Розкриття спіралі, що затягує ожиріння

АНОТАЦІЯ

Хоча колись поширеність недостатньої ваги вдвічі перевищувала показники ожиріння, зараз більше людей страждають ожирінням, ніж недостатньою. Ожиріння є однією з основних причин у світі смертності, яку можна запобігти. За оцінками, у всьому світі налічується 2 100 000 000 людей, що страждають ожирінням, і, за прогнозами, до 2030 року ця кількість зросте до 51% населення. Зростання витрат на захворювання, пов’язані з ожирінням, загрожує банкрутством світових систем охорони здоров’я.

Автор розглядає деякі причини збільшення поширеності цієї хвороби, визначає можливості втручання для запобігання її прогресуванню та обговорює можливі методи, які можуть запобігти подальшому зростанню загальної поширеності ожиріння серед загальної популяції.

Пункт огляду

2 100 000 000 людей або майже 30% всіх людей по всьому світу страждають ожирінням, а населення США є найбільш ожирілим. Жодна країна не досягла успіху в зниженні рівня ожиріння. 1 Хоча деякі моделі припускають, що вирівнювання може обмежити поширеність до більш скромних 42%, прогнозується, що до 2030 року лінійні тенденції прогнозують ожиріння 51% населення світу 2. Захворювання, пов’язані з ожирінням, включають шлунковий рефлюкс, апное сну, гіпертонію, гіперліпідемію, аутоімунні захворювання та рак, хвороби серця, інсульти та найбільш значний цукровий діабет 2 типу. У звіті, опублікованому 20 листопада 2014 року, Глобальний інститут МакКінсі оцінив щорічні витрати на захворювання, пов’язані з ожирінням, до 2 000 000 000 доларів США, і, за прогнозами, зростатимуть на 9,6% щорічно до 17 000 000 000 доларів у 2030 році, що загрожує банкрутством національних систем охорони здоров’я.

У переважній більшості обставин дієта та консультування є менш успішними, ніж хірургічні заходи для схуднення, оскільки довготривалі рішення 3,4 та успішне лікування вимагають мультидисциплінарного підходу. 5 Однак, незважаючи на зростаючу проблему ожиріння, кількість баріатричних операцій, що проводяться щороку, залишається обмеженою дуже малою частиною постраждалого населення.

Встановлені хірургічні варіанти мають або обмежувальний, або обхідний характер. Ці операції передбачають врізання кишечника, перестановку харчової системи води або залишення стороннього тіла, щоб змусити пацієнта менше їсти або змусити їжу заводитися в туалеті не повністю перетравленим, що може створити каліку для харчування. Кількість баріатричних операцій зазнала високих результатів, щорічні витрати перевищували 1 500 000 000 доларів США 6 та були оцінені приблизно в 196 000 Американським товариством метаболічної та баріатричної хірургії на 2015 рік, при цьому Roux-en-Y та шлункові стрічки втрачають популярність на користь шлункових рукавів. Вони повідомили, що перегляди зросли більш ніж удвічі за період з 2011 по 2015 рік і складають майже 14% усіх таких операцій. Низьке плато свідчить про невдоволення пацієнта та лікаря витратами, ризиками та довгостроковими наслідками сучасних хірургічних варіантів.

Після вливання фінансування для розробки продукції для задоволення зростаючих незадоволених потреб, нещодавно FDA отримали численні технології. Попередньо затверджене схвалення або на шляху до цього, позиціонуючи ринки для значного зростання. 7,8. Ці пристрої та процедури забезпечують меншу вартість, менш інвазивні рішення та залучають різні механізми дії. Їх можна згрупувати за тими, які будуть введені як тимчасові помічники дієтичного навчання, та такими, які можуть стати більш постійним рішенням. Більшість лікарів схильні віддавати перевагу більш безпечному, постійному рішенню тимчасовим, які можуть потенційно збільшити, а не зменшити витрати на ожиріння.

LAP-BAND® (Ендохірургія Apollo) - це усталена регульована стрічка шлунка, яка є мінімально інвазивним лапароскопічним пристроєм для схуднення, як із схваленням FDA, так і з широким страховим покриттям. Однак LAP-BAND®, який схвалений для тривалого використання, має зменшувану частку на ринку через те, що пацієнти не втрачають вагу, повертають втрачену вагу, суттєві зміни або ускладнення 9, або пацієнти, яким не подобається обмеження порцій дракону.

