Системний червоний вовчак

Системний червоний вовчак (СЧВ) є хронічним аутоімунним розладом невизначеної етіології. Відбуваються різні імунні зміни, включаючи гіперреактивність В-лімфоцитів, дефекти лімфоцитів Т-клітин, активацію комплементу та аутоантитіла до ядерних та клітинних антигенів.

Клінічний перебіг нерегулярний, періоди загострення та ремісії, а тяжкість захворювання коливається від легкої до загрожуючої життю. Може бути задіяна практично будь-яка система органів тіла, зокрема шкіра, суглоби, нирки, легені, нервова система та серозні оболонки. Пошкодження органів виникає в результаті відкладення імунних комплексів у тканинах та опосередкованого аутоантитілами руйнування клітин-господарів. Найбільш поширеними клінічними проявами є зміни шкіри, артрит та конституційні симптоми (наприклад, лихоманка, втома, втрата ваги, болі в м’язах). Більш серйозні прояви не рідкість і можуть включати васкуліт (часто вражає центральну нервову систему), нефрит, плеврит, перикардит, артеріальні та венозні тромбози, анемію, лейкопенію та тромбоцитопенію.

У США поширеність СЧВ становить приблизно 50 випадків на 100 000 людей. Захворюваність зросла втричі за другу половину минулого століття; деякі з цих випадків пояснюються покращеним виявленням легких випадків. [1]

Стать. Майже 90% випадків трапляється у жінок, особливо у дітородний вік. Співвідношення жінок та чоловіків становить 3: 1 у дітей, приблизно 15: 1 у дорослих та 8: 1 у жінок у постменопаузі.

Раса та етнічна приналежність. Найчастіше страждають афроамериканці, які часто діагностуються в більш молодому віці, порівняно з американськими білими. Вони в 3-4 рази частіше страждають на СЧВ порівняно з білими. Латиноамериканці, азіатці та корінні американці також мають більшу поширеність порівняно з білими [2].

Географія. Поширеність значно варіюється залежно від географії. СЧВ рідко зустрічається в Західній Африці, частота зростає в Центральній та Південній Африці, а частота - в Америці та Європі. Неясно, чи пов’язана ця варіація з екологічними чи генетичними факторами. [3]

Вік. Пік наступає у віці від 20 до 50 років.

Генетика. Відзначається збільшення захворюваності серед найближчих родичів (СЧВ вражає приблизно 10% родичів індексних пацієнтів) та сильна кореляція у монозиготних близнюків. Виявлено безліч генетичних дефектів, які збільшують ризик розвитку СЧВ. Ці гени були пов’язані з різними функціями імунної системи. [4]

Ліки. Розвиток СЧВ-синдрому був пов’язаний із застосуванням багатьох різних ліків. Одними з найбільш помітних препаратів, пов’язаних із цим синдромом, є: гідралазин, ізоніазид, метилдопа, дилтіазем та прокаїнамід. [5] Біологічні агенти, що використовуються для лікування ревматичних захворювань, також мають відношення. [6] Клінічні прояви СЧВ, спричинених наркотиками, як правило, менш важкі і часто стихають із видаленням збудника.

Американський коледж ревматологів встановив клінічні та лабораторні критерії для допомоги в діагностиці. Для діагностики має бути принаймні 4 з наступних 11 критеріїв: *

Маларний висип
Дискоїдна висип
Фоточутливість
Виразки ротової порожнини або носоглотки
Артрит більш ніж у 2 суглобах (у 90% випадків)
Серозит (плеврит або плевральний випіт, перикардит або перикардіальний випіт).
Розлади нирок (протеїнурія)
Неврологічні розлади (судоми, психози)
Гематологічні розлади (анемія, лейкопенія, тромбоцитопенія)
Імунологічні розлади (анти-ДНК-антитіла, анти-Смітові антитіла, антифосфоліпідні антитіла, помилково позитивний сифіліс)
Антинуклеарні антитіла (АНА) (у 98% випадків)

* Винятки можуть бути зроблені на підставі клінічних підозр, і в цих випадках діагноз може бути поставлений менш ніж за чотирма критеріями.

