Управління ковтанням людей з трахеостомією

У пацієнтів з трахеостомією та механічною вентиляцією повітря високий ризик ускладнень ковтання (дисфагія) та аспірації (Smith et al., 1999, DeVita, 1990, Elpern, 1994, Tolep, 1996). Серед тих, хто робить аспірацію, велика частка тих, хто мовчки аспірує, - це коли клінічні ознаки (тобто кашель/задуха) відсутні під час прийому всередину. В одному великому дослідженні серед пацієнтів, які аспірували, 82% мали тиху аспірацію (Leder, 2002).

Дисфагія може бути частково зумовлена гостротою медичного характеру, але тим не менш, правильна оцінка та ведення цих осіб є важливими для запобігання ускладненням дисфагії, включаючи недоїдання, зневоднення, порушення електролітного балансу та аспіраційну пневмонію. Звичайно, не кожна людина з трахеостомією матиме проблеми з ковтанням.

Оцінка ковтання належним чином підготовленим клініцистом, як правило, мовно-патологоанатомами, може зменшити затримки початку прийому всередину та зменшити ускладнення від невідповідного перорального годування. ЛЛП є важливими членами групи з питань трахеостомії, тісно співпрацюючи з іншими членами команди, щоб забезпечити адекватне харчування та зволоження, спілкування та кінцеву мету деканалізації (якщо це можливо для пацієнта).

У розділі «Ускладнення трахеостомії» був короткий огляд того, як трахеостомія може призвести до утруднення ковтання. У цьому розділі наводиться поглиблений огляд літератури, що стосується трахеостомії та того, як це може вплинути на ковтання. Буде обговорено клінічну приліжкову ластівку, модифікований блакитний барвник Евана, мовні клапани, конкретну інформацію щодо механічної вентиляції легенів, інструментальну оцінку та лікування.

Вплив трахеостомії на ковтання

Наявність трахеостомічної трубки може само по собі призвести до дисфагії через манжетовану трахеостомічну трубку та зміни потоку повітря. Це буде детально обговорено нижче. Історія хвороби людини також є важливим фактором, що викликає дисфагію. Показання до трахеостомії різні. Його часто проводять особам з нервово-м’язовими захворюваннями, такими як інсульт, БАС, Гіліан Барре, МС, хвороба Паркінсона та м’язова дистрофія. Обструктивна хвороба дихальних шляхів, рак голови та шиї/хірургічне втручання та респіраторний дистрес-синдром у дорослих також можуть призвести до трахеостомії. Дисфагія може бути наслідком наслідків цих основних захворювань.

Іншим фактором є те, що більшість людей з трахеостомічною трубкою спочатку інтубували. Дослідження ковтання протягом 24 годин після екстубації показали високі показники частоти аспірації, а серед них високу частку тихої аспірації. Ендотрахеальна трубка проходить через голосові складки, що може пошкодити складки, особливо під час інтубації, що виникає, або багаторазової інтубації та екстубації. Пошкодження голосових складок ставить людину на більш високий ризик аспірації, оскільки голосові складки значною мірою відповідають за захист дихальних шляхів. Пацієнти з тривалою інтубацією, можливо, тривалий час перебували в стадії седації, що може погіршити функцію глотки, захист дихальних шляхів та координацію дихання та ковтання (Hardemark Cedbard, A, 2015). Седація також спричиняє подовження строку ініціювання ковтального рефлексу та зменшення кількості викликаних ластівок (Nishino et al., 1987). Атрофія м’язів може виникнути внаслідок обмеженого використання м’язів для ковтання.

Нарешті, є повідомлення про деякі специфічні наслідки наявності трахеостоми на ковтанні, особливо коли манжета надута.

Ці ефекти включають:

Видалення трахеостомічної трубки не показало відновлення функції гортані або ковтання, ймовірно, через вищезазначені фактори, які могли спричинити труднощі при ковтанні, крім самої трахеостомічної трубки.

Рівень аспірації для осіб з трахеостомією

Особи з трахеостомією з механічною вентиляцією легенів або без неї мають високий рівень аспірації із повідомленнями до 87% (Elpern et al, 1994), і більшість аспірацій мовчать. В одному великому дослідженні серед пацієнтів, які аспірували, 82% мали мовчазну аспірацію (Leder, 2001). Це стосується розвитку аспіраційної пневмонії у популяції пацієнтів, які, як правило, важко або хронічно хворі і, отже, мають вищий потенціал для розвитку пневмонії.

Манжета і прагнення

Існує поширена помилкова думка, що манжета трахеостомічної трубки запобігає аспірації. Однак визначення аспірації полягає в тому, коли матеріал (секрети, їжа, рідина, рефлюкс) проходить нижче рівня голосових складок, які є останньою лінією захисту при захисті дихальних шляхів.