FDA схвалила внутрішньошлункову балонну систему Orbera (Ендохірургія Apollo) та інтегровану подвійну балонну систему ReShape (ReShape Medical) на термін до 6 місяців для дорослих з ІМТ 30-40, які не змогли зберегти втрату ваги з програму схуднення та для ReShape, у яких є принаймні одна супутня патологія, пов’язана з ожирінням. 10,11 Подібні продукти, такі як Satisphere ™ (Ендосфера), знаходяться в стадії розробки та продовжують дослідження безпеки. Нудота та блювота, які спостерігаються у деяких пацієнтів, і незначна можливість 35% -го летального синдрому Бурхаве можуть перешкоджати прийняттю 12,13. Крім того, шлунок, швидше за все, розширюється навколо пристрою, протидіючи його ефекту наповнення обсягу, і змушує пацієнтів їсти більше, щоб насититися після видалення, відновити втрачену вагу і, можливо, погіршитися, ніж до процедури.

Тимчасові мальабсорбційні альтернативи, які можуть залишатися на місці не більше 12 місяців, включають внутрішньосвітлові шунти, такі як Endobarrier ™ (GI Dynamics) та TIPS ™ (BAROnova) 14. Дослідження безпеки першого для його PMA завершено, і дослідження безпеки для останнього тривають. Оскільки будь-який внутрішній шунт, який змушує їжу обходити травні ферменти, не буде перистальтувати, як кишечник, з часом він закупориться і потребує заміни або видалення. 15 Крім того, кишкові ворсинки можуть гіпертрофуватися, щоб компенсувати та стати більш всмоктуючими дистальними від тих, кого обійшли, що не тільки призводить до можливого відновлення ваги, але і робить пацієнта гіршим, ніж перед процедурою.

Інші нові підходи, схвалені для тривалого використання, включають спроби стимулювати CN X викликати насичення або спорожнення. До них належать Abiliti ™ (IntraPace) та VBLOC ™ (EnteroMedics). Щойно акумуляторна система Maestro для VBLOCK щойно отримала схвалення 16. Ці електростимуляційні пристрої страждають не лише через високі витрати (приблизно 20 000 доларів США) та необхідність щоночної перезарядки, але через те, що вони представляють ризик для сторонніх тіл. Нейропластичність мозку також робить малоймовірним, що він з часом звикне до нервової стимуляції.

За останнє десятиліття ми дізналися, що саме вісцеральний жир у животі відповідає за всю захворюваність, пов’язану з ожирінням - апное уві сні та шлунковий рефлюкс просто в основному, а цукровий діабет 2 типу та гіпертонія, аутоімунні захворювання та рак завдяки цитокінам або клітинним гормонам, які він виділяє. 17,18 Жировий жир - це одне місце для цього жиру. Видалення його разом із процедурою LAP-BAND® призвело до додаткового корисного ефекту. 19 120 показало, що оментектомія має додатковий сприятливий ефект при проведенні у поєднанні з процедурами руйнування ен-Y, але лише в тому випадку, якщо вони були менш агресивними, а оментектомія проводилась більш повно. 21 Навіть якщо проводити лапароскопічно, оментектомія буквально вимагає її вирізання і не є абсолютно доброякісною процедурою.

До цього часу видаляти вісцеральний жир у брижі тонкої кишки, який, на думку ендокринологів та гастроентерологів, може бути більш метаболічно активним, було не безпечно чи ефективно. 22 Показано, що товщина цієї брижі безпосередньо корелює не тільки з тяжкістю метаболічного захворювання 23, але і з потовщенням інтими сонних артерій пацієнта, забезпечуючи чіткий показник ймовірності захворювань судин та інсульту. 24 Видалення цього брижового жиру безпечним та ефективним тепер може бути можливим, забезпечуючи більш безпечне та постійне мінімально інвазивне рішення, а не лише тимчасове та без небажаних постійних наслідків, таких як обмеження порцій дракону, діарея, необхідність частих лабораторних тестів, або порушення харчування.

Використовуючи ендоскопічне покоління технології, спочатку розробленої для полегшення більш безпечної та менш обтяжливої ліпосакції, (Твиграти C.кільчаста Aнаполягав Liposuction або “TCAL”), технологія трубки всередині трубки, яка не вимагає від хірурга активного погладжування або зворотно-поступального руху аспіраційної канюлі 24, пристрій EVL®, що розробляється (BioSculpture Technology, Inc.), дозволить лапароскопічну оцінку який з внутрішньочеревних жирів є найбільш шкідливим і безпечно та ефективно видаляє його. На відміну від усіх інших, менш інвазивних баріатричних інтервенційних альтернатив, результати EVL, як очікується, будуть постійними. EVL не вимагатиме врізання в кишечник або шлунок, перестановки харчової системи води, залишення стороннього тіла або будь-якої небезпеки створення синдромів всмоктування та харчових калік. Клінічне тестування та схвалення регуляторних органів ще не отримано, і процедура ще не доступна, але якщо вісцеральна ліпектомія у людей досягає постхірургічної втрати ваги та поліпшення метаболізму, подібних до тих, що спостерігаються у тварин 22, це має потенціал не просто стати процедурою першої лінії при лікуванні встановленого метаболічного синдрому та діабету 2 типу, але розширення відбору пацієнтів для впливу на перебіг захворювання.