Спалахи вовчака характеризуються гострим погіршенням будь-якого з перерахованих вище критеріїв. Часто ці спалахи також пов'язані зі збільшенням активності серологічних захворювань. Спалахи варіюються від легких до важких. [7]

Як тільки діагноз вовчака буде встановлений, слід розпочати лікування з метою зупинки прогресування захворювання та мінімізації спалахів. Активне захворювання ототожнюється із прогресуванням захворювання, що призводить до гірших віддалених результатів.

Зміни у харчуванні, фізична активність, відмова від куріння та уникнення перебування на сонці є корисними для ВКВ. [8], [9], [10] Вправи з невеликою вагою мають важливе значення для підтримання здоров’я серцево-судинної системи та кісток.

У вагітних із активними захворюваннями високий ризик викидня та ускладнень матері. Крім того, деякі фармацевтичні методи лікування вовчака несумісні з вагітністю.

Вакцина проти грипу є безпечною для хворих на ВКВ, але менш ефективна, ніж для інших людей. [11]

Нестероїдні протизапальні препарати (НПЗЗ) застосовуються у пацієнтів із артритом, міалгіями, лихоманкою та легким серозитом. Однак сульфавмісні НПЗЗ (целекоксиб) та антибіотики слід застосовувати з обережністю, оскільки вони можуть посилити захворювання. [12] При призначенні цих препаратів слід враховувати ризик побічних явищ, пов’язаних з НПЗЗ, особливо інгібіторами ЦОГ-2.

Стероїди часто використовуються під час спалахів і особливо ефективні при перикардиті, нефриті, церебриті та артритах. Однак стероїднозберігаюча терапія із застосуванням антиревматичних препаратів, що модифікують захворювання (див. Нижче), є кращою перед глюкокортикоїдами, оскільки вони не мають довгострокових побічних ефектів. Серед інших серйозних побічних ефектів, тривале вживання стероїдів може зменшити щільність кісткової тканини, тому подвійна рентгенівська абсорбціометрія (DEXA) рекомендується для тих, хто починає хронічні стероїди або підтримується на стероїдах більше трьох місяців. [13 ]

Протиревматичні препарати, що модифікують захворювання (азатіоприн, гідроксихлорохін, мофетил мікофенолат, циклофосфамід та ін.), Віддають перевагу хронічним стероїдам. Протималярійний препарат гідроксихлорохін часто використовується як ліки першої лінії для зменшення частоти спалахів. Він використовується вже багато десятиліть і добре переноситься. Токсичність сітківки є рідкістю, але в поточних рекомендаціях рекомендуються щорічні офтальмологічні огляди. [14] Здається, мофетил мікофенолат має ниркову захисну дію. Циклофосфамід часто використовують у ситуаціях ураження основних органів та хвороб, що загрожують життю.

Біологічні засоби застосовують при певних проявах вовчака середнього та важкого ступеня. Ці агенти, як правило, є моноклональними антитілами, які регулюють функції, пов'язані з В і Т-клітинами. За пацієнтами необхідно ретельно спостерігати на предмет небажаних явищ. [15]

Лікування спалахів СЧВ може варіюватися від збільшення діючих доз рецептів для легких спалахів до госпіталізації з в/в стероїдами та/або введення імуносупресії для важких спалахів.

Хворі на СЧВ мають більший ризик серцево-судинних та ниркових захворювань, ніж у здорових людей. Внаслідок порушення рівня ліпідів у сироватці крові, запалення та окисного стресу пацієнтам з ВКВ необхідно дотримуватися дієти, яка враховує ці фактори. Основні харчові проблеми включають підтримку або досягнення здорової ваги після здорової дієти, яка сприяє зменшенню рівня ліпідів у сироватці крові та забезпечує високу кількість харчових антиоксидантів, і описані наступним чином:

Досягнення здорової ваги. Ожиріння пов'язане з підвищеним рівнем ліпідів у сироватці крові та іншими факторами серцево-судинного ризику, які, як відомо, присутні у пацієнтів із СЧВ. Жінки з ожирінням, що страждають ожирінням на СЧВ, мали вищі показники інвалідності та значно нижчі показники на тестах функціональної працездатності у порівнянні з хворими на СЧВ без ожиріння [16]. Ожиріння також викликає окислювальний стрес, який лежить в основі патологічних процесів, що спостерігаються при СЧВ. [17]

