Книжкова полиця

Книжкова полиця NCBI. Служба Національної медичної бібліотеки, Національних інститутів охорони здоров’я.

StatPearls [Інтернет]. Острів скарбів (Флорида): видавництво StatPearls; Січень 2020 р-.

StatPearls [Інтернет].

Манджарі Регмі; Аніс Реман .

Автори

Приналежності

Останнє оновлення: 2 липня 2020 р .

Вступ

Сімейна гіперліпідемія типу 1, широко відома як сімейний синдром гіперхіломікронемії (FCS), є рідкісним аутосомно-рецесивним метаболічним розладом, спричиненим мутаціями ліпопротеїнової ліпази. Він представлений як підвищений вміст тригліцеридів та хіломікронів у плазмі, що може спричинити безліч симптомів. [1]

Етіологія

Близько 80% сімейної гіперліпідемії 1 типу є наслідком спадкових дефектів обох алелів гена ліпопротеїнової ліпази. Решта 20% є результатом мутації інших генів, пов'язаних з функцією ліпопротеїн-ліпази, таких як аполіпопротеїн C-II (APOC2), аполіпопротеїн AV (APOA5), білок 1, що зв'язує ліпопротеїни високої щільності (GP1HBP1), і ліпаза коефіцієнт дозрівання 1 (LMF1). Також існують інші неідентифіковані мутації. [1] Всі ці мутації призводять до порушення функціонування ферменту ліпопротеїн-ліпази.

Епідеміологія

Сімейна гіперліпідемія типу 1 є рідкісним захворюванням, про яке не повідомляється, через його неясні симптоми. Отже, можна лише оцінити і не можна з високою впевненістю констатувати його справжню поширеність. За оцінками, у всьому світі це вражає від 3000 до 5000 пацієнтів і присутній у 1–10 осіб на кожен мільйон населення. [2] Кореляції щодо статі чи раси не спостерігається. Однак у деяких географічних районах, таких як Квебек (Канада), серед французьких канадців, а також у Південно-Африканській Республіці спостерігається більший рівень захворюваності [1] [3] [4].

Патофізіологія

Патофізіологія сімейної гіперліпідемії типу -1 - це мутація ферменту ліпопротеїн-ліпази. Ліпопротеїн-ліпаза - це фермент, який присутній в ендотеліальній поверхні судин. Він погіршує циркулюючі тригліцериди, що містяться в хіломікронах та інших багатих тригліцеридами ліпопротеїнах (TGRL) у крові. Як правило, хіломікрони розкладаються ліпопротеїновою ліпазою протягом 3-4 годин після прийому їжі. Однак мутація ліпопротеїнової ліпази призводить до нефункціонального ферменту, який не в змозі здійснити ліполіз. Ця мутація призводить до важкої тригліцеридемії, оскільки хіломікрони зберігаються в циркуляції. Тяжкість тригліцеридемії спричинює тригліцериди в десять разів вище норми, навіть під час голодування. Збільшення накопичення тригліцеридів у крові може спричинити порушення припливу крові до таких органів, як підшлункова залоза, що призводить до симптомів панкреатиту. Крім того, ці багаті на тригліцериди хіломікрони також осідають у шкірі, викликаючи еруптивні ксантоми, і їх також можна побачити в сітківці ока, яка називається lipemia retinalis. Гепатоспленомегалія також присутня, коли макрофаги в печінці та селезінці поглинають надлишок хіломікронів, викликаючи наповнені жиром клітини, що викликають збільшення печінки та селезінки. [1] [3] [5] [6] [7]

Історія та фізика

Детальний анамнез, включаючи сімейний анамнез та фізичний огляд, є дуже важливим для встановлення діагнозу сімейної гіперхіломікронемії. Більшість симптомів пов’язані з підвищеним рівнем хіломікронів і можуть варіювати від неясного дискомфорту в животі до поліорганної недостатності через гострий панкреатит. Більшість пацієнтів можуть спостерігатись у ранньому дитинстві чи підлітковому віці, але вони можуть з’являтися і на пізніх стадіях життя. Повторювані періодичні болі в животі, не пов’язані з панкреатитом, і втома є найбільш відомими симптомами. Мало інших повідомлених симптомів - здуття живота, астенія, порушення травлення та болі в суглобах. Гострий панкреатит є одним із важких проявів, про які повідомляється. У пацієнтів також можуть спостерігатися симптоми забудькуватості та утруднення концентрації уваги.

При фізичному огляді на шкірі присутні висипання підвищеного червоного кольору, які називаються еруптивними ксантомами. Lipemia retinalis, яка має молочно забарвлені кровоносні судини через збільшення кількості хіломікронів, спостерігається на сітківці під час підготовки до офісної офтальмоскопії. У деяких пацієнтів також може спостерігатися гепатоспленомегалія. Однак також можливо, що сімейна гіперхіломікронемія може бути присутньою за відсутності всіх цих клінічних ознак, про які йшлося вище.

