Переломи дистального відділу променевої кістки: огляд, діагностика, лікування та відновлення

Рухайся краще. Живи краще.

Радіус - це більша з двох кісток передпліччя, які зв’язують руку з ліктєм. Він унікально розроблений, щоб забезпечити рух зап'ястя та обертання передпліччя. Кінець, найближчий до кисті (дистальний радіус), особливо схильний до руйнування, оскільки складає приблизно 80% поверхні зап'ястя і несе майже повне вагове навантаження, коли людина простягає руку, щоб запобігти травмі під час падіння.

Що таке перелом дистального відділу променевої кістки?

Перелом дистального відділу променевої кістки є одним із найпоширеніших видів пошкоджень кісткової системи і лікується за допомогою різних методів - від відливання до притискання до відкритої операції пластинами та гвинтами.

Існує найрізноманітніша картина переломів, і жодна форма лікування не застосовується до всіх цих переломів. Характер та локалізація цього перелому, що ускладнюється різноспрямованими силами, які ми діємо на цей суглоб у нашому повсякденному житті, часто вимагає хірургічного втручання для досягнення належного загоєння та відновлення анатомічного вирівнювання цієї важливої кістки.

Є два загальні варіанти переломів дистального відділу променевої кістки, які характеризуються напрямком зусиль, прикладених до зап’ястя під час падіння:

Коллеса переломи, найпоширеніший тип переломів дистального відділу променевої кістки, що виникають при падінні на витягнуту руку, де рука витягнута назад на зап’ясті, і
Сміт переломи, які викликані протилежним механізмом, тобто коли рука зігнута вперед під зап’ястям.

На додаток до цих двох найпоширеніших типів існує багато інших типів переломів. Наявні варіанти лікування залежать від типу та тяжкості перелому, а також потреб та стану здоров'я постраждалого пацієнта, і лікуючий лікар повинен ретельно індивідуалізувати ці варіанти для досягнення задовільного функціонального результату.

"Загалом, менш інвазивне лікування - за умови досягнення нами цілей задовільного вирівнювання та стабільного зменшення переломів кісткових уламків - призводить до кращого функціонального результату та задоволення пацієнта", - говорить д-р Вулф, головний заслужений лікар кистей та верхньої кінцівки Служба в HSS.

Переміщення пацієнта за певним планом лікування є складним завданням і вимагає врахування багатьох факторів та пильної уваги на етапі загоєння.

Діагностика переломів дистального відділу променевої кістки: Правильна візуалізація та класифікація Фернандеса

Правильний діагноз починається з правильної візуалізації, включаючи первинне та подальше рентгенівське випромінювання та можливі розширені 3D-зображення. Комп’ютерна томографія (КТ) може застосовуватися зрідка для оцінки вирівнювання або фрагментації суглобової поверхні, і рідше може знадобитися магнітно-резонансна томографія (МРТ) для виключення одночасних травм зв’язок або інших кісток зап’ястя, такі як скафоїд.

Зараз наша практика рекомендує всім жінкам старше п'ятдесяти років із переломом дистального відділу променевої кістки розглянути можливість вимірювання денситометрії кісток (DEXA) для оцінки наявності остеопорозу.

Зміщений перелом, тобто фрагменти перелому виходять за межі нормального вирівнювання, вимагатиме "зменшення", що стосується спроби маніпулювати уламками переломів назад у вирівнювання. Якщо зменшення вважатиметься прийнятним, будуть проводитися періодичні знімки, щоб переконатись, що положення або вирівнювання уламків перелому не змінюється протягом ранньої фази загоєння.

Переломи, які вважаються нестабільними - через остеопоротичну кістку або велику фрагментацію - можуть бути вразливими до "осідання" або втрати скорочення, і подальше візуалізація може знадобитися так часто, як щотижня. Більш стабільні переломи можуть вимагати менш частого подальшого рентгенографування протягом шести-восьми тижнів, необхідних для загоєння.

Якщо перелом не вдається зменшити в межах прийнятного ступеня вирівнювання, або він вважається вкрай нестабільним і, ймовірно, змінить при гіпсовій іммобілізації, лікар може рекомендувати операцію з метою зменшення та стабілізації переломів під наркозом.

