Результати ожиріння при лікуванні захворювань: клінічні результати при артрозі

Кафедра епідеміології та біостатистики Каліфорнійського університету, Сан-Франциско, Каліфорнія

Департамент епідеміології та біостатистики, Каліфорнійський університет, вул. Нью-Монтгомері, 74, Suite 600, Сан-Франциско, Каліфорнія, 94105. E-mail: [email protected] Шукати інші статті цього автора

Кафедра епідеміології та біостатистики Каліфорнійського університету, Сан-Франциско, Каліфорнія

Департамент епідеміології та біостатистики, Каліфорнійський університет, вул. Нью-Монтгомері, 74, Suite 600, Сан-Франциско, Каліфорнія 94105. E-mail: [email protected] Шукати інші статті цього автора

Вступ

Остеоартроз (ОА) є найпоширенішим суглобовим розладом, що вражає понад 25 мільйонів американців ((1)), і однією з провідних причин інвалідності серед літніх американців ((2), (3)). Коліно та стегно є найбільш інвалідизуючими місцями ОА, що призводить до втрати рухливості та фізичної функції нижніх кінцівок і щороку призводить до загальної кількості суглобів понад 250 000. Опитування показують, що у 10% - 13% чоловіків та жінок у віці 65 років і старше спостерігається симптоматична ОА коліна, а приблизно у третини - рентгенологічні дані ОА коліна ((4)). Поширеність симптоматичного ОА стегна становить ~ 3%, а рентгенологічний ОА стегна становить від 5% до 10% ((1), (5)). Хребет також є загальним місцем вимкнення ОА, але ОА хребта не була добре охарактеризована в опитуваннях населення.

Ожиріння та ОА

Те, що ожиріння сильно пов'язане з підвищеним ризиком розвитку ОА, широко вивчали та підтверджували при ОА коліна. Аналіз даних Національного обстеження здоров’я та харчування показує, що дорослі в США з індексом маси тіла (ІМТ) ≥30 кг/м 2 мають в 4 рази більшу поширеність рентгенологічних ОА колінних суглобів, ніж у ІМТ 2 ( (10)). В одному дослідженні ((11)) ризик розвитку як рентгенологічного, так і симптоматичного ОА коліна був підвищений у літніх чоловіків та жінок, які страждали ожирінням у середньому на 37 років раніше у житті. Ризик розвитку інвалідизуючої ОА коліна протягом 10-річного періоду сильно і безпосередньо корелює з початковим ІМТ ((12)).

Ожиріння постійно сильно впливає на ризик розвитку ОА коліна в перспективних дослідженнях, причому відносний ризик ІМТ 30 кг/м 2 або більше коливається від 2 до 10. Асоціація надмірної ваги з ОА коліна може бути сильнішою у жінок, ніж у чоловіків ((2), (11)). Спектор та ін. ((13)) повідомили, що у 50% здорових жінок середнього віку з ожирінням з одностороннім рентгенологічним ОА розвинувся ОА у контралатеральному коліні протягом 2 років, що в 5 разів вище, ніж у жінок, які не страждають ожирінням. Серед жінок у віці від 20 до 89 років у популяції медичного плану частота нових діагнозів симптоматичної ОА коліна зросла у 9 разів у пацієнтів з ІМТ> 30 кг/м 2 і в 4 рази у пацієнтів з ІМТ від 25 до 30 кг/м 2 ((9)). Нещодавно Гелбер та співавт. ((14)) повідомили, що студенти-медики чоловіків, які мали ІМТ ≥25 кг/м 2 у віці від 20 до 29 років, мали в 3 рази підвищений ризик розвитку симптоматичної ОА коліна до досягнення ними 60-річного віку. Дослідження також виявляють, що надмірна вага пов’язаний з підвищеним ризиком рентгенологічного прогресування наявної ОА коліна ((13), (15)) і може погіршити біль у суглобах та інвалідність у хворих на цю хворобу ((16)).

