Спонтанна регресія справжньої кісти селезінки: випадок та огляд літератури

Христос Н Стоїдіс

1-е 3-е відділення хірургії Афінського медичного факультету Університетської лікарні Аттікон, вулиця Ріміні, 1, Чайдарі, 12462, Греція

Basileios G Spyropoulos

Евангелос П Місіакос

Христос К Фаунцілас

2 відділення внутрішньої медицини, лікарня ВМС Афін, 70 Deinokratous Street, Афіни, 11521, Греція

Панорея П Параскева

3 2-е відділення пропедевтичної хірургії Афінського медичного факультету Університету Лайкон, загальна лікарня, 17 Agiou Thoma Street, Афіни, 11527, Греція

Костянтин I Фотіадіс

Анотація

Кісти селезінки - рідкісні клінічні дані, виявлені внаслідок похідних симптомів або випадкового виявлення при візуалізації черевної порожнини. Хоча досі залишаються суперечки щодо їх оптимального лікування, більші вторинні кісти слід лікувати хірургічним шляхом. Однак спонтанний регрес може спостерігатися у кіст діаметром менше 4 см. У цих випадках переважне лікування, що очікується. У цьому документі ми повідомляємо про один випадок кісти селезінки у дорослої жінки, яка повідомила про незначні симптоми, незважаючи на розмір ураження, і яка продемонструвала можливу майже повну регресію кісти протягом десяти років, супроводжуючи огляд найновіша література.

Вступ

Кістозні ураження селезінки все частіше розпізнаються з моменту появи КТ та УЗД [1]. Кісти селезінки класифікуються як справжні або помилкові кісти, і вони можуть бути або непаразитарними, або паразитарними, і псевдокістами. Пухлини селезінки, що з’являються при кісті, включають кістозні лімфангіоми та кавернозні гемангіоми. Первинні справжні кісти селезінки становлять близько 10% усіх непаразитарних кіст селезінки [2]. З іншого боку, більшість непаразитарних кіст є псевдокістами і є вторинними щодо травми. Діагноз справжньої кісти селезінки зазвичай ставлять у 2-му та 3-му десятиліттях життя [3]. Справжні кісти характеризуються плоскою епітеліальною оболонкою, і багато з них вважаються вродженими. Ці епітеліальні клітини часто мають позитивний вміст на CA 19-9 та CEA за допомогою імунохімії, а пацієнти з епідермоїдними кістами селезінки можуть мати підвищений рівень в сироватці одного або обох цих асоційованих з пухлиною антигенів [4]. Незважаючи на наявність цих пухлинних маркерів, ці кісти є доброякісними і, мабуть, не мають злоякісного потенціалу більше, ніж будь-яка інша нативна тканина.

Презентація справи

У лютому 1997 року 42-річна жінка із зайвою вагою із сільської Греції відвідала місцевого лікаря, повідомивши про кілька епізодів легкого болю у верхній частині живота протягом попередніх трьох років, не пов'язаних із споживанням їжі. Біль не спостерігався в інших місцях тіла, а також не корелював з іншими симптомами, такими як лихоманка, нудота або блювота. Крім того, біль не впливав на прийом їжі та щоденні фізичні навантаження. До медичної консультації не застосовували систематичного лікування болю, який купірувався через кілька хвилин, а через кілька днів рецидив.

В анамнезі виявлено епізод повідомленої стенокардії за 4 місяці до консультації з неспецифічними порушеннями ST/T в ЕКГ. Фізичне обстеження не виявило важливих висновків. Аналізи крові не виявили жодної очевидної патології з нормальними показниками гематокриту та згортання крові. Біохімічне тестування на печінку та нирки також було в межах норми. Візуалізація включала рентгенографію грудної клітки, яка не виявила відхилень, та КТ черевної порожнини з пероральним прийомом гастрографіну, який виявив кістозне утворення розміром 3 × 6 см, розташоване в нижньому полюсі селезінки (рисунок (рис. 1). 1). Через відсутність інфекційного (відсутність сумісних клінічних ознак, відсутність підвищення рівня СРБ або лейкоцитів, негативний серологічний тест на ехінокок) або травматичного фону та відсутності доказів на користь кістозного новоутворення (гомологічний вміст, нормальний периметр, відсутність збільшення асоційовані з раком біохімічні маркери, такі як Ca 19-9 та CEA), приховану вроджену епітеліальну кісту вважали найбільш вірогідною. Через чотири дні дослідження МРТ підтвердило попередній результат. Симптоми точно не були пов'язані з кістою, і лікар пов'язав їх із підвищеним стресом пацієнта, припускаючи, що у неї синдром подразненого кишечника.

