Роль харчових добавок у лікуванні кахексії у онкологічних хворих - перспектива зареєстрованого дієтолога

Анотація:

Огляд

Поціновування харчової підтримки як найважливішого компонента континууму лікування раку з’явилося нещодавно, підкріплене недавніми дослідженнями, які показують, що підтримка має вирішальне значення не лише для підтримання худої маси тіла, ваги та стану працездатності та їх впливу. щодо якості життя (QoL), а також до терпимості та завершення самого лікування. 1

Лише покоління тому дієтичними втручаннями в основному знехтували і почали їх пізно, якщо взагалі коли-небудь, через теоретичні занепокоєння, що харчова підтримка буде «годувати пухлину». Це, на жаль, залишило голодного господаря негласною альтернативою. Лише в 1980 році згубний вплив недоїдання було вперше визначено кількісно шляхом оцінки 12 досліджень Східної кооперативної онкологічної групи, які задокументували поганий прогноз, пов'язаний із незапланованою втратою ваги на рівні лише 5%. 2

Стаття:

Однак широкомасштабні зусилля щодо поліпшення дієтичної підтримки пацієнтів були реалізовані не відразу, оскільки багато хто вважав, що втрата ваги є просто неминучим наслідком агресивного захворювання. Майже через два десятиліття Андрєєв запропонував альтернативне пояснення, викривши той факт, що люди, які втрачають вагу, насправді отримували менше лікування. 3 У цих пацієнтів спостерігається більша токсичність, що призводить до зменшення дози та скорочення курсів лікування. Вони мали значно нижчий рівень якості життя та ефективність, погану реакцію на лікування та загальну виживаність. Тим не менше, для тих, чию вагу можна було стабілізувати, виживання значно покращилось - спостереження, підтверджене недавніми дослідженнями. 4,5 Інші дослідження показали, що, хоча погіршення харчування було пов’язане зі станом захворювання, зменшення споживання енергії та білків та втрата ваги також були незалежно пов’язані з порушенням якості життя. Яка сфера досліджень, яка зароджується, завжди була головною проблемою самих хворих на рак. 1,6,7

Ця стаття буде зосереджена на ролі зареєстрованого дієтолога (РД) в онкологічній групі, виявленні та здійсненні терапевтичних дієтичних втручань, які одночасно ефективно стабілізують вагу, підтримують та відновлюють ЛБМ. Планування ефективних стратегій передбачає дослідження пацієнтів для визначення джерела їх втрати ваги, що дозволяє команді орієнтуватися на конкретні основні фактори. Зрештою, має бути розмежування між пацієнтами, які страждають на втрату ваги, пов’язаними із симптомами, та пацієнтами з порушеннями обміну речовин, що визначають кахексію.

Харчові розчини/добавки для зниження ваги, пов’язаного із симптомами
Доступні декілька корисних джерел, що описують базові оцінки, постійне спостереження, висококалорійні втручання та освіту пацієнтів, необхідну для вирішення симптомів, що обмежують пероральний прийом. 13,14 Вони пропонують ефективні стратегії лікування РД, коли втрата ваги чітко пропорційна дефіциту калорій, а втрата ваги пов’язана переважно з жировими запасами. Втручання включає:

• усунення перешкод для прийому їжі, таких як нудота, діарея, мукозит, рефлюкс та депресія;
• встановлення графіка з невеликими, частими прийомами їжі та перекусами;
• максимізація калорійності; і
• вживання рідини з калоріями, включаючи пероральні харчові добавки.

Вживання рідини з калоріями є найважливішим компонентом, оскільки їх споживання вимагає менше зусиль, ніж це потрібно для жування/ковтання твердої їжі, вони рідко стимулюють блювотний рефлекс і можуть прискорити спорожнення шлунка, що призводить до меншої кількості скарг на раннє насичення. Коли обсяги обмежені, калорійні рідини необхідні для досягнення як гідратації, так і калорійності. Варіанти включають комерційні продукти та домашні рецепти. Головне - допомогти пацієнту знайти добавки, які він/вона може терпіти та охоче споживати. Включення різноманітності може запобігти неминучому «вигорянню».

Встановлено, що підтримка ентерального або, рідше, парентерального харчування є корисною, коли довільний пероральний прийом не вдається, головним чином у підгрупи недоїдаючих пацієнтів, які очікують серйозної операції або трансплантації кісткового мозку, або для тих, хто переживає тривалий період токсичності для шлунково-кишкового тракту, наприклад хворих на рак голови та шиї. Харчові розчини/добавки для опосередкованої пухлиною кахексії
Хоча втрата ваги при кахексії часто пояснюється анорексією, вона включає більше, ніж простий дефіцит калорій, і може виникнути за відсутності анорексії. 15 Дефіцит енергії, якщо такий є, не враховує кількість втраченої м’язової маси та ваги, часто на початку захворювання. Скелетні м’язи та жир втрачаються майже рівномірно, впливаючи на силу та якість життя.

Фактори обміну речовин, пов’язані з пухлиною, створюють зміни в метаболізмі білка, вуглеводів та жирів, що призводить до втрати м’язів, що може передувати будь-якому зменшенню споживання. Цілі для антикахектичної терапії включали:

• фактор, що індукує протеоліз (PIF), який відповідає за націлювання м’язової маси на деградацію, що призводить до значних втрат LBM;
• мобілізуючий фактор ліпідів, що призводить до збільшення розщеплення ліпідів та втрат енергії завдяки термогенезу; і
• ініційована цитокінами запальна реакція: фактор некрозу пухлини-альфа (TNF-альфа), інтерлейкін (IL) -1, IL-6.