Дослідження ожиріння та рентгенологічного ОА стегна суперечливі, але двобічне рентгенологічне захворювання та симптоматичне ОА кульшового суглоба більш послідовно асоціюються з ожирінням ((17)). Двосторонній ОА колінного суглоба також особливо тісно пов’язаний з ожирінням, і двостороннє захворювання в області стегон або колін особливо не дає можливості. Деякі типи важких фізичних навантажень (наприклад, коліна, присідання та, можливо, підйом по сходах) збільшують ризик розвитку ОА в коліні, і люди з ожирінням мають особливо високий ризик від цих видів діяльності.

Чи покращує схуднення результати ОА колінного суглоба?

Згідно з обсерваційними дослідженнями факторів ризику, ожиріння є першочерговою причиною ОА коліна у жінок і посідає друге місце серед чоловіків після травми коліна ((18), (19)). Втрата ваги рекомендована особам із надмірною вагою, що страждають на ОА коліна, рекомендаціями Американського коледжу ревматології щодо лікування ((20)). Кілька досліджень свідчать про те, що втрата ваги може запобігти розвитку або погіршенню ОА колінного і кульшового суглобів. Однак ці дослідження мають методологічні обмеження, і не існує рандомізованих контрольованих досліджень втрати ваги, які б показували зменшення ОА колінного суглоба або стегна при лікуванні порівняно з контрольними групами.

Результати ОА в лікуванні ожиріння

Лікування захворювань на ожиріння повинно включати зусилля, спрямовані на зменшення ризику розвитку ОА колінного і кульшового суглобів, лікування симптомів колінного і кульшового суглобів та попередження інвалідності нижніх кінцівок. Втрата ваги та уникнення певних фізичних навантажень можуть запобігти розвитку або погіршенню захворювання та його симптомів, тоді як фізичні вправи та знеболюючі препарати можуть зменшити його вплив ((25)).

Існує два типи вимірювань, що підходять для оцінки результату цих зусиль: 1) безпосередня оцінка симптомів та інвалідності та 2) моніторинг частоти клінічних подій. Доступні декілька приладів для конкретних захворювань, які оцінюють пов'язані з діяльністю болі в колінах і стегнах та пов'язану з цим інвалідність нижніх кінцівок ((26), (27)). Крім того, деякі загальні інструменти стану здоров'я включають оцінки, що стосуються інвалідності нижніх кінцівок ((28)). Частота клінічних подій, яку можна відстежувати, включає нові діагнози ОА колінного суглоба та стегна та загальну заміну колінного суглоба та стегна, стандартні методи лікування кінцевої стадії захворювання.

Зі специфічних для хвороби інструментів найбільш ретельно перевіреним та широко використовуваним є Індекс ОА Західного Онтаріо Макмастерса (WOMAC). Кілька досліджень задокументували валідність, надійність та чутливість до змін WOMAC ((26), (29)). Більшість рекомендацій рекомендує застосовувати його в клінічних випробуваннях ОА колінного та тазостегнового суглобів ((30)) і застосовується у багатьох поточних дослідженнях. WOMAC складається з трьох компонентів: біль під час активності (5 пунктів), інвалідність нижніх кінцівок (17 елементів) і скутість (2 елементи). З них для оцінки результату ожиріння ми рекомендуємо компоненти болю та інвалідності, які можна проаналізувати окремо. WOMAC можна застосовувати самостійно у форматах оцінки Likert або у візуальному аналоговому масштабі. Часові рамки для звітності мають кілька варіантів: останні 48 годин, 7 днів або 30 днів ((31)).

Валідаційні дослідження для WOMAC проводились у пацієнтів з клінічно діагностованою ОА колінного та кульшового суглобів. Елементи спільних симптомів та інвалідності були отримані під час відкритого опитування пацієнтів. Остаточний відбір предметів враховував їх поширеність та частоту зустрічальності, а також важливість цих предметів для пацієнтів. Шкали болю та інвалідності продемонстрували прийнятну внутрішню узгодженість та надійність тестування та тестування (Таблиця 1). За відсутності золотого стандартного показника болю та інвалідності, достовірність конструкції продемонстрована вищими кореляціями шкал з показниками, що зондують однакові розміри, порівняно з тими, що зондують різні розміри (Таблиця 1).

