Прийом білка пов’язаний зі скороченням тривалості перебування: порівняння між посиленим відновленням після хірургічної операції (ERAS) та звичайною допомогою після планової колоректальної хірургії

Софія Е Йунг, Леслі Хілкевіч, Челсія Гілліс, Джон А Хайне, Таніс Р Фентон, прийом протеїну пов'язані зі скороченням тривалості перебування: порівняння між посиленим відновленням після хірургічної операції (ERAS) та звичайною допомогою після планової колоректальної хірургії, The American Journal of Clinical Nutrition, том 106, випуск 1, липень 2017 р., Сторінки 44–51, https://doi.org/10.3945/ajcn.116.148619

АНОТАЦІЯ

Передумови: Білок може модулювати хірургічну реакцію на стрес та післяопераційний катаболізм. Протоколи посиленого відновлення після хірургічного втручання (ERAS) - це набори даних, що базуються на фактичних даних та зменшують захворюваність.

Завдання: У цьому дослідженні ми порівнювали адекватність білка, а також споживання енергії, функцію кишечника, клінічні результати та наскільки харчові мінливі прогнозують тривалість перебування в лікарні (LOS) у пацієнтів, які отримують протоколи ERAS та звичайну допомогу.

Дизайн: Ми провели проспективне когортне дослідження у дорослих хворих на вибіркову колоректальну резекцію після звичайної (n = 46) та ERAS (n = 69) допомоги. Зібрані дані включали оцінку доопераційного скринінгу недоїдання (MST), тривимірні записи про їжу, післяопераційну нудоту, LOS та ускладнення. Багатоваріантний регресійний аналіз оцінював, чи споживання низького вмісту білка та показник MST прогнозували LOS.

Результати: Загальний прийом білка був значно вищим у групі ERAS завдяки включенню пероральних харчових добавок (звичайна група: 0,33 г · кг −1 · d −1; група ERAS: 0,54 г · кг −1 · d −1; P

Дивіться відповідну редакційну статтю на сторінці 10 .

ВСТУП

Хірургічна реакція на стрес викликає катаболічний стан. Пацієнти, які перенесли неускладнену планову операцію та відновлення, втрачають ∼2 кг загальної худої маси (1, 2). Харчування, особливо білок, може модулювати хірургічну реакцію на стрес. Баланс білка всього тіла (синтез білка - розпад) залежить від надходження амінокислот у здорових людей (3, 4), а також у онкологічних та хірургічних пацієнтів (1, 5, 6).

Протоколи посиленого відновлення після хірургічного втручання (ERAS) для планових операцій на товстій кишці, прямої кишки або малому тазу - це мультимодальні пакети періопераційної допомоги, що зменшують захворюваність та скорочують тривалість перебування в лікарні (7, 8). Протоколи ERAS включають особливості харчування, такі як: передопераційний скринінг ризику харчування, передопераційне завантаження вуглеводів, мінімізація післяопераційної нудоти та блювоти, раннє годування нормальною їжею, оптимізація рідини та включення пероральних харчових добавок (ONS) (7, 8 ). Також було показано, що протокол ERAS стимулює роботу шлунково-кишкового тракту, знижує резистентність до інсуліну та покращує використання субстрату (7–10).

Попереднє дослідження вивчало споживання білка пацієнтами ERAS і виявило, що пацієнти не змогли задовольнити свої потреби в білках (11). Однак у цьому дослідженні не було порівняно споживання білка між пацієнтами ERAS та тими, хто отримував звичайну допомогу. Враховуючи важливість споживання білка для відновлення (12, 13), доцільно оцінити, чи впровадження протоколів ERAS позитивно впливає на споживання білка. Основною метою цього дослідження було порівняння споживання білка та адекватності між пацієнтами, які отримували протоколи ERAS, та пацієнтами, які отримували звичайну допомогу. Дослідження також порівнювало споживання енергії, функцію кишечника та клінічні результати між групами. Нарешті, ми оцінили, чи передбачали харчові змінні (передопераційний ризик недоїдання та споживання білків після операції) LOS.

МЕТОДИ

Проспективне когортне дослідження було проведене у 2 лікарнях вищої медичної допомоги в Калгарі, штат Альберта, Канада. Медичним центром "Передгір'я" було призначено місцем контролю, що забезпечує звичайну допомогу, а Центром Пітера Логіда - місцем ERAS. Протоколи ERAS були впроваджені в Центрі Пітера Лугіда за 13 місяців до початку збору даних. Дослідження було схвалено Радою з питань етики досліджень охорони здоров’я в Університеті Калгарі (kliničkitrials.gov; ідентифікатор: NCT02940665).

Навчання населення

Послідовні вибіркові зразки пацієнтів віком ≥18 років, які були прийняті на вибіркову колоректальну резекцію з березня 2014 року по квітень 2015 року, були проспективно зараховані після отримання письмової згоди. Пацієнтів, у яких не було можливості точно фіксувати прийом їжі, або у них були супутні захворювання, які могли перешкоджати пероральному прийому (наприклад, дисфагія) або одночасне ентеральне або парентеральне харчування до операції, були виключені.

