Консенсусні рекомендації щодо оптимізації електронних медичних записів для догляду за харчуванням

Американське товариство парентерального та ентерального харчування

Академія харчування та дієтології

Асоціація спеціалістів з поліпшення клінічної документації

Академія харчування та дієтології

Асоціація спеціалістів з поліпшення клінічної документації

Американське товариство парентерального та ентерального харчування

Відповідний автор:

Пеггі Гюнтер, PhD, RN, FAAN, FASPEN, Американське товариство парентерального та ентерального харчування, 8401 Colesville Road, Suite 510, Silver Spring, MD 20910, США.

Асоціація спеціалістів з поліпшення клінічної документації

Академія харчування та дієтології

Американське товариство парентерального та ентерального харчування

Асоціація спеціалістів з поліпшення клінічної документації

Академія харчування та дієтології

Американське товариство парентерального та ентерального харчування

Академія харчування та дієтології

Асоціація спеціалістів з поліпшення клінічної документації

Академія харчування та дієтології

Асоціація спеціалістів з поліпшення клінічної документації

Американське товариство парентерального та ентерального харчування

Відповідний автор:

Асоціація спеціалістів з поліпшення клінічної документації

Академія харчування та дієтології

Американське товариство парентерального та ентерального харчування

Асоціація спеціалістів з поліпшення клінічної документації

Академія харчування та дієтології

Розкриття інформації про фінансові ситуації: не заявлено.

Конфлікт інтересів: А. Каррі має опціони на акції працівників у Nuance Communications. К. Папуцакіс - співробітник Академії харчування та дієтології, який має фінансовий інтерес до термінології процесу догляду за харчуванням (NCPT), описаної тут. А. Вуттон - співробітник MatrixCare. Решта авторів не повідомляли про потенційний конфлікт інтересів.

Ця стаття публікується спільно з Академією харчування та дієтології, Американським товариством парентерального та ентерального харчування та Асоціацією спеціалістів з поліпшення клінічної документації. Незначні відмінності в стилі можуть з’являтися в кожній публікації, але стаття по суті однакова в кожному журналі.

Анотація

Забезпечення дієтичного харчування є життєво важливим для здоров’я та добробуту будь-якого пацієнта, який потрапляє в систему охорони здоров’я, будь то амбулаторна, стаціонарна або довгострокова допомога. Міждисциплінарні фахівці - медсестри, лікарі, провайдери передової практики, фармацевти та дієтологи - виявляють та лікують проблеми харчування чи клінічні умови в кожному із цих закладів охорони здоров’я. Документація догляду за харчуванням у структурованому форматі від скринінгу та оцінки до виписки дозволяє повідомити про плани лікування харчування. Метою цього документа є надання рекомендацій клініцистам щодо роботи з відділом інформаційних систем організації для створення інструментів для документування догляду за харчуванням в електронній медичній картці. Ці рекомендації можуть також служити вказівками для організацій охорони здоров’я, які обирають та впроваджують програмне забезпечення для охорони здоров’я.

Наступні консенсусні рекомендації робочої групи ASPEN, Академії та Асоціації спеціалістів з поліпшення клінічної документації окреслюють можливості для оптимізації EHR для різних міжпрофесійних заходів, представлених в рамках ASPEN Nutrition Care Pathways. Незважаючи на те, що етапи ідентичні як для педіатричних, так і для дорослих пацієнтів, окремі шляхи варіюються за термінами та інструментами для кожної популяції під час госпіталізації. Отже, рекомендації щодо консенсусу стосуються як педіатрії, так і дорослих, але там, де це доцільно, будуть виявлені відмінності між популяціями пацієнтів. Консенсусні рекомендації підходять для пацієнта в будь-якій точці входу в систему охорони здоров’я. Цільова група, використовуючи цей шлях, надала рекомендації щодо 1) скринінгу та оцінки харчування; 2) діагностика харчування; 3) план харчування та втручання; 4) цілі моніторингу, переоцінки та харчування; та 5) план скидання.

Постачальник та установа-аналітики з впровадження EHR знайомі з типовими робочими процесами постачальників та бригад, що працюють по догляду, та розуміють вимоги до документації для надання допомоги пацієнтам та відповідних рахунків. Створення, впровадження та оптимізація системи EHR має бути клінічним проектом, а не лише проектом Інформаційних систем. Клініцисти з питань харчування є експертами з питань змісту та робочих процесів, і вони повинні бути частиною команд з впровадження та постійного технічного обслуговування. ASPEN, Академія та Асоціація спеціалістів з поліпшення клінічної документації розробили ці консенсусні рекомендації, щоб допомогти EHR та пов'язаним розробникам та реалізаційним групам оптимального складання документації та лікувальних втручань, пов'язаних з харчуванням пацієнтів, щоб максимізувати якість обслуговування та здоров'я пацієнтів. ефективність та результативність команди допомоги.

