Типове лікування гострого мієлоїдного лейкозу (крім АПЛ)

Лікування більшості пацієнтів з гострим мієлоїдним лейкозом (ОМЛ) зазвичай поділяється на 2 фази хіміотерапії (хіміотерапії):

Індукція ремісії (часто просто називається індукцією)
Консолідація (післяремісійна терапія)

Гострий промієлоцитарний лейкоз (АПЛ) підтип АМЛ лікується по-різному.

Лікування ГМЛ зазвичай потрібно починати якомога швидше після діагностики, оскільки воно може прогресувати дуже швидко. Іноді потрібно розпочати інший вид лікування ще до того, як хіміотерапія мала можливість працювати.

Лікування лейкостазу

Деякі люди з АМЛ мають дуже велику кількість лейкозних клітин у крові під час першого діагностування, що може спричинити проблеми з нормальним кровообігом. Це називається лейкостазом. Хімічна терапія може зайняти кілька днів, щоб знизити кількість лейкозних клітин у крові. Тим часом, лейкаферез (іноді просто телефонують ферез) може використовуватися перед хіміотерапією.

При лейкаферезі кров пацієнта пропускається через спеціальний апарат, який видаляє лейкоцити (включаючи лейкозні клітини) і повертає решту крові пацієнту. Потрібні дві внутрішньовенні (IV) лінії - кров видаляється через одну IV, проходить через апарат, а потім повертається до пацієнта через іншу IV. Іноді один великий катетер поміщають у вену на шиї або під ключицею для проведення ферезу, замість того, щоб використовувати IV лінії на обох руках. Цей тип катетерів називають центральним венозним катетером (CVC) або центральна лінія і має вбудовані обидва IV.

Це лікування негайно знижує показники крові. Ефект лише на короткий час, але може допомогти, поки хіміотерапія не зможе спрацювати.

Індукція

Цей перший етап лікування спрямований на швидке позбавлення від якомога більшої кількості лейкозних клітин. Наскільки інтенсивне лікування може залежати від віку та стану здоров’я людини. Лікарі часто проводять найінтенсивніші хіміотерапії людям у віці до 60 років, але деякі пацієнти старшого віку з хорошим здоров’ям можуть отримати користь від подібного або дещо менш інтенсивного лікування.

Люди, які набагато старші або мають слабкий стан здоров'я, можуть погано справлятися з інтенсивними хіміотерапіями. Лікування цих пацієнтів обговорюється нижче.

Очевидно, при розгляді варіантів лікування необхідно враховувати вік, стан здоров’я та інші фактори. Наприклад, люди, у яких клітини лейкозу мають певні зміни генів або хромосом, частіше отримують користь від певних видів лікування.

У пацієнтів молодшого віку, таких як особи віком до 60 років, індукція часто передбачає лікування двома хіміопрепаратами:

Цитарабін (ара-С)
Антрацикліновий препарат, такий як даунорубіцин (дауноміцин) або ідарубіцин

Це іноді називають a Режим 7 + 3, тому що він полягає у постійному прийомі цитарабіну протягом 7 днів разом з короткими інфузіями антрацикліну кожні перші 3 дні.

У деяких ситуаціях може бути доданий і третій препарат, щоб спробувати поліпшити шанси ремісії:

Для пацієнтів, у яких клітини лейкозу мають мутацію гена FLT3, препарат цільової терапії мідостаурин(Rydapt) може даватися разом із хіміотерапією. Цей препарат приймають двічі на день у вигляді таблеток.
Для пацієнтів, у яких клітини лейкозу мають білок CD33, цільовий препарат гемтузумаб озогаміцин (Mylotarg) може бути доданий до хіміотерапії.
Додавання хіміопрепарату кладрибін може бути іншим варіантом для деяких людей.

Пацієнти з поганою роботою серця можуть бути не в змозі лікуватися антрациклінами, тому їх можна лікувати іншими хіміопрепаратами, такими як флударабін (Fludara) або етопозид.