Підвищення гортані

Під'язикова кістка і підйом гортані важливі для захисту дихальних шляхів і запобігання аспірації. Елперн та співавт. Порівнювали людей із трахеостомією та аспірацією з тими, хто не аспірував, і повідомили, що аспірація частіше виникає при порушенні рівня гортані.

Висота гортані, порівнюючи манжету завищену та спущену:

Було проведено кілька досліджень, які оцінювали підвищення рівня гортані у осіб з трахеостомією. Дослідження суперечливе, що гортань пригнічується наявністю трахеостомічної трубки або надутої манжети. Деякі дослідження продемонстрували зменшення висоти гортані в манжеті, надутої в порівнянні зі спущеною (Ding & Logeman, 2005; Amathieu et al, 2012), тоді як інші дослідження не показали статистичної значущості (Terk et al, 2007). Інші дослідження порівнювали підвищення рівня гортані у осіб з трахеостомічною трубкою та тієї ж особи після видалення трахеостоми.

Дослідження Терка вимірювало максимальне зміщення під'язикової кістки та наближення гортані до під'язикової кістки за трьох рандомізованих умов: трахеотомічна трубка в і відкрита за допомогою манжети, надутої повітрям на 5 куб. См; трахеотомічна трубка і закрита спущеною манжетою; і трахеотомічну трубку назовні (знежирену). Істотних змін у під’язиковій кістці та русі гортані не спостерігалося. Однак об'єм вибірки був невеликим - 7 осіб, і серед усіх вибраних учасників було нормальне ковтання. Це може бути невеликий розмір зразка або те, що трахеостомічна трубка може вплинути на тяжкість підйому гортані у тих осіб, які мають порушення ковтання. Також 5 куб.см повітря може повністю не заповнити манжету трахеостомічної трубки, залишаючи місце для повітряного потоку навколо манжети. Кількість повітря для належного заповнення манжети під час накачування манжети залежить від індивідуума та розміру трахеостомічної трубки. Менша трахеостомічна трубка може вимагати більшої кількості повітря, щоб запобігти витоку. Найкращою практикою є вимірювання тиску в манжеті. Тиск в манжеті в ідеалі повинен підтримуватися в межах 15-25 см H2O (10-18 мм рт. Ст.) З мінімальним тиском, що використовується для запобігання витоку, але не вище 30 см H2O. Дослідження Terk не вимірювало тиск в манжеті, і 5 куб.см повітря не могли запобігти витоку.

У дослідженні Amathieu вимірювали тиск в манжеті та порівнювали манжету, дефлированную, з манжетою, надутою повітрям, з різним тиском: 5, 10, 15, 20, 25, 30, 40, 50 та 60 см H2O, довільно призначені. Ефективність субментальних м’язів пригнічувалась при вищому тиску на манжету. Амплітуда гортанних прискорень ластівкового рефлексу суттєво погіршилася при тиску в манжеті 25 і 30 см H 2 O. Дослідження Дінга та Логемана ретроспективно порівнювали осіб з манжетою, надутою до тих, у кого манжета спущена, і виявило, що частота зниження рівня гортані була значно вищою у манжеті завищеною порівняно із спущеною. У дослідженні був великий обсяг вибірки 623 особини, хоча воно не порівнювало одних і тих самих осіб як в надутих, так і в спущених манжетах умовах, а також не вимірювало тиск в манжеті.

Підвищення гортані, порівнюючи манжети/дефляти, дефліровані, без умов трахеї

Порівнюючи осіб з безтрубними трахеостомічними трубками та з такою ж особою, що не має кількостей, повідомлення несумісні. Деякі вказують на відсутність статистично значущої різниці у підвищенні гортані між цими станами (Kang, JY et al, 2012; Terk, et al, 2012; Kim, Y et al, 2015). Інші дослідження показали, що максимальний рух під’язикової оболонки та максимальна промінація гортані покращилися відразу після декануляції (Jung, S. et al, 2012).

Висота гортані, порівнюючи манжету, спущену до оциклової оклюзії:

В одному дослідженні порівнювали ефекти підняття гортані на здуту манжету та тих самих осіб з цифровою оклюзією (Logemann et al, 1998). Обсяг вибірки був невеликим, складався лише з 8 осіб з трахеостомією. Результати показали, що максимальне піднесення гортані збільшилось, а піднесення гортані та під’язикової оболонки під час початкового розкриття криофарингею зросло.

Здається, завищена манжета є фактором, що зменшує піднесення гортані. Зменшене підняття гортані може особливо траплятися у осіб із завищеною манжетою та при механічній вентиляції через вагу трубки вентилятора. В даний час немає досліджень, що порівнювали б висоту з трубкою вентилятора та вимкнену механічну вентиляцію.

Коли для підтримання вентиляції з позитивним тиском потрібно надування манжети, рекомендується підтримувати тиск в манжеті не тільки для зменшення ризику травмування трахеї, але й для запобігання ускладнення ковтання.