КТ (1997): На нижньому полюсі селезінки видно 6 см кісти селезінки.

КТ (2005): Видно кісту селезінки розміром 3 × 5 см, розташовану в нижньому полюсі селезінки.

МРТ (2006): A 1.Кістичне ураження розміром 8 × 1,4 см залишилось із знаком низького рівня Т2 у периферійній межі.

Дивно, але в нашому випадку, як повідомляється, кіста, хоча і особливо велика, викликає лише помірні симптоми, хоча точно не пов’язані з самою знахідкою, що може означати, що колишні правила емпіричного лікування можуть бути застосовні не до всіх таких випадків.

Обговорення

Кісти селезінки, як правило, рідкісні клінічні дані. Вони класифікуються класифіковано як первинні та вторинні. Первинні (справжні) кісти мають повну епітеліальну стінку, що може бути пов’язано з інфекціями (переважно паразитами), новоутвореннями або вродженими аномаліями. З іншого боку, вторинні кісти (псевдокісти) є переважно посттравматичними знахідками, але особливі інфекції та пошкодження також є ймовірними причинами. Хоча до цього часу немає повного реєстру випадків, описаних досі, за підрахунками близько 800 випадків були діагностовані на міжнародному рівні. З них переважна більшість стосується паразитарних кіст, хоча вони рідко зустрічаються в розвинених країнах. Решта випадків непаразитарних кіст - близько 300, описані численними відділами у невеликій кількості [5]. Етіологію кісти селезінки визначити не завжди легко. Загальна тенденція полягає в тому, щоб виключити звичайні та простіші діагнози, тобто інфекційні та травматичні ураження, перед вивченням більш рідкісних можливостей, таких як кістозні новоутворення.

Часто справжні кісти селезінки протікають безсимптомно і виявляються випадково. При симптоматиці пацієнти можуть скаржитися на неясну повноту та дискомфорт у верхній частині живота, ранню ситість, плевритичний біль у грудях, задишку, біль у лівій спині чи плечі або сечовиділення через стискання лівої нирки. Може бути присутнім відчутна маса живота. Наявність клінічного прояву пов’язана з положенням, типом та розміром кісти. Що стосується останнього критерію, то наукова думка різниться, але ураження довжиною 4 см або більше практично одностайно розглядаються як потенційно симптоматичні [6]. Рідко ці кісти можуть мати гострі симптоми, пов’язані із захопленням, крововиливом або інфекцією. Діагноз кісти селезінки найкраще встановити за допомогою КТ.

Симптоматичні кісти селезінки розглядалися як ураження високого ризику для майбутнього автоматичного розриву, що пояснює, чому більшість авторів включають їх до показань до хірургічного лікування (або спленектомія, або більш консервативні операції) [7] - [9]. Лікування кісти селезінки досі залишається дискусійним питанням у відповідній літературі, посилаючись на два незалежні питання:

i) Які кісти слід оперувати, а які лікувати консервативно?

ii) Чи є відкритим або лапароскопічним підходом до вибору лікування?

Надані досі відповіді ґрунтувались на недавньому клінічному досвіді та дійшли висновку, що розрив вірогідніший при ураженнях діаметром понад 4-5 см, таким чином встановлюючи цей розмір як мінімальний показник для безсимптомного оперативного лікування кісти [10]. Що стосується підходу, то він базується в першу чергу на досвіді центру та наявних засобів, але загалом лапароскопія, де вона доступна та застосовується у звичайному режимі, дає порівнянні результати, обмежуючи час хірургічного втручання, ускладнення та післяопераційну госпіталізацію пацієнта [11,12].