Рекомендації, викладені в документі, не є медичними та іншими професійними порадами, і їх не слід сприймати як такі. Наскільки інформація, опублікована в цьому документі, може бути використана для допомоги в догляді за пацієнтами, це результат єдиного професійного судження лікаря, який лікує, судження якого є основною складовою якісної медичної допомоги. Інформація, представлена тут, не може замінити здійснення такого судження медичним працівником. Обставини в клінічних умовах та показання пацієнта можуть вимагати вчинків, відмінних від рекомендованих у цьому документі, і в цих випадках судження лікуючого фахівця має переважати.

Харчовий скринінг

Скринінг харчування - це перший крок у ASPEN Nutrition Care Pathways для виявлення осіб, яким загрожує недоїдання. 4 Спільна комісія сприяє використанню стандартів допомоги в лікарнях для забезпечення безпечного та якісного догляду за пацієнтами. Її стандарти, що стосуються скринінгу та оцінки харчування, містяться в розділі «Надання допомоги, лікування та послуг (PC.01.02.01)» 12:

Збір інформації про історію здоров’я пацієнта, а також про фізичний, функціональний та психосоціальний статус.

Аналізуючи інформацію, щоб зрозуміти потреби пацієнта в догляді, лікуванні та послугах.

Прийняття рішень щодо догляду, лікування та надання послуг на основі аналізу зібраної інформації.

Глибина та частота оцінки залежить від ряду факторів, включаючи потреби пацієнта, цілі програми та догляд, лікування та послуги, що надаються. Заходи з оцінки можуть різнитися залежно від умов, як визначено керівниками лікарні. Інформація, зібрана при першому контакті пацієнта, може вказувати на потребу в більшій кількості даних або більш інтенсивній оцінці. Як мінімум, потреба в подальшій оцінці визначається доглядом, лікуванням та послугами, що шукаються; стан (і) пацієнта, що страждає; і чи згідний пацієнт із рекомендованим доглядом, лікуванням та послугами.

Стан елементів виконання:

Лікарня письмово визначає обсяг та зміст обстеження, оцінки та переоцінки. Інформація про пацієнта збирається відповідно до цих вимог.

Визначаючи обсяг та зміст інформації, яку вона збирає, організація, можливо, захоче врахувати інформацію, яку вона може отримати за згодою пацієнта від сім’ї пацієнта та інших постачальників медичної допомоги, а також інформацію про будь-які медичні прикраси.

Інформація про оцінку та переоцінку включає сприйняття пацієнтом ефективності та будь-яких побічних ефектів, пов’язаних із його або її ліками.

У лікарні письмово визначаються критерії, які визначають, коли проводяться додаткові, спеціалізовані або більш поглиблені оцінки. Примітка: Приклади критеріїв можуть включати ті, які визначають, коли слід проводити оцінку поживності, функціональності чи болю для пацієнтів, які перебувають у групі ризику.

У лікарні визначено критерії, які визначають, коли розробляються харчові плани. 12

Оцінка харчування

Діагностика харчування

Етапи скринінгу та оцінки дієтології Nutrition Care Pathway призводять до виявлення проблем харчування, які потребують лікування у лікарів-дієтологів. Процес харчування в Академії використовує діагностику харчування для стандартизації діагностичної термінології харчування. 2 Діагноз харчування, визначений Академією, описує конкретну проблему харчування, яку можна поліпшити або вирішити за допомогою дієтичних втручань. Сфери діагностики харчування включають «споживання», яке визначається як занадто багато або занадто мало їжі чи поживних речовин порівняно з фактичними або передбачуваними потребами; „Клінічна” визначається як проблеми харчування, які пов’язані з медичними або фізичними станами; а “поведінково-екологічне” визначається як знання, ставлення, переконання, фізичне середовище, доступ до їжі чи безпека харчових продуктів. 23 З іншого боку, медичний діагноз використовується постачальниками медичних послуг та кодерами, як це описано у Міжнародній статистичній класифікації хвороб та супутніх проблем зі здоров'ям, 10-та редакція (ICD ‐ 10), 24 коди. Документація діагнозу харчування, що використовується дієтологами, та коди МКБ-10, що використовуються постачальниками, описують проблеми, які вимагають втручання та лікування для вирішення для покращення стану здоров'я та самопочуття пацієнта.