Класифікація Фернандеса

Переломи дистального відділу променевої кістки, спочатку класифіковані з використанням однієї з кількох анатомічних схем класифікації, що описували кількість фрагментів переломів або порушених суглобових поверхонь, все частіше класифікуються фахівцями відповідно до механізму пошкодження, що спричинило розрив.

П'ять різних моделей переломів були описані Д.Л. Фернандес, доктор медичних наук, виходячи з напрямку та ступеня сили, прикладеної до радіуса восени:

Зсув: Це стосується дії кістки та її руху в результаті перелому. Коли відбувається перелом, кісткові ножиці - один кінець кістки рухається в одному напрямку, а інший рухається в протилежному напрямку, подібно до шосе, яке зрушив землетрус.

При цьому так званому "остеохондральному" переломі (див. Рисунок 3) весь суглобовий хрящ зрізаний від кінця променевої кістки з його опорною кісткою, залишаючи стовбур кістки цілим. Це дуже нестабільний перелом, і лікування важко через малий розмір уламків перелому та прикріпленого суглобового хряща.

Малюнок 3. Зсув дистального відділу променевої кістки, відомий як остеохондральний перелом
Стиснення: При падінні з висоти або інших високоенергетичних травмах кістки кисті і зап’ястя можуть стискатися об рівну поверхню дистального радіуса, що поступається під величезним прикладеним навантаженням.

Ця компресійна травма впливає на менші зап'ясткові (зап'ясткові) кістки в суглобову поверхню променевої кістки, змінюючи каркас решітки всередині кістки і розбиваючи фрагменти суглобової поверхні в саму радіус.

Рисунок 4. Компресійний перелом дистального радіуса
Перелом-вивих: При цій високоенергетичній травмі зап’ясткові кістки вивихаються з кінця променевої кістки. Поряд з травмою опорних зв’язок зап’ястя це може призвести до фрагментації частини або всієї суглобової поверхні.

Результат цих травм залежить не тільки від відновлення цілісності суглобової поверхні, але і від відновлення та реконструкції пошкоджених зв'язок зап'ястя.

Рисунок 5. Перелом-вивих дистального радіуса
Комплекс: Це катастрофічна травма з великими пошкодженнями суглобової поверхні, фрагментацією розширеного факелу (метафіза) дистального відділу променевої кістки та пошкодженням ствола променевої кістки та/або сусідньої ліктьової кістки.

Часто ці комбіновані травми вимагають поєднання процедур для успішної реконструкції пошкоджених елементів.

Рисунок 6. Складний перелом дистального відділу променевої кістки

Лікування переломів дистального відділу променевої кістки: закрита редукція, кастинг, хірургічне втручання, фіксація та біопрепарати

За останні роки обсяг лікування переломів дистального відділу променевої кістки значно змінився. Методи лікування включають кастинг, а також черезшкірну або відкриту хірургію, а за останнє десятиліття розробили нові захоплюючі хірургічні варіанти.

Лікування завжди починається із закритого зменшення зміщеного перелому, як правило, під місцевою анестезією та легким заспокійливим засобом у відділенні невідкладної допомоги лікарні.

Закрите зменшення

Використовуючи різні форми анестезії, щоб мінімізувати дискомфорт, лікар маніпулює фрагментами переломів, щоб правильно їх вирівняти (зменшує перелом), не роблячи розрізу або безпосередньо оголюючи перелом.

Гіпсову шину або гіпс накладають і формують на передпліччя та кисть пацієнта. Часто гіпс може виходити вище ліктя, щоб допомогти забезпечити додаткову стійкість і нейтралізувати великі сили, які можуть створюватися природними рухами руки та передпліччя.

Після закритого зниження буде рекомендовано подальше лікування на основі ряду факторів, пов’язаних з пацієнтом, та рентгенологічних знімків. Стан та потреби пацієнта мають першочергове значення при розгляді варіантів лікування і включають загальний медичний статус пацієнта, рівень активності, вік та якість кісток.?

Якщо дозволяє стан здоров'я пацієнта, цілі лікування відносно однозначні: відновлення вирівнювання кісткової тканини, досягнення гладкої суглобової поверхні та забезпечення стабільності до загоєння.

Після визначення механізму та типу перелому дистального відділу променевої кістки можна прогнозувати його стабільність певною мірою на основі п’яти важливих факторів:

Ступінь фрагментації кістки
Обсяг переміщення, який стався на момент отримання травми
Цілісність трьох колон зап'ястя, включаючи ліктьову кістку
Вік пацієнта (відносний барометр для остеопорозу) та
Цілісність суглобової поверхні.