Оцінка пацієнтів на предмет втрати м’язової маси часто не помічається дієтологами, оскільки це зазвичай ігнорується в нашій офіційній освіті, але це важливо для прийняття рішень щодо хворих на рак. Реально, необхідне обладнання часто недоступне навіть для тих, хто навчається аналізу біоелектричного імпедансу або іншим методам, що використовуються для безпосереднього вимірювання LBM. Незважаючи на це, втрати LBD можуть бути точно задокументовані та навіть передбачені шляхом перевірки на наявність предикторів та фізичних покарань, пов'язаних із цією втратою, включаючи:

• швидка втрата ваги> 2 фунтів на тиждень, що супроводжується додатковими предикторами, детально описаними нижче;
• видимі втрати м’язової маси, такі як тимчасове виснаження або виснаження м’язів рук/ніг - відео, що демонструє фізичну оцінку в рамках суб’єктивної глобальної оцінки, сформованої пацієнтом (PGSGA), доступне через Американську асоціацію дієтологів; 21
• слабкість, із занепадом сил;
• втома, оскільки запаси білка менш здатні стабілізувати рівень цукру в крові;
• зменшується на шкалах продуктивності або функціонального стану; і
• зміни сироваткових білків із підвищеним C-реактивним білком та зниження рівня альбумінів.

Консультування з питань харчування покращує результати
Незважаючи на потужні дослідження, що пов'язують поганий харчовий статус з негативними результатами терапії раку, майже половина пацієнтів в опитуванні 2004 року заявили, що не отримували жодної консультації з питань харчування. 22 Кілька недавніх досліджень показали, що консультування з питань харчування статистично покращує споживання білків та калорій, стан харчування, вагу, фізичну функцію та якість життя. 23–25 Дослідження Раваско, що порівнювало індивідуальне консультування, лише пероральні добавки та звичайний догляд/контроль, виявило статистичне покращення споживання калорій та білків, ваги, стану харчування, функції та якості життя у пацієнтів, які отримували дієтичну консультацію. Група, що отримувала індивідуальне консультування, зберігала свої досягнення протягом трьох місяців після завершення променевої терапії без подальших консультацій. Тільки група прийому пероральних добавок мала покращення під час дослідження, але переваги не спостерігались через три місяці. Контрольна група протягом усього втрачала позиції. 25

Індивідуалізоване послідовне консультування враховує особисті уподобання та закономірності та усуває конкретні перешкоди для прийому. Пероральні добавки окремо тимчасово збільшували споживання, але з часом не покращувались, можливо через смакову втому, яка може розвинутися при багаторазовому споживанні, або, як наслідок, через неадресовані бар’єри. Той факт, що будь-який приріст ваги був досягнутий, суперечить попередньому дослідженню 17 і може відображати специфічну для раку шкалу якості життя, використовувану в останніх дослідженнях, або вдосконалення доступних пероральних добавок або якості та частоти консультування з питань харчування.

В ідеалі поєднання пероральних добавок з індивідуальним консультуванням є найефективнішою терапією з періодичним консультуванням для підтримання втручань, які працюють на пацієнта, одночасно вирішуючи будь-які нові бар'єри, що виникають. Безумовно, пероральні добавки є невід’ємною частиною практики більшості онкологічних дієтологів, і найбільш успішні втручання включають маніпуляції з повсякденними продуктами, ротацію пероральних добавок та лікування симптомів, що заважають приймати їжу. Визначення відповідної добавки для кожного пацієнта завжди було нашою відповідальністю, і варіанти, спрямовані на порушення метаболізму, пропонують нові засоби.

Рекомендації щодо правильного використання добавок при кахексії
Визначення та націлювання відповідної добавки для перорального прийому або як зондове годування буде залежати від наявності або відсутності кахексії. Там, де пацієнти досягають адекватного споживання калорій без передбачуваної стабілізації ваги, слід випробувати спеціалізовані формули, що стосуються метаболічних змін кахексії. У цій ситуації я виявив, що ізокалорійні заміни ProSure або Resource Support у годуванні через зонд або як пероральні добавки часто усувають подальшу втрату ваги. Аналогічно, Juven був корисним, коли втрата м’язової маси була найважливішим фактором, підтримуючи LBM навіть тоді, коли споживання калорій було меншим за оптимальний. Незважаючи на те, що особистий досвід є анекдотичним, очевидною перевагою виживання від стабілізації ваги не є, 3–5 і вимагає проведення більш рандомізованих досліджень з метою визначення оптимальних харчових втручань, які можна розпочати на початку курсу лікування наших пацієнтів.

Комплексний підхід до лікування раку повинен включати харчову підтримку для оптимізації стану харчування, використовуючи стратегії збереження запасів білка, що впливають на функціональний стан, толерантність терапії та якість життя. Спеціалізовані харчові добавки є обов’язковими для кахектичних пацієнтів і можуть обмежити значні втрати ЛБМ, які в іншому випадку можуть підірвати ці життєво важливі цілі.