Оперативне втручання показано при симптоматичних кістах та при великих кістах. Повна або часткова спленектомія може забезпечити успішне лікування. Якщо кіста дуже велика і майже повністю покрита паренхімою селезінки, або якщо вона розташована в хілумі селезінки, рекомендується повна спленектомія, оскільки існує ризик нерозв’язних кровотеч із селезінки.

Явною перевагою часткової спленектомії є збереження функції селезінки [13]. Зберігання щонайменше 25% селезінки здається достатнім для захисту від пневмококової пневмонії. Останні звіти описують успішний досвід часткової спленектомії, резекції стінки кісти або часткової декапсуляції, що може бути здійснено як відкритим, так і лапароскопічним підходом [14]. Часткова спленектомія рекомендується, якщо кіста розташована на полюсах селезінки або якщо порожнина кісти глибока, через більший ризик рецидиву [15]. Розрізання селезінкової капсули та гемостаз проводять за допомогою ультразвукових або монополярних ножиць. Більш консервативним варіантом може бути часткова цистектомія (зняття даху) кісти. Однак ще не визначено, яку частину стінки кісти слід резекувати, і чи має бути покриття частковим чи радикальним. Підтримується необхідність резекції якомога більшої частини стінки кісти, щоб запобігти повторному закріпленню кісти [16].

У нашому випадку ні анамнезу пацієнта, ні всім подальшим дослідженням, тобто клінічним, лабораторним та візуалізаційним, не вдалося віднести кісту до будь-якої з найбільш можливих причин. Таким чином, точна етіологія залишається невизначеною, і ідея вродженого ураження, що залишається непоміченою протягом 5 десятиліть, видається дуже можливою.

Фізична історія кісти селезінки може включати всі можливі сценарії, тобто стабільність, ріст, розрив або інволюцію. Останнє було у нашого пацієнта. Однак відповідний досвід свідчить, що такий результат є більш вірогідним для вроджених кіст протягом внутрішньоутробного та внутрішньоутробного життя або у дорослих з непаразитарними кістами (особливо псевдокістами) менше 5 см і протягом періоду спостереження до 36 місяців [17] - [19]. Однак наш сучасний звіт про випадки вказує, що це клінічне правило не завжди є точним у прогнозуванні клінічного результату, оскільки десятирічне спостереження не показало ознак розриву, незважаючи на початковий розмір ураження.

Отже, наша знахідка є унікальною, оскільки вона стосується можливо прихованої вродженої епітеліальної кісти відносно великих початкових розмірів, яка все ще досягла майже повної регресії протягом 10-річного періоду. Це спостереження може призвести до висновку, що досвід роботи з кістами селезінки все ще обмежений, і, отже, наявні в даний час настанови та алгоритми лікування можуть бути оновлені та реформовані, оскільки новітні висновки, включаючи наші власні, можуть поступово кинути виклик клінічним концепціям, що застосовувались до цього часу, припускаючи, що основними критеріями для хірургічного лікування справжньої кісти селезінки повинні бути симптоматика пацієнта та місце розташування кісти, а не розмір, оскільки очевидно, що збільшена кіста спричиняє подібні симптоми. Клінічний результат кісти, який не залежить від розміру, що спричиняє помірні симптоми, непросто передбачити, і спостереження може стати золотим стандартом.

Згода

Письмова інформована згода була отримана від пацієнта на публікацію цього звіту про захворювання та супровідні зображення. Копія письмової згоди доступна для ознайомлення головним редактором цього журналу.

Конкуруючі інтереси

Автори заявляють, що у них немає конкуруючих інтересів.

Внески авторів

CIF був хірургом пацієнта і брав участь у розробці рукопису та критичному перегляді його для важливого інтелектуального змісту. PPP, CKF, CNS, BGS та EPM внесли свій внесок у розробку та розробку проектів. ЦНС сприяла аналізу та інтерпретації даних. Усі автори прочитали та схвалили остаточний рукопис. Усі автори однаково внесли свій внесок у остаточний проект рукопису. CIF остаточно затвердив версію, яка має бути опублікована.

Подяка

Автори заявляють, що позаінституційного фінансування не було. Ніколаос Економопулос та Ніколаос Каламакіс зробили великий внесок у написання рукопису.