Дієта з низьким вмістом жиру та низьким вмістом холестерину. У пацієнтів із СЧВ часто спостерігається дисліпідемія, що характеризується підвищеним рівнем тригліцеридів та ліпопротеїдів низької щільності (ЛПВЩ), і вони мають підвищений ризик серцево-судинних подій [18]. Одне дослідження також виявило, що пацієнти з СЧВ споживають значно більше очищених вуглеводів, менше клітковини та меншу кількість омега-3 жирних кислот, ніж здорові контролі, [19] що може ще більше збільшити серцево-судинний ризик. На визнання цих фактів експертна група Американської асоціації серця надала рекомендації щодо профілактики та лікування серцево-судинного ризику для педіатричних хворих на СЧВ, включаючи оцінку та навчання фахівців з питань харчування. [20] Дієтичне навчання для осіб із СЧВ та дисліпідемією повинно включати прийом їжі з низьким вмістом насичених жирів та холестерину, і дані свідчать, що таке лікування призводить до значного зниження рівня холестерину ЛПНЩ у пацієнтів із СЧВ. [21] (Див. Розділ про дисліпідемію.)

Існують також підстави вважати, що правильний раціон харчування для хворих на СЧВ повинен бути без продуктів тваринного походження або з низьким вмістом продуктів. Окрім того, що є єдиним джерелом харчового холестерину та головним джерелом насичених жирів, рясні запаси амінокислот (таких, що містяться в тваринному білку) активують ссавців-мішень рапаміцину (mTOR) [22]., [23] Цей шлях активується у хворих на СЧВ, і його блокада рапаміцином або N-ацетилцистеїном призводить до клінічного поліпшення у цих пацієнтів. [24] Ефективність деяких інших дієтичних добавок у хворих на СЧВ (описана нижче) також залежить від придушення mTOR. [25]

Омега-3 жирні кислоти. Контрольовані клінічні випробування добавок риб'ячого жиру у хворих на СЧВ виявили значне зниження оцінки системної вовчакової активності - переглянутий (SLAM-R) показник [26] протеїнурія [27] та тригліцериди [28]. Ні рослинні джерела вихідної омега-3 жирної кислоти альфа-ліноленова кислота, ні ботанічні джерела DHA не були перевірені на користь для хворих на СЧВ.

Антиоксиданти. Надмірна продукція активних форм кисню («вільних радикалів») та зниження антиоксидантного захисту, разом відомих як «окислювальний стрес», пов’язані з розвитком СЧВ. Надлишок продукції кисневих радикалів викликає як автореактивність щодо власних антигенів, так і перехід від анти- до прозапальної продукції цитокінів. [18]

Підвищений рівень окисного стресу пов’язаний із поганими клінічними результатами, включаючи більш агресивну та тривалу потребу в ліках, розвиток серцево-судинних факторів ризику (ранній атеросклероз, резистентність до інсуліну, гіпертонія), протеїнурія, ураження печінки та збільшення індексу активності СЧВ . [29] Існує специфічний дефіцит антиоксиданту глутатіону (GSH), який є відомою причиною дисфункції Т-клітин при СЧВ. Доповнення пацієнтів із СКВ попередником глутатіону N-ацетилцистеїном (NAC) блокує активацію mTOR і значно покращує активність захворювання у хворих на СЧВ, посилюючи апоптоз Т-клітин і зменшуючи зменшення вироблення аутоантитіл. [30] Кілька інших звітів про випадки встановили переваги лікування NAC у хворих на СЧВ [31], [32], а для підтвердження цих результатів необхідні додаткові клінічні випробування.

Адекватний статус вітаміну D. Систематичний огляд досліджень вітаміну D при СЧВ показав, що 10 з 15 досліджень виявили значну зворотну залежність між рівнем вітаміну D та активністю захворювання. [33] Результати досліджень добавок вітаміну D у хворих на СЧВ досі були неоднозначними щодо зниження активності захворювання та зміни імунологічних показників. Обмежені дані свідчать, що, принаймні у педіатричних хворих на СЧВ, щільність кісток хребта значно покращується при поєднанні добавок вітаміну D та кальцію. [34] Через те, що пацієнти з СЧВ мають ризик розвитку глюкокортикоїд-індукованого остеопорозу та переломів, [35] слід розглянути питання про введення кальцію та вітаміну D.

Помірне вживання алкоголю. Мета-аналіз прийшов до висновку, що порівняно з відсутністю споживання, помірне вживання алкоголю асоціювалось із суттєво