Розділ діагностики харчування ЕЗЗ включає інформацію з обстеження та оцінки харчування, щоб сформувати план допомоги для лікування проблем харчування, який буде описаний у втручаннях щодо харчування. Документування діагнозу харчування може призвести до втручання у харчування та ресурсів, необхідних для догляду за пацієнтом. Повинна бути присутня точна документація лікарів та провайдерів передової практики для підтримки кодування, відшкодування витрат, порівняльних показників та якісного обслуговування пацієнтів. 29

План харчування та втручання

План догляду за харчуванням, заснований на даних, зібраних в оцінці харчування, стосуватиметься встановлених діагнозів харчування. План догляду визначає конкретні дієтичні втручання для зміни або усунення етіології проблем харчування. Він також включає цілі для опису передбачуваної реакції на ці втручання. Втручання - це запланований набір конкретної поведінки або виконуваних дій, які делегуються, координуються або рекомендуються лікарем-дієтологом, що сприяє досягненню бажаних цілей, таких як покращений прийом з підтримкою харчування, стабілізація ваги або покращення загоєння ран. Плани харчування задокументовані усіма лікарями з питань харчування, хоча вони, як правило, специфічні для певної дисципліни та не інтегровані. Відповідна документація та замовлення в EHR допоможуть підвищити ймовірність отримання пацієнтами зазначеного втручання та лікування з питань харчування. Документація плану лікування допомагає гарантувати, що всі члени медичної групи знають заходи, необхідні для вирішення діагнозів харчування пацієнта.

Харчові втручання включають оральні дієти, харчові добавки для прийому всередину (ONS), EN та PN. Дієтологічні втручання також включають пов'язані з харчуванням ліки або добавки, такі як вітамінні або мінеральні препарати, а також оцінку та внесення змін у дієтологічну терапію для запобігання або лікування взаємодії лікарських речовин та поживних речовин. Освіта з питань харчування та консультування з питань харчування для пацієнта та його сім’ї, а також координація догляду за харчуванням - це інші типи втручань у галузі харчування, які можуть мати життєво важливе значення для поліпшення або підтримання стану харчування. 23 Система EHR повинна вміщуватись і бути налаштована в межах організації, щоб забезпечити відповідне замовлення та документування цих втручань.

Використання стандартизованих електронних замовлень EN покращує безпеку пацієнтів, зменшуючи можливості неповних, неоднозначних або неправильних замовлень EN. 33 До критичних компонентів наказу EN належать назва формули EN, місце доставки (тобто маршрут), спосіб введення (наприклад, безперервне, циклічне або болюсне введення), швидкість вливання з цільовою швидкістю або об’ємом та інструкції з промивання водою . Використання обов’язкових полів у порядку замовлення EN для цих важливих компонентів перешкоджатиме поданню замовлення до завершення замовлення. Вільне текстове поле для коментарів у наказі EN дозволяє вводити вказівки щодо замовлень, щоб пояснити інструкції щодо адміністрування. Організації можуть розробити набір EN-замовлення, який включає ці деталі для замовлення дієти та замовлення на лабораторний моніторинг, оцінку толерантності та консультації. 33 Впровадження скануючого програмного забезпечення за допомогою EHR підвищить точність доставки потрібного продукту потрібному пацієнтові в потрібний час, як це було продемонстровано у відділенні інтенсивної терапії новонароджених 34 та дитячих лікарнях. 35

Моніторинг та оцінка харчування

Використання структурованих даних для збору параметрів переоцінки харчування покращує ефективність щоденних завдань клініциста з інтеграцією даних про споживання з антропометричними та біохімічними даними для перегляду порядку харчування, наприклад для EN або PN. Структуровані дані на рівні об'єкта є ключовими для ініціатив щодо вдосконалення якості на основі даних для досягнення організаційних місій, цілей та стратегічних планів. Узгодженість між закладами охорони здоров’я є ключовим фактором для проведення широкомасштабних досліджень результатів харчування, таких як Ініціатива покращення якості недоїдання, яка включає рекомендації щодо електронних клінічних заходів якості на всіх етапах Шляху харчування. 41 Розроблені клінічні заходи якості включають заходи щодо скринінгу харчування, оцінки, діагностики та втручань.

Під час моніторингу харчування та оцінки використання шаблону формату, такого як зведена архітектура клінічного документа, не лише створить стандартизований підхід до документації з питань харчування, але також сприятиме сумісності харчових продуктів у всьому спектрі медичної допомоги. 22 Шаблон покращить перехід догляду за харчуванням після виписки з лікарні до наступного закладу догляду.