Внутрішня консистенція (α Кронбаха)

Біль: від 0,73 до 0,93
Функція: від 0,89 до 0,97
1-тижневий тест - повторний тест (Кендалл τ)
Біль: від 0,64 до 0,68
Функція: від 0,68 до 0,72
Статтєві співвідношення WOMAC з іншими індексами
Біль	Функція
Зондування того самого виміру	Від 0,39 до 0,62	Від 0,20 до 0,59
Зондування різного виміру	Від -0,16 до 0,35	Від 0,21 до 0,33

Див. Текст для посилань.
WOMAC, Індекс остеоартриту Університету Макмастерса, Західний Онтаріо.

Чутливість до змін важлива для здатності інструменту оцінювати ефект втручання. Шкала болю та функцій WOMAC демонструє значне покращення у пацієнтів, яким проводиться повна ендопротезування тазостегнового суглоба або коліна, а також у пацієнтів, які починають приймати нестероїдні протизапальні препарати для лікування болю ((26), (32)). У дослідженні, що порівнювало два нестероїдні протизапальні препарати, шкала болю WOMAC виявила значну різницю в поліпшенні болю між процедурами ((29)). Дві шкали WOMAC також продемонстрували підвищену статистичну ефективність для виявлення лікувальних ефектів у цих випробуваннях у порівнянні зі стандартними клінічними показниками (тривалість ходьби та діапазон руху суглобів) ((33)), альтернативним болем у нижніх кінцівках та показником функції ОА коліна та стегна ((34)) та два індекси мобільності (шкала вимірювання впливу артриту та опитувальник для оцінки стану здоров’я), призначені для пацієнтів з різними артритами ((32)) (Таблиця 2). Особливо важливо для результатів ожиріння, нещодавнє дослідження втрати ваги у жінок із зайвою вагою з болем у колінах показало значні зміни як шкали болю (зменшення на 46%), так і інвалідності (зменшення на 38%) після середньої втрати 7 кг протягом 6-місячний період ((23)).

WOMAC Біль інвалідність

Час прогулянки	1,4–1,5	1,2–1,3
Міжмалеолярна відстань	5,2–5,8	4,8–5,1
Діапазон руху	1,4–1,6	1,3–1,4
Біль у нижній кінцівці Лекена	1.5	1.7
Функція Lequesne нижньої кінцівки	1.0	1.1
ЦІЛІ мобільність	> 1	> 1
Мобільність HAQ	> 1	> 1

* RE = [(t1/t2) 2] для ефекту лікування, порівнюючи 2 міри.
Див. Текст для посилань.
РЕ, відносна ефективність; WOMAC, Індекс остеоартриту в Університеті Західного Онтаріо; ОА, артроз; Tx, лікування; AIMS, шкала вимірювання впливу артриту; HAQ, Анкета оцінки стану здоров’я.

Підскали фізичних функцій загальних приладів

Потенційним обмеженням заходів, характерних для захворювання, є те, що для оцінки широкого спектру наслідків у людей із ожирінням може знадобитися кілька інструментів, тоді як один загальний інструмент може бути чутливим до більшого спектру наслідків ожиріння. Однак прийнятний загальний інструмент повинен бути чутливим до таких важливих наслідків ожиріння, як ОА коліна. Підскала фізичної функції SF-36 є потенційною альтернативою специфічним для захворювання заходам WOMAC. Дев'ять із 10 предметів на підмасштабній шкалі SF-36 торкаються розміру функції нижніх кінцівок, який, можливо, буде залежати від болю в колінах або стегнах, пов'язаних з діяльністю. Обґрунтованість та надійність під шкали фізичної функції широко задокументована у групах пацієнтів з різними захворюваннями, включаючи гіпертонію, діабет, застійну серцеву недостатність, інфаркт та депресію ((35)).