У рідкісних випадках, коли лейкоз поширився на головний або спинний мозок, хіміотерапія також може вводитися в спинномозкову рідину. Також може застосовуватися променева терапія.

Пацієнтам, як правило, потрібно залишатися в лікарні під час введення (і, можливо, деякий час після цього). Індукція руйнує більшість нормальних клітин кісткового мозку, а також клітини лейкемії, тому у більшості пацієнтів розвивається небезпечно низький рівень крові і може бути дуже хворим. Більшості пацієнтів потрібні антибіотики та гемотрансфузії. Також можуть застосовуватися препарати для підвищення рівня лейкоцитів (так звані фактори росту). Кількість крові, як правило, залишається низькою протягом декількох тижнів.

Приблизно через тиждень після хіміотерапії лікар проведе біопсію кісткового мозку. Він повинен містити мало клітин кісткового мозку (гіпоклітинна кістковий мозок) і лише невелика частина бластів (що складає не більше 5% кісткового мозку) для того, щоб лейкемія враховувалася в стадії ремісії. Більшість хворих на лейкемію стають ремісіями після першого раунду хіміотерапії. Але якщо біопсія покаже, що в кістковому мозку все ще є клітини лейкемії, може бути проведений інший раунд хіміотерапії або з тими ж препаратами, або з іншим режимом. Іноді в цей момент рекомендується пересадка стовбурових клітин. Якщо з біопсії кісткового мозку не ясно, чи лейкемія все ще є, інша біопсія кісткового мозку може бути повторена приблизно через тиждень.

Протягом наступних кількох тижнів нормальні клітини кісткового мозку повернуться і почнуть виробляти нові клітини крові. Протягом цього часу лікар може робити інші біопсії кісткового мозку. Коли кількість клітин крові відновиться, лікар знову перевірить клітини у зразку кісткового мозку на предмет ремісії лейкемії.

Індукція ремісії зазвичай не знищує всіх клітин лейкемії, і невелика кількість часто залишається. Без постремісійної терапії (консолідації) лейкемія, швидше за все, повернеться протягом декількох місяців.

Консолідація (терапія після ремісії)

Індукція вважається успішною, якщо досягнута ремісія. Потім надається подальше лікування (яке називається консолідацією), щоб спробувати знищити будь-які залишилися клітини лейкемії та допомогти запобігти рецидиву.

Консолідація для пацієнтів молодшого віку

Для пацієнтів молодшого віку (як правило, у віці до 60 років) основними варіантами консолідаційної терапії є:

Кілька циклів хіміотерапії з високими дозами цитарабіну (ара-С) (іноді відомий як HiDAC)
Алогенна (донорська) трансплантація стовбурових клітин
Аутологічна трансплантація стовбурових клітин

Найкращий варіант для кожної людини залежить від ризику лейкемії повернутися після лікування, а також від інших факторів.

Для HiDAC цитарабін призначають у дуже високих дозах, як правило, протягом 5 днів. Це повторюється приблизно кожні 4 тижні, як правило, протягом 3 або 4 циклів. Для людей, які отримували цільовий препарат мідостаурин (Rydapt) під час індукції, це, як правило, продовжується під час консолідації. Знову ж таки, кожен раунд лікування зазвичай проводиться в лікарні через ризик серйозних побічних ефектів.

Для пацієнтів, які отримували хіміотерапію та цільовий препарат гемтузумаб озогаміцин (Mylotarg) для їх індукційної терапії, для консолідації можна використовувати подібний режим.

Інший підхід після індукційної терапії полягає у введенні дуже високих доз хіміотерапії з подальшим або алогенним (від донора), або аутологічним (власним пацієнтом) трансплантацією стовбурових клітин. Встановлено, що трансплантація стовбурових клітин зменшує ризик повернення лейкемії більше, ніж стандартна хіміотерапія, але вони також частіше мають серйозні ускладнення, включаючи підвищений ризик смерті від лікування.