План скидання

Планування виписки - це міждисциплінарний підхід для забезпечення безперервності допомоги. Це процес, який починається з прийому, коли постачальник визначає передбачувані послуги після госпітального лікування та планування, що включає пацієнта та сім'ю, 42 розробку структурованого плану виписки, розробленого з урахуванням потреб особи, 43 та раунди координації виписки з міждисциплінарними учасниками для забезпечення завершення навчання виписки. 44, 45 Включення вирішених та невирішених діагнозів харчування, особливо недоїдання, до підсумкової відомості про виписку з лікарні надає цінну інформацію лікарям первинної медичної допомоги, направляючим або наступному лікареві для постійного лікування. Електронні накази та інструкції щодо виписки повинні включати постійну підтримку харчування, за необхідності, частоту подальших оцінок командою охорони здоров’я для лабораторних досліджень, переоцінки харчування та фізичного обстеження.

Пацієнти повинні отримувати резюме після лікарняного або клінічного візиту, яке формується на основі структурованих даних та вбудованої клінічної документації, таких як інструкції з догляду. Компоненти плану харчування включають втручання, рекомендовані лікарем-дієтологом, а також рекомендації щодо подальшого догляду. Якщо освіта з питань харчування була втручанням для вирішення діагнозу харчування, EHR повинна надати посилання на навчальний матеріал для подальшого використання. Коли пацієнтам потрібні EN або PN, EHR повинен сформувати бланк із рецептом пацієнта або замовленням для домашньої інфузійної компанії або агентства з питань тривалого медичного обладнання. Компанії, що займається харчуванням удома, буде потрібна така сама інформація, яка обговорюється тут в рамках втручань щодо харчування для ЕН та ПН, таких як продукт, рецептура, швидкість та час прийому, а також ім’я лікаря, який надаватиме допомогу після виписки. Вітаміни, мінерали та інші ліки, відповідні Плану харчування, передбаченому модулем введення ліків, передаватимуться електронною поштою до аптеки пацієнта або до наступного закладу.

Спільна комісія має стандарти, що стосуються питань переходу від догляду та реалізовує ініціативу запропонувати різні заходи та ресурси для покращення переходів від догляду. Спільна комісія вимагає, щоб активні питання, діагностика, ліки, необхідні послуги, попереджувальні ознаки погіршення стану, і з ким контактувати 24 години на добу, 7 днів на тиждень у разі надзвичайної ситуації, були надані пацієнту та/або особам, що доглядають за ними. альтернативна допомога при виписці з лікарні. 46 При виписці до альтернативного закладу допомоги багато лікарень надсилають форму безперервної допомоги разом із пацієнтом, яка документує ці предмети та іншу відповідну інформацію. Форму безперервності догляду слід інтегрувати до ЄМЗ, щоб її було легко знайти та переглянути. Паперові бланки безперервності догляду можуть загубитися або затриматися при скануванні в ЄМП, а після сканування їх важко знайти для перегляду.

Висновки

Інформація про автора

К. Е. Кайт - спеціаліст з клінічного харчування, лікарні та клініки Університету штату Вісконсін, штат Медісон. Дж. М. Буше - дієтолог із підтримки харчування, Option Care, Wauwatosa, WI. А. Каррі - старший консультант та менеджер з обслуговування клієнтів, Відділ охорони здоров’я, Nuance Communications, Берлінгтон, Массачусетс. Д. Франкенфілд - менеджер та дієтолог із підтримки харчування, а Д. Вільк - менеджер, удосконалення клінічної документації, штат Пенсільванія, Херші, Пенсильванія. К. Гуд - менеджер, освітні служби, Enjoin, Collierville, TN. П. Гюнтер - старший директор клінічної практики, якості та адвокації, Американське товариство парентерального та ентерального харчування, Срібло Спрінг, доктор медичних наук. Б. Мерфі - директор Асоціації спеціалістів з поліпшення клінічної документації, Міддлтон, Массачусетс. К. Папуцакіс є старшим директором Центру науки даних Академії харчування та дієтології, Чикаго, штат Іллінойс. Е. Браун Річардс - клінічний дієтолог, методична лікарня Брукліна, Нью-Йорк - Пресвітеріан, Бруклін, Нью-Йорк. В. В. Ванек - регіональний співробітник медичної інформатики, Регіон Mercy Health Youngstown, Youngstown, OH. А. Вуттон - директор з управління харчуванням, MatrixCare, Блумінгтон, Міннесота.