Збір даних

На сайті ERAS, як частина керівних принципів ERAS щодо підготовки до прийому, всім пацієнтам була надана можливість відвідувати передопераційний навчальний клас з колоректальної хірургії, який включав компонент харчування, який підкреслював важливість прийому ONS як доповнення до прийому їжі. Після операції пацієнтам пропонували нормальну їжу та напої з неселективного меню, починаючи з POD 0 або 1, з вибірковим меню на POD 2 далі. Графік прогресування дієти у звичайній групі визначався хірургом на розсуд і коливався від nil per os до звичайної дієти. Групі ERAS також пропонували 60 мл ONS при 2 ккал/мл (TwoCal HN; Abbott Laboratories) 5 разів/день, починаючи з дня операції, для досягнення цілей споживання енергії згідно з протоколом ERAS.

Індивідуалізовані потреби в енергії спокою були розраховані за допомогою Mifflin-St. Рівняння Жор (17). Потреби в білках оцінювались на основі Американського товариства парентерального та ентерального харчування та Європейського товариства клінічного харчування та метаболізму 1,5 г/кг білка ідеальної маси тіла для пацієнтів після хірургічного втручання (18, 19). Кров включає доопераційний сироватковий С-реактивний білок, глікований гемоглобін (HbA1c) та преальбумін; на POD 2, аналіз крові включав С-реактивний білок, випадкову глюкозу, калій у сироватці крові, магній, кальцій та альбумін. С-реактивний білок визначали за допомогою імунотурбідиметричного аналізу, а сироватковий альбумін, кальцій, магній та HbA1c - калориметричним аналізом.

Хірургічні процедури кодували відповідно до Посібника з введення даних про пацієнта Інтерактивної системи аудиту ERAS (4.2a1), кодуючи основну процедуру, що виконувалась на первинній операції, якщо вона не була перелічена, і в цьому випадку була обрана процедура, яка найбільше нагадувала процедуру. Частота блювоти, першого плоского сплеску та першого випорожнення кишечника з POD 1–3 оцінювали та реєстрували медсестри. Для подальшої оцінки функції кишечника дослідницький персонал щодня опитував пацієнтів щодо рівня нудоти, використовуючи словесну числову шкалу оцінок від 0 (нудота відсутня) до 10 (сильна нудота) (20, 21). Ускладнення, що виникли протягом 30 днів після операції, класифікували за допомогою Класифікації хірургічних ускладнень Клавієна-Діндо (22). Також було зафіксовано реадмісію протягом 30 днів після операції та загальний рівень LOS.

Статистичний аналіз

Статистичне порівняння проводили за допомогою двостороннього t-тесту та точних тестів Фішера. Щоб визначити, чи був вплив групового дисбалансу вихідних та хірургічних змінних на наш первинний результат, споживання білка, ми скоригували ці змінні при багатоваріантній регресії. Зв'язок між нудотою та споживанням білка досліджували за допомогою лінійної регресії. Щоб визначити, чи оцінка MST та низьке споживання білка були незалежно пов'язані з LOS, було проведено багатоваріантний регресійний аналіз у комбінованій ERAS та звичайних пацієнтів з контролем потенційних перешкод. Спочатку досліджували кожен потенційний прогностичний показник LOS, щоб визначити, чи пов’язаний він з LOS у нашій вибірці. Трансфузія, споживання білка ≥60% від індивідуальних потреб та ускладнення Клавієна-Діндо були включені в модель як дихотомічні змінні; всі інші змінні були безперервними. По-друге, була оцінена повна модель; і по-третє, змінні зі значенням P> 0,1 видаляли по черзі, щоб розробити ощадливу модель. Для аналізу використовували Stata/IC 13.1 (StataCorp).

Ми підрахували, що нам потрібно буде набрати 23 пацієнтів у кожну групу, щоб виявити різницю між ERAS та контрольними пацієнтами за первинною змінною результату, споживанням білка у перші 3 дні після операції, на основі середнього споживання білка 0,95 порівняно з 0,57 g · kg −1 · d −1, використовуючи SD 0,45 (23) та рівень значущості 5% та потужність 80%. Оскільки це дослідження мало квазіекспериментальний дизайн без рандомізації впровадження ERAS, ми збільшили загальний обсяг вибірки до 120 пацієнтів, з етичного схвалення Комітетом з питань етики спільних досліджень охорони здоров’я.

РЕЗУЛЬТАТИ

До дослідження було залучено 47 пацієнтів у звичайній групі та 69 у групі ERAS. Один пацієнт із звичайної групи просив виключити з дослідження на POD 2; таким чином, 46 пацієнтів завершили дослідження (рис. 1) (24). Не було відмінностей у раніше існуючих супутніх захворюваннях між 2 групами (Додаткова таблиця 1). Група ERAS мала менший ризик передопераційного гіпотрофії перед операцією, ніж група звичайної допомоги (таблиця 1 MST). Група ERAS пройшла значно більше лапароскопічних процедур, тоді як звичайна група пройшла більш відкриті процедури.

Блок-схема послідовності через етапи спостережного випробування ERAS та груп звичайної допомоги. ERAS, посилене відновлення після операції.