Смертельний випадок надвисокого ожиріння (ІМТ> 80) у пацієнта з некротичною інфекцією м’яких тканин

Тошіхіко Йошидзава

1 відділення медицини гострої критичної допомоги, лікарня Сідзуока, університет Джунтендо, Японія

Коухей Ісікава

1 відділення медицини гострої критичної допомоги, лікарня Сідзуока, університет Джунтендо, Японія

Хірокі Нагасава

1 відділення медицини гострої критичної допомоги, лікарня Сідзуока, університет Джунтендо, Японія

Ікуто Такеучі

1 відділення медицини гострої критичної допомоги, лікарня Сідзуока, університет Джунтендо, Японія

Кей Джитсуїкі

1 відділення медицини гострої критичної допомоги, лікарня Сідзуока, університет Джунтендо, Японія

Казухіко Оморі

1 відділення медицини гострої критичної допомоги, лікарня Сідзуока, університет Джунтендо, Японія

Хіромічі Осака

1 відділення медицини гострої критичної допомоги, лікарня Сідзуока, університет Джунтендо, Японія

Юїчі Янагава

1 відділення медицини гострої критичної допомоги, лікарня Сідзуока, Університет Джунтендо, Японія

Анотація

35-річний чоловік (зріст 169 см; вага тіла 240 кг; ІМТ 84) відвідав дерматологічне відділення через біль та набряк лівої ноги. Цілеспрямована посилена комп’ютерна томографія (КТ) лівої ноги виключила ускладнення тромбозу глибоких вен. Хірургічне дослідження лівої ноги призвело до діагнозу некротичної інфекції м’яких тканин, але ампутація була виключена через його вагу. Зрештою пацієнт помер від поліорганної недостатності на четвертий день госпіталізації. Культура хірургічного матеріалу виявила Streptococcus dysgalactiae. Цей випадок передбачає, що пацієнти з надмірною ожирінням повинні піддаватися агресивному лікуванню до виникнення летальних ускладнень.

Вступ

Консультація Всесвітньої організації охорони здоров’я щодо ожиріння визначає такі категорії індексу маси тіла (ІМТ): недостатня вага (ІМТ 80), ускладнений некротичною інфекцією м’яких тканин.

Звіт про справу

35-річний чоловік (зріст 169 см; вага 240 кг; ІМТ 84) відвідав дерматологічне відділення через біль, почервоніння та набряклість лівої ноги. Цілеспрямована посилена комп’ютерна томографія (КТ) лівої ноги виключила ускладнення тромбозу глибоких вен. Йому поставили діагноз целюліт і його відправили додому з рецептом на цефдинір. Наступного дня симптоми лівої ноги погіршились, і він знову відвідав дерматологічне відділення. Біохімічний аналіз його крові виявив множинну дисфункцію органів, тому проконсультували наш відділ. У пацієнта в анамнезі був повторний целюліт, і він страждав ожирінням з дитинства. Він був працевлаштований на знесення будинків. На фізичному огляді він не міг стояти сам через біль. Оскільки носилки не могли вмістити його, з палати дістали ліжко; дев'ять людей підняли його на ліжко. Для розміщення пацієнта потрібно було зняти бічні решітки на ліжку.

При надходженні шкала шкали коми Глазго пацієнта становила 15. Фізичний огляд виявив наступне: артеріальний тиск, 174/65 мм рт.ст .; частота серцевих скорочень, 108 ударів в хвилину; частота дихання, 30 вдихів в хвилину; SpO2, 98% (при 3 л/хв кисню за допомогою носової канюлі); і температура тіла, 36,7 ℃. У його лівої ноги спостерігалося почервоніння, набряк і болючість (рисунок). Аналіз венозних газів виявив наступне: рН, 7,352; PCO2, 28,8 мм рт.ст .; PO2, 61,7 мм рт.ст .; HCO3 -, 15,5 ммоль/л; і лактату, 6,2 ммоль/л. На електрокардіограмі була виявлена синусова тахікардія. Рентгенограма грудної клітки виявила збільшення серця. КТ неможливо провести для виявлення вогнища сепсису, оскільки обладнання КТ не може вмістити пацієнта.

Ліва нога пацієнта після прибуття. У його лівої ноги спостерігалося почервоніння, набряк і болючість.