Для наших цілей найбільше значення мали три дослідження, в яких вивчалася ефективність субмасштабу фізичної функції SF-36 у осіб, які перенесли загальну тазостегнову та колінну заміни для ОА. Жодне з цих досліджень не порівнювало SF-36 з інструментом WOMAC. Однак одне дослідження виявило, що SF-36 був більш чутливим (більший стандартизований показник реакції) до змін, ніж альтернативний загальний інструмент (субскала фізичної функції впливу хвороби) ((28)), тоді як друге дослідження припустило, що чуйність SF ‐ 36 був подібний до фізичних функцій під шкалами шкали вимірювання впливу на артрит та опитувальника для оцінки стану здоров’я ((36)). Третє дослідження показало, що SF-36 та ортопедична система клінічного оцінювання ОА колінного суглоба мають еквівалентну специфічність для виявлення змін після загальної заміни коліна ((37)).

Клінічні події

Клінічні події мають обгрунтованість та прямий зв’язок із медичними витратами. Нові діагнози ОА тазостегнового суглоба та колінного суглоба можна відстежувати у визначених групах членів плану охорони здоров’я за допомогою комп’ютеризованої бази медичної допомоги та адміністративних даних. Оліверія та ін. ((38)) продемонстрували можливість комп’ютеризованих алгоритмів пошуку та діагностичної класифікації для виявлення нових випадків ОА коліна, стегна та кисті. Використовуючи випадки випадків, виявлені таким чином, автори продемонстрували сильний зв'язок між ожирінням та ризиком розвитку симптомів ОА коліна, стегна та кисті ((9)). Чи відомо, чи частота випадків симптоматичного ОА реагує на втрату ваги у групи осіб, які страждають від надмірної ваги, невідомо. Цей метод може також коштувати дорого, оскільки необхідний людський огляд радіологічних звітів та інших медичних записів про потенційні випадки захворювання.

Тотальне заміщення суглобів тазостегнового та колінного суглобів також має валідність і може бути більш доступним та легшим для контролю, ніж нові діагнози. Через більший ризик розвитку ОА колінного та кульшового суглобів у осіб із надмірною вагою збільшується ризик загальної заміни стегна чи коліна. Однак критерії та коефіцієнти загальної заміни суглоба різняться залежно від часу та місця. Низькі показники іноді можуть відображати зменшення доступу до медичної допомоги. Короткотермінова реакція заміщення суглобів на втрату ваги у людей із ожирінням невизначена. Оскільки ожиріння часто є протипоказанням для заміщення колінного і кульшового суглобів, втрата ваги може збільшити ймовірність хірургічного втручання у хворих на захворювання.

Резюме

Ожиріння є важливим фактором ризику розвитку симптомів суглобів нижніх кінцівок та інвалідності, спричиненої ОА коліна та стегна. У половини людей, які страждають ожирінням, є клінічно значущі симптоми коліна або стегна. Затверджені та практичні заходи щодо симптомів та інвалідності суглобів нижніх кінцівок, такі як WOMAC, ймовірно, будуть корисними для моніторингу впливу лікування ваги та ожиріння на ОА коліна та стегна у певних груп населення. Загальні інструменти, такі як субшкала фізичної функції SF-36, також торкаються функцій нижніх кінцівок, які можуть бути порушені ОА, і можуть бути корисними для виявлення людей з ожирінням для більш інтенсивного спостереження за інструментами, характерними для захворювання. Потрібні подальші дослідження з використанням існуючих заходів щодо болю та інвалідності нижніх кінцівок, щоб визначити пороги лікування втрати ваги для тих, хто страждає на ОА коліна та стегна, та визначити клінічно значуще поліпшення. Частота моніторингу клінічних подій, таких як нові діагнози ОА та повна заміна суглобів, може бути здійсненною в деяких установах плану охорони здоров’я, але їхня реакція на лікування ожиріння є невизначеною.