не розглядається як варіант дитячого ожиріння; однак відсутність ефективності інших методів лікування спричинила перегляд більш інтенсивних методів лікування, включаючи медикаментозне лікування у пацієнтів зі значною захворюваністю. 18 У Великобританії та США немає лікарських засобів, призначених для лікування ожиріння в дитячому віці. Препарати, які ми виявили корисними для невеликої кількості пацієнтів, включають метформін та орлістат.

Метформін

Метформін підвищує чутливість до інсуліну як на печінці, так і на периферичному рівні, і застосовувався у підлітків із ожирінням з метою заохочення втрати ваги та зменшення прогресування до діабету 2 типу. 19 Випробування показали, що дози до 2 г на добу є безпечними та добре переносяться підлітками, що страждають ожирінням 20, і що можна очікувати невеликих ступенів втрати ваги (до 5%). 19 Ми виявили, що метформін у дозі 500 мг – 1 г двічі на день корисний як друга лінія лікування (після програм контролю ваги) у тих, у кого відзначається гіперінсулінемія.

Орлістат

З тих препаратів, які застосовуються для схуднення у дорослих, єдиним реалістичним на сьогоднішній день варіантом для дітей та підлітків є орлістат (Xenical). Орлістат діє, зменшуючи всмоктування жиру, зв'язуючи ліпазу в просвіті кишечника. Оскільки до третини харчового жиру потім виводиться зі стільцем, пацієнти повинні дотримуватися дієти з дуже низьким вмістом жиру або стикатися з надзвичайно неприємними побічними ефектами з боку шлунково-кишкового тракту. Це призводить до ситуації "зловити 22": щоб переносити орлістат, потрібно дотримуватися дієти з низьким вмістом жиру; однак, якщо можна дотримуватися дієти з низьким вмістом жиру, орлістат не потрібен! Інші потенційні побічні ефекти включають дефіцит жиророзчинних вітамінів; добавки вітамінів A, D, E та K необхідно приймати з орлістатом. 21 Пілотне дослідження показало, що орлістат досить добре переноситься підлітками протягом трьох місяців22, але рандомізовані докази його ефективності у цій віковій групі ще не опубліковані. Ми застосовували орлістат лише у кількох пацієнтів з дуже обмеженим успіхом.

Сибутрамін

Сибутрамін є інгібітором зворотного захоплення норадреналіну та серотоніну, який діє в основному за рахунок придушення апетиту та довів свою високу ефективність при ожирінні у дорослих. Залишаються серйозні занепокоєння щодо його використання у дітей та підлітків, і ми не маємо досвіду з цим у наших пацієнтів.

Слідувати

З акцентом на незначні зміни, які тривають, тенденції до втрати ваги (або збільшення) та наслідки втручання можна побачити лише з часом. Довготривалий успіх можливий за умови підтримки батьків та мотивованої дитини, і необхідність того, щоб сім’я постійно шукала підтримки, повинна підкреслюватися протягом усього часу. Як уже згадувалося, втрата ваги всього на 5–10% призводить до значного поліпшення рівня холестерину, артеріального тиску та глюкози в крові.

Захист дітей та ожиріння

Нещодавно було зроблено багато про можливість бездіяльності батьків щодо ожиріння розглядатись як питання захисту дітей на підставі нехтування чи емоційного насильства. Діти, які знехтували, в дев’ять разів частіше страждають ожирінням, а дорослі, які звертаються за лікуванням ожиріння, у чотири рази частіше зазнавали сексуального насильства та вдвічі частіше - знехтування. Однак з цього не випливає, що ожиріння повинно бути певним видом сімейної дисфункції. Ми вважаємо, що наявність ожиріння саме по собі не є підставою для заходів захисту дітей як такої, а навпаки, ожиріння може бути одним із багатьох ознак зневаги/емоційного насильства. Там, де підозрюються питання захисту дітей, ми очікували б знайти докази в інших аспектах догляду (у випадку зневаги) або в сімейних стосунках та психічному здоров'ї дитини (у разі емоційного, фізичного та сексуального насильства). Важливо також пам’ятати, що ожиріння для професіоналів залишається надзвичайно важким для лікування, таким чином критикуючи батьків за те, що професіонали часто не в змозі зробити присмаки лицемірства. Як і у випадку з будь-якою іншою хронічною хворобою, проблеми захисту дитини можуть виникнути, коли батьки або активно припиняють лікування, або не розуміють ризиків нелікування.

РЕСУРСИ

Gibson P, Edmunds L, Haslam DW та ін. Підхід до управління вагою у дітей та підлітків (2–18 років) у первинній медичній допомозі. Лондон: Королівський коледж педіатрії, 2002. Доступний від Королівського коледжу педіатрії та охорони здоров’я дітей (www.rcpch.ac.uk).

Мережа шотландських міжвузівських настанов (SIGN). Лікування ожиріння у дітей та молоді: національне клінічне керівництво. Единбург: SIGN, Королівський коледж лікарів, 2003 (www.sign.ac.uk).

Діаграми ІМТ, засновані на Великобританії, 1990 р. Та Сенс-талії талії доступні у Фонді дитячого росту, 2 Мейфілд-авеню, Лондон W4 1PW, або в Harlow Printing, Maxwell St, South Shields, NE33 4PU, Великобританія (www.harlowprinting.co .uk).

Подяки

Ми хотіли б подякувати Деборі Крісті, Пітеру Хіндмаршу, Джейн Уордл та Керолін Едвардс.