Синдром Кронкайта - Канада: стійке клінічне реагування за допомогою терапії анти-ФНО

1 Відділ гастроентерології, Університет Торонто, Торонто, Онтаріо, Канада

2 Кафедра патології Університету Британської Колумбії, Вікторія, Британська Колумбія, Канада

3 Відділ гастроентерології, Університет Британської Колумбії, Ванкувер, Британська Колумбія, Канада

Анотація

Синдром Кронкайта-Канади (CCS) - рідкісний, несімейний синдром, який виникає на шостому-сьомому десятиліттях життя. Характеризується набутим шлунково-кишковим поліпозом із пов’язаною з ним ектодермальною тріадою, включаючи алопецію, онходистрофію та гіперпігментацію. CCS є характерно прогресуючою хворобою, з високим рівнем смертності, незважаючи на медичні втручання. Ускладнення захворювання, як правило, є вторинними після важкого недоїдання, злоякісної пухлини, шлунково-кишкової кровотечі та інфекції. Вважається, що CCS є вторинним фактором порушення імунної дисрегуляції; однак основну етіологію ще слід визначити. Лікування CCS є в основному анекдотичним, і рандомізовані контрольовані терапевтичні випробування відсутні через рідкість захворювання. Агресивна харчова підтримка у поєднанні з імунодепресією раніше використовувалась із суперечливими результатами. У цьому звіті ми описуємо презентацію та діагностику випадку CCS та повідомляємо про заохочення реакції на лікування за допомогою терапії анти-TNF.

1. Вступ

Синдром Кронкайта-Канади (CCS) - це рідкісний, несімейний синдром гамартоматозного поліпозу, який характеризується поліпами, розподіленими по шлунку та товстій кишці (90%), тонкої кишки (80%) та прямої кишки (67%) з характерною щадністю стравоходу [1, 2]. Вперше цей стан був описаний Кронхайтом та Канадою в 1955 році, і зараз оцінюється захворюваність на одного на мільйон осіб на рік [3]. Це хвороба середнього віку із середнім віком діагностики на початку 60-х років, і вона частіше зустрічається у чоловіків (3: 2) [4]. Цікаво, що більшість випадків у літературі зареєстровано в Японії.

Типова клінічна картина різноманітна, проілюстровано Гото в епідеміологічному ретроспективному дослідженні 110 випадків CCS, про які повідомляється в Японії [3]. Найбільш поширені симптоми, що проявляються, включають гіпогевзію (40,9%), діарею (35,4%), дискомфорт у животі (9,1%), алопецію (8,2%) та ксеростомію (6,4%) [3, 5]. Кишкові кровотечі та інвагінація є рідкісними, але потенційно летальними ускладненнями CCS [6]. Класична дерматологічна тріада CCS включає облисіння, гіперпігментацію шкіри та оніходістрофію.

Диференціальний діагноз CCS включає ряд інших синдромів поліпозу, включаючи хворобу Коудена, синдром Peutz-Jeghers, синдром Turcot та синдром юнацького поліпозу; однак, у порівнянні з синдромом ювенільного поліпозу, поліпи CCS менш пекульовані і демонструють запальну інфільтрацію клітин у власній пластинці з асоційованими набряками [7]. Про звичайні аденоматозні поліпи також повідомляється в CCS. Незважаючи на високі випадки випадків шлунково-кишкової та колоректальної карциноми, залишається незрозумілим, чи є CCS передозлоякісним станом або це пов'язано із звичайним прогресуванням послідовності аденома-карцинома.

Діагностика CCS є клінічною, базується на клінічній картині, ендоскопічних висновках та гістопатології. Не існує єдиної думки щодо основної етіології патогенезу; однак імунна дисрегуляція була задіяна, оскільки цей стан зазвичай ідентифікується у хворих на вовчак, гіпотиреоз та ревматоїдний артрит [2, 8, 9]. Крім того, серологія зазвичай показує позитивність до антинуклеарних антитіл [10]. Зовсім недавно було показано, що поліпи CCS шлунка та товстої кишки мають імунозабарвлений IgG4, підвищуючи ймовірність того, що IgG4 може брати участь у патогенезі CCS [11].

Медикаментозне лікування CCS не базується на надійній науці, оскільки контрольовані рандомізовані терапевтичні дослідження неможливі через рідкість захворювання. Однією з найважливіших опор лікування є агресивна дієтична підтримка з високобілковою дієтою, гіпераліментацією та заміною рідини та електролітів [12]. Застосовували антиацидні заходи, включаючи антагоністи гістамінових рецепторів, інгібітори протонної помпи та кромолін, особливо у пацієнтів з біопсіями, що демонструють еозинофілію [13].

Системна імуносупресія є найпоширенішим методом лікування, що дає анекдотичні та суперечливі результати [14]. У ряді досліджень повідомляється, що своєчасна терапія кортикостероїдами може сприяти ендоскопічній регресії синдрому поліпозу, що призводить до вузликової слизової з бруківкою, але незрозуміло, чи означає це зміну природної історії захворювання. Не існує єдиної думки щодо відповідної дози та тривалості терапії глюкокортикоїдами [4, 14, 15]. Імуномодулятори, включаючи азатіоприн, інгібітори кальциневрину та циклоспорин, були випробувані зі змішаним успіхом [8, 16, 17].

Нещодавно Ватанабе та ін. описали пацієнта з резистентною до стероїдів CCS, що демонструє значне клінічне та ендоскопічне поліпшення за допомогою терапії інфліксимабом (Remicade) [6]. Тут ми повідомляємо про четвертий випадок з англійської літератури, що описує прототиповий випадок CCS, який успішно пройшов лікування анти-ФНО.

2. Звіт про справу

2.1. Клінічна презентація

У травні 2016 року 76-річного чоловіка було направлено до відділення невідкладної допомоги через значну ненавмисну втрату ваги приблизно на 57 кг та пов’язану з цим хронічну некровову водянисту діарейну хворобу за попередні 18 місяців. Історія хвороби відзначалася лікуванням раку передміхурової залози, лікувально лікуваним у 2012 році, подагрою, віддаленою транзиторною ішемічною атакою, артрозом та двосторонньою катарактою. За кілька місяців до презентації в гастроентерології велика медична допомога, проведена амбулаторно, була негативною щодо рецидивів раку передміхурової залози, нових злоякісних новоутворень, аутоімунітету або синдрому мальабсорбції, що виявляється, включаючи целіакію та недостатність підшлункової залози.

Пацієнт також помітив оніхоліз як на руках, так і на ногах (рисунок 1), а потім гіперпігментацію рук (малюнок 2), підошвах ніг і ніг та животі. На додаток до некровової діареї, пацієнт повідомляв про сильну зміну смаку, раннє насичення, хронічну печію та неспецифічні болі в животі. Він заперечував лихоманку, кашель, нічну пітливість або біль у животі в анамнезі. Не було жодної сімейної історії злоякісної пухлини ШКТ або подібного розладу.