Розглянувши ці фактори, а також загальний стан здоров’я та потреби пацієнта, хірург вирішить, чи може перелом бути стабільним чи нестабільним після зменшення, і порекомендує один або кілька з наступних варіантів лікування:

Кастинг

Кастинг забезпечує зовнішню стійкість передпліччя та кисті шляхом м’якого натискання на шкіру та підкладкові м’які тканини. Це забезпечує жорстку форму і містить зменшення належного вирівнювання протягом періоду загоєння. Якщо перелом стабільний і був успішно вирівняний за рахунок зменшення, лиття може бути єдиним необхідним способом лікування.

Зліпки потрібно буде видаляти та замінювати кілька разів протягом періоду загоєння, щоб забезпечити щільну та надійну підтримку перелому. Гіпси можуть застосовуватися або «вище ліктя», або «нижче ліктя», і можуть включати великий палець чи ні, залежно від конкретного виду травми та уподобань лікаря.

Зазвичай відливки виготовляють із штукатурки на початку лікування, що дозволяє набувати певний ступінь набрякання, а також більш жорсткий і легкий склопластиковий матеріал на пізніх стадіях загоєння.

Рисунок 7. Відливання для стабільного перелому дистального радіуса

Хірургія

Коли необхідне хірургічне втручання, зазвичай існує два тижні можливостей перед початком раннього загоєння кісток. У цей період пацієнти можуть звернутися до другої думки, щоб вивчити свої можливості, і доктор Вулф вважає, що додатковий час до операції не впливає на кінцевий результат:

"Коли враховується тяжкість травми, її безпосередній та потенційний довгостроковий вплив на діяльність та засоби до існування, обсяг постійних досліджень та кількість останніх змін у лікуванні цих травм, важливо, щоб пацієнт мав глибоке розуміння варіантів лікування, очікуваних результатів та потенційних ускладнень лікування ".

Внутрішня фіксація (пластини, гвинти, шпильки)

Поширена форма внутрішньої фіксації включає відкриту хірургічну техніку, при якій над переломом робиться розріз, а пластина з нержавіючої сталі з гвинтами розміщується для вирівнювання кісткових кінців та запобігання зміщенню або втраті скорочення.

Рисунок 8. Внутрішня фіксація перелому дистального відділу променевої кістки

До переваг внутрішньої фіксації належать:

підвищена стійкість
стратегічне розміщення імплантатів
відсутність потреби у зовнішньому пристрої
менш нав'язливий кастинг і можливе використання руки раніше

Це може підходити не для всіх переломів - можливі ускладнення цієї методики включають:

втрата фіксації
неправильне розташування пластини або гвинтів
інфекція
необхідність видалення апаратного забезпечення
травма нерва
травма або розрив сухожилля
скутість

Черезшкірна фіксація шпильками та відливання

Деякі типи переломів, хоча вони нестабільні лише в гіпсі, вимагають лише додавання одного або декількох штифтів, щоб створити стабільну ситуацію та забезпечити можливість лікування гіпсом. Шпильки можна розміщувати без необхідності надрізу і робити це в операційній під регіональним наркозом. Потім зап’ястя поміщають у гіпс до загоєння, після чого шпильки видаляють і починають терапію.

До переваг черезшкірної фіксації штифтів належать:

адекватна стабільність при закритому лікуванні
немає необхідності в постійній імплантації апаратного забезпечення
мінімальні ускладнення м’яких тканин або кісткових тканин
менш болюча процедура
мінімальне утворення рубців і відсутність хірургічного розрізу

Це може підходити не для всіх переломів - можливі ускладнення цієї методики включають:

втрата фіксації
осідання/втрата скорочення
шпилькова інфекція
повторна операція
травма нерва
травма сухожилля
скутість

Зовнішня фіксація

Зовнішня фіксація - це визнана часом техніка, яка передбачає використання зовнішньої рами, що тримає шпильки, розміщені в кістці через невеликі розрізи по обидва боки перелому.