Біохімічний аналіз крові виявив наступне: кількість лейкоцитів, 6800/мкл (нейтрофіл 96%, лімфоцити 2%, моноцити 2%); гемоглобін, 14,0 г/дл; кількість тромбоцитів, 9,0 × 10 4/мкл; С-реактивний білок, 12,8 мг/дл; аспартатамінотрансфераза, 315 МО/л; аланінамінотрансфераза, 93 ОД/л; глюкоза, 78 мг/дл; азот сечовини в крові, 26,0 мг/дл; рівень креатиніну, 1,34 мг/дл; креатинінфосфокіназа, 9670 МО/л; активований частковий час тромбопластину, 38,7 (27,5) с; міжнародне нормоване співвідношення протромбінового часу, 1,83; фібриноген, 261 мг/дл; і продукт розпаду фібриногену, 21,4 мг/дл. Він отримав попередній діагноз сепсис з поліорганною недостатністю через інфекцію лівої ноги.

Після інтубації трахеї його лікували масивною інфузією лактату Рінгера, лінезоліду та меропенему. Хірургічне дослідження лівої ноги проводилось на ліжку, оскільки операційний стіл не міг витримати ваги пацієнта. Був поставлений діагноз некротичної інфекції м’яких тканин. Ампутація лівої ноги не проводилася через вагу пацієнта. Медсестри не змогли змінити положення пацієнта. Його лабораторні висновки тимчасово покращились на другий день лікарні, але олігоурія тривала і після прийому. Неможливо було забезпечити канюлю для замісної ниркової терапії через ожиріння пацієнта. Зрештою пацієнт помер від поліорганної недостатності на четвертий лікарняний день. Культура хірургічного матеріалу виявила Streptococcus dysgalactiae. Посів крові не проводився через надмірне ожиріння пацієнта.

Обговорення

Існує багато проблем, пов’язаних з веденням пацієнтів з ІМТ> 80. Кілька людей не могли легко пересунути нинішнього пацієнта, і зміна його положення була дуже складною, тому навіть для найпростіших маневрів була потрібна спеціальна підйомна машина. Крім того, КТ неможливо було виконати, оскільки портал не міг прийняти такого великого пацієнта. Забезпечити венозний шлях було дуже важко, і деякі матеріали не доходили до судинного русла через товщину підшкірного жиру пацієнта. Відповідний обсяг інфузій та дозування ліків також було важко визначити. Введення 30 мл/кг кристалоїду для гіпотонії або лактату ≥4 ммоль/л рекомендується пацієнтам із сепсисом, виходячи з Керівних принципів 2016 року (6) (30 мл/кг × 240 кг = 7200 мл). Однак введення> 5 л рідини хворим на сепсис протягом першого дня відділення інтенсивної терапії (ВІТ) асоціюється із суттєво підвищеним ризиком смерті та помітно збільшеними лікарняними витратами (7). Доза препарату, визначена на кілограм, легко перевищує максимальну дозу, покриту медичною страховкою. Відповідно, загальним лікарням дуже важко лікувати пацієнтів з ІМТ> 80.

Надмірне ожиріння часто супроводжується дисфункцією мультисистемних органів, станом, пов’язаним із високим рівнем захворюваності та смертності та обмеженими можливостями лікування. Окрім того, стандартні методи та методи візуалізації важко або неможливо застосувати, і часто вимагають втручання експерта, подібно до цього випадку. Хірургічні варіанти використовувались для лікування надмірної ожиріння. Це призводить до швидкої втрати ваги, поліпшення дихальної функції, поліпшення обміну речовин та зменшення запалення (15). Відповідно, агресивне лікування, включаючи раннє хірургічне втручання для пацієнтів із надмірною ожирінням, слід рекомендувати до виникнення летальних ускладнень.

Автори заявляють, що у них немає конфлікту інтересів (ІП).

Фінансова підтримка

Цей рукопис отримав фінансову підтримку з боку Міністерства освіти, культури, спорту, науки і технологій (MEXT), що підтримується Програмою Фонду стратегічних досліджень у приватних університетах, 2015-2019 рр. Стосовно [Конституції загальної системи досліджень для всебічної катастрофи та медичне управління, що відповідає масштабній катастрофі].