Фізичний огляд, пов’язаний з іншими станами гіпертригліцеридемії, такими як ожиріння, акантоз нігрікан, кушингоїдні особливості (горб буйволів, фіолетові смужки, місячна фація), також може дати підказку для діагностики сімейної гіперхіломікронемії. 7]

Оцінка

Оцінка наявності сімейної хіломікронемії необхідна, якщо будь-який пацієнт має ознаки та симптоми, згадані вище. Повний профіль ліпідів натще має важливе значення. Для діагностики рівень тригліцеридів у крові повинен бути вище 880 мг/дл протягом трьох послідовних заборів крові. Хоча інші стани, ніж FCS, можуть спричинити підвищений рівень тригліцеридів, гіпертригліцеридемія, рефрактерна до терапії, що знижує тригліцериди, повинна викликати підозру щодо сімейного синдрому хіломікронемії. Одним із швидких способів оцінки є пошук молочного вигляду та ліпемічного відділення при охолодженні зразків крові.

Крім того, необхідні також ті, хто страждає на рецидивуючий панкреатит, ретельне минуле медичне та сімейне анамнезу (як вже згадувалося вище в анамнезі та фізичному захворюванні), анамнез ліків та історія вживання алкоголю. Ліпазу в сироватці крові слід перевіряти на предмет амілази, оскільки амілаза може впливати на підвищений вміст хіломікронів. Комп’ютерну томографію слід отримувати для пацієнтів з періодичними болями в животі для пошуку панкреатиту та його ускладнень. Слід також зробити УЗД правого верхнього квадранта, щоб виявити жовчнокам’яну хворобу як можливу причину панкреатиту. Далі, повний аналіз крові, основна метаболічна панель з ферментами печінки та клініцист повинні перевірити гемоглобін А1c для оцінки метаболічного синдрому, алкогольної та неалкогольної жирової хвороби печінки. Інші ендокринні стани, такі як гіпотиреоз та синдром Кушинга, також слід виключити, перевіряючи тиреотропні гормони, вільний тироксин (вільний Т4) та цілодобовий кортизол без сечі. Крім того, рівень циркулюючого аполіпопротеїну-В II можна перевірити на відміну від інших гіпертригліцеридемій, таких як полігенна гіперхіломікронемія та комбінована гіперліпідемія (pCH). У пацієнтів з pCH рівень аполіпопротеїну B II перевищує 120 мг/дл, тоді як у пацієнтів із ФКС буде менше 100 мг/дл.

Нарешті, аналіз активності ліпопротеїнової ліпази після гепарину та аналіз генетичних мутацій є діагностичними тестами, але доступні лише у спеціалізованих лабораторіях. При аналізі LPL після гепарину ін’єкція внутрішньовенного гепарину не дає або неадекватно вивільняє ліпопротеїнову ліпазу з ендотеліальних капілярів. Генетичні тести дорогі, і деякі мутації можна не помітити, оскільки не всі генетичні мутації виявлені. [1] [7] [8] [9]

Лікування/Менеджмент

Управління ФКС здійснюється, як правило, за допомогою багатопрофільної групи, включаючи ендокринолога або ліпідолога, дієтолога, групу підтримки пацієнта та первинну медичну допомогу. Модифікація дієти є основним методом управління сімейним синдромом хіломікронемії. Ліпіднознижуюча терапія, така як фібрати, ніацин та омега-3 жирні кислоти, практично не відіграє жодної ролі в лікуванні, оскільки діє як за рахунок зменшення ЛПНЩ, так і підвищення активності ліпопротеїнової ліпази. Обидва механізми не впливатимуть на хіломікрони в FCS. Отже, пацієнти повинні дотримуватися дієти з дуже низьким вмістом жиру, що складається з менш ніж 10 - 15% від загального споживання жиру від загального добового споживання калорій (тобто не більше 20 - 30 г жиру на день). Слід заохочувати пацієнтів до використання тригліцеридів із середньою ланцюгом, оскільки вони розчиняються у воді, не входять до складу хіломікронів і легко всмоктуються у ворітній вені. Вони також повинні приймати основні жирні кислоти, такі як альфа-ліноленова кислота та ліноленова кислота, на додаток до жиророзчинних вітамінів. Більше того, їм слід уникати прийому алкоголю та бути обережними з певними ліками, які можуть підвищити рівень тригліцеридів, такими як бета-адреноблокатори, тіазидні діуретики та екзогенний естроген.

Мета модифікації дієти - підтримувати рівень тригліцеридів нижче порогу гострого панкреатиту (тобто в діапазоні від 750 мг/дл до 880 мг/дл.) Часто режим дієти настільки жорсткий, що пацієнти не в змозі його підтримувати регулярно. Тому необхідна консультація та ретельне спостереження з дієтологом разом з ендокринологом або ліпідологом. В умовах ускладненого гострого панкреатиту в окремих випадках, особливо у вагітних пацієнтів, може бути запропонований плазмаферез. [1] [2]

Аліпоген тіпарвовек - перша генна терапія, затверджена в Європі, і вважалося, що вона знижує тригліцериди на 40% протягом 12 тижнів після терапії. Однак потім його було припинено в 2017 році. Крім того, волансорсор, ASO C-III ASO, показав, що зменшує тригліцериди на 50% - 80% у фазах II та III, і зараз очікує затвердження. [1] [10]

Диференціальна діагностика

Диференціальні діагнози клінічної картини панкреатиту та підвищеного рівня тригліцеридів, які є проявами синдрому ФКС, наведені нижче. Ці умови повинні бути в диференціальному діагнозі. [7]