«Хоча це пов’язано з високим рівнем ускладнень під час широкого застосування тридцять років тому, - зазначає д-р Вулф, - клінічні та фундаментальні дослідження дали новіші методики та пристрої, що значно зменшило ускладнення та покращило клінічні результати за допомогою цієї методики.

Насправді, останні масштабні рандомізовані клінічні дослідження свідчать про покращення функціональних та клінічних результатів для окремих переломів у порівнянні з більш інвазивними хірургічними методами ".

Використовуючи техніку посиленої зовнішньої фіксації, фіксатор (див. Малюнки 9 і 10), як правило, застосовують разом із черезшкірними штифтами та кістковим трансплантатом для безпосередньої підтримки зламаних уламків перелому та зменшення потреби в тязі, що застосовується фіксатором. Це дозволяє розмістити зап'ястя в зручному положенні, а пальці використовувати для відновлення легких щоденних справ майже відразу після операції.

Коли рани заживають за 10-12 днів, пацієнтам дозволяється приймати душ і змочувати рани, за умови регулярного регулярного прибирання місць штифтів.

До переваг зовнішньої фіксації належать:

перевірена, перевірена часом техніка
мінімальне порушення м’яких тканин/малоінвазивне
все апаратне забезпечення вилучене (жодних проблем щодо безпеки аеропорту чи реакції тканин)
розрізи шкіри призводять до мінімальних рубців
кістковий трансплантат може бути використаний для підтримки суглобової поверхні
еквівалентні або покращені клінічні, рентгенологічні та функціональні результати при окремих переломах

До недоліків зовнішньої фіксації належать:

наявність громіздкого металевого або пластикового каркаса біля зап’ястя
випинання шпильок з поверхні шкіри та необхідність догляду за штифтами
неможливість розпочати рухову терапію лучезапястного суглоба протягом декількох тижнів після операції

Можливі ускладнення включають:

скутість зап'ястя і кисті
інфекція штифтового тракту
травма нерва
осідання/втрата скорочення
повторна операція

Біопрепарати

Нові біологічні засоби, що підсилюють загоєння кісток, є багатообіцяючими при лікуванні переломів, коли вони використовуються разом із одним із вищезазначених методів лікування.

Близько до горизонту дослідники, вчені та клініцисти очікують, що біологічні агенти посилять процес загоєння кісток до такої міри, що при переломах дистального відділу променевої кістки може бути реалізований чотиритижневий період відновлення, що істотно скорочує сучасний прогноз на 6-8 тижнів. Це може посилити придатність деяких методів черезшкірного лікування переломів у майбутньому.

Періодично клінічні випробування нових засобів перевіряються доктором Вулфом та його колегами в лікарні для спеціальної хірургії та в інших регіонах країни.

Післяопераційне відновлення

Кастинг

Правилом загоєння кісток загалом є очікування шеститижневого періоду для забезпечення належної міцності кісток. Після цього, як правило, рекомендується включити додатковий тиждень-два опори у пластикову шину для видалення. Протягом цього періоду загоєння стійкий перелом можна лікувати комбінацією відливання та шинування.

Внутрішня фіксація

У більшості випадків пацієнт, який переніс операцію внутрішньої фіксації при переломі дистального відділу променевої кістки, може розпочати м’який об’єм рухів зап’ястя протягом 1–2 тижнів після операції, після чого для підтримки кисті використовується знімна шина.

Пластинку, яку хірургічно помістили всередину руки/зап'ястя під час операції, можна залишити на місці або видалити пізніше.

Зовнішня фіксація

Зовнішню раму та шпильки зазвичай видаляють послідовно, починаючи через 3-6 тижнів після операції, а потім кілька наступних тижнів знімного шинного зносу.

Індивідуальний план лікування переломів дистального відділу променевої кістки

Переломи дистального відділу променевої кістки дуже поширені, і їх лікують за допомогою відливання або хірургічних методів, таких як внутрішня та зовнішня фіксація. Існує майже стільки способів лікування перелому дистального відділу променевої кістки, скільки переломів дистального відділу променевої кістки.

Іншими словами, не існує жодного способу лікування, ефективного при всіх типах переломів. Кожен перелом вимагає індивідуального лікування з урахуванням конкретних характеристик перелому.

"Важливою міркуванням при лікуванні перелому дистального відділу променевої кістки, - підкреслює доктор Вулф, - є оцінка його" особистості "та адаптація лікування відповідно до його особистості".