Консолідація для пацієнтів старшого віку або інших проблем зі здоров’ям

Пацієнти літнього віку або ті, хто погано здоров’я, можуть не переносити інтенсивного консолідаційного лікування. Часто надання їм більш інтенсивної терапії підвищує ризик серйозних побічних ефектів (включаючи смерть, пов’язану з лікуванням), не надаючи набагато більшої користі. Цих пацієнтів можна лікувати за допомогою:

Вищі дози цитарабіну (зазвичай не настільки високі, як у молодих пацієнтів)
Стандартні дози цитарабіну, можливо, разом з ідарубіцином, даунорубіцином або мітоксантроном (для людей, які отримували цільовий препарат мідостаурин (Rydapt) під час індукції, це, як правило, продовжується і під час консолідації).
Немієлоаблативна трансплантація стовбурових клітин (міні-трансплантація)

Іншим варіантом для деяких людей, у яких АМЛ переходить у стадію ремісії після індукції (або навіть після консолідації), може бути лікування пероральним азацитидином (Онурег).

Фактори, що впливають на вибір консолідаційного лікування

Не завжди ясно, який варіант лікування найкращий для консолідації. У кожного є плюси і мінуси. Лікарі враховують кілька факторів, рекомендуючи, який вид терапії повинен отримати пацієнт. До них належать:

Трансплантація стовбурових клітин - це інтенсивне лікування з реальним ризиком серйозних ускладнень, включаючи смерть, і їх точна роль у лікуванні ОМЛ не завжди чітка. Деякі лікарі вважають, що якщо пацієнт достатньо здоровий, щоб витримати алогенну трансплантацію та є сумісний донор, цей варіант пропонує найкращі шанси на довготривале виживання. Інші вважають, що дослідження ще не показали цього остаточно, і що в деяких випадках слід зарезервувати трансплантацію, якщо лейкемія повернеться після стандартного лікування. Треті вважають, що слід проводити трансплантацію стовбурових клітин, якщо лейкемія, швидше за все, повернеться на основі певних змін генів або хромосом. Дослідження в цій галузі продовжують вивчати, які пацієнти з ОМЛ отримують найбільшу користь від трансплантації стовбурових клітин і який тип трансплантації є найкращим у кожній ситуації.

Лікування немічних або літніх людей

Лікування ОМЛ у людей до 60 років є досить стандартним. Він включає цикли інтенсивного хіміотерапії, іноді разом із трансплантацією стовбурових клітин (як обговорювалося вище). Багато пацієнтів старше 60 років досить здорові, щоб їх лікували однаково, хоча іноді хіміотерапія може бути менш інтенсивною.

Люди, які набагато старші або мають поганий стан здоров'я, можуть не переносити цього інтенсивного лікування. Насправді, інтенсивне хіміотерапія могло насправді скоротити їхнє життя. Лікування цих пацієнтів часто не поділяється на фази індукції та консолідації, але його можна проводити так часто, поки це здається корисним.

Варіанти для людей старшого віку або зі слабким здоров’ям можуть включати:

Низькоінтенсивна хіміотерапія з таким препаратом, як низькі дози цитарабіну (LDAC), азацитидин (Vidaza) або децитабін (Dacogen)

Хіміотерапія низької інтенсивності плюс цільовий препарат такі як венетоклакс (Venclexta) або гласдегіб (Daurismo)

Одним цільовим препаратом, як от:

Гемтузумаб озогаміцин (Mylotarg), якщо клітини AML мають білок CD33
Івосиденіб (Тібсово), якщо клітини AML мають мутацію гена IDH1
Enasidenib (Idhifa), якщо клітини AML мають мутацію гена IDH2

Деякі люди можуть відмовитись від хіміо- та інших наркотиків і замість цього вибрати допоміжну допомогу. Основна увага приділяється лікуванню будь-яких симптомів або ускладнень, що виникають, та підтримці людини якнайкраще.