Всесвітня організація охорони здоров’я визнала ожиріння хворобою в 1997 році. Ожиріння офіційно було класифіковано як захворювання Центрами медичної допомоги та медичних послуг (CMS) у 2004 році та AMA у 2013 році, таким чином усунувши основний бар’єр у доступі до медичного лікування для людей із ожирінням. у 2006 р. і знову в 2012 р. система управління вмістом розширила охоплення, включивши більше типів пристроїв та процедур, додатково покращивши доступ пацієнтів до медичної допомоги. Хоча CMS оплачує лише 20% баріатричних процедур при ожирінні, це встановлює бар для американських страховиків дотримуватися.

Клінічні дані про супутні захворювання, пов’язані з ожирінням, підвищують інтерес уряду до ожиріння. Нормативне середовище США для компаній, що займаються ожирінням, є сприятливим із доступом до Шляху швидкого доступу. FDA запровадила парадигму вигоди та ризику для проектування клінічних випробувань апаратів для ожиріння і підтримує просування нових технологій на комерційні ринки пристроїв та процедур, пов'язаних із ожирінням. Обраний президентом США Дональд Трамп висловив готовність ще більше послабити політику Ф. Д., яка може сприяти пришвидшенню схвалення.

Мати, яка страждає ожирінням, у п’ять разів частіше народжує ожиріння. 25 Коли вісцеральне ожиріння починається внутрішньоутробно, ця дитина народиться з більшою часткою вісцерального жиру. 26 25% дітей у США вже страждають ожирінням. Встановлено не тільки те, що вісцеральний жир виявився фактором ризику метаболічного синдрому, але те, що потовщення брижі з вісцеральним жиром безпосередньо корелює із потовщенням сонної інтими. Вісцеральний жир спричиняє апное сну та шлунковий рефлюкс просто через велику кількість і виділяє шкідливі цитокіни, які відповідають за всі захворювання ожиріння - резистин при цукровому діабеті 2 типу, ангіотензин при гіпертонії, фактор некрозу пухлини та інтерлейкіни при запальних судинних захворюваннях та нейропептид - Y для ненаситного голоду. Це шкідлива фабрика цитокінів.

Якщо EVL виявиться безпечним та ефективним, це може забезпечити засіб запобігання цій дитині стати ожирінням матір’ю, коли консультування неефективне. Досліджуючи видалений брижовий жир, EVL може дозволити нам дізнатися, чи є у цих пацієнтів, генетично схильних до ожиріння, чисельно більше присутніх адипоцитів, чи просто адипоцити, повніші жиру, які активно секретують адипоцитокіни, що викликають метаболічний синдром. Це також дозволить нам визначити точне розташування найбільш метаболічно активних фабрик цитокінів. Брижі клубової кишки є дуже підозрілим правопорушником, враховуючи її причетність («повзучий жир») до таких аутоімунних захворювань, як хвороба Крона. 28

Областю для подальших досліджень є те, чи буде у батька з сімейною історією ожиріння підвищена ймовірність ожиріння немовляти, якщо він сам страждає ожирінням на момент зачаття, імовірно, з включеними епігенетичними вимикачами ожиріння. Якщо так, це також дасть можливість чоловічій стороні перервати спіраль консультуванням або EVL.

Існує загальне заперечення однією третиною населення, що ожиріння є хворобою, яка скорочує життя та знижує їх якість. Принаймні у свідомості деяких людей досі існує стигма, що ожиріння виникає через слабку силу волі чи ненажерливість. Загальновідомо про загальнодоступні генетичні схильності та те, що після встановлення ожиріння гомеостатично підтримується потужними цитокінами, такими як грелін, нейропептид-Y та резистин, що спричиняє голод і не дозволяє інсуліну проникати в клітини для задоволення своїх метаболічних потреб. Ці гомеостатичні механізми відповідають за часті збої в дієті та консультуванні. Нові медичні вироби, що розробляються, можуть дозволити нові менш інвазивні та безпечні підходи до проблеми ожиріння, такі як EVL, що може дозволити нам зменшити зворотну тенденцію до збільшення поширеності ожиріння у кожному наступному поколінні, але успіх також залежатиме від змін у нашому спосіб життя та дієти. Що ще важливіше, це вимагатиме широкої та ранньої громадської освіти та консультування з акцентом на те, що ожиріння є лікувальною спадковою хворобою, яка скорочує та знижує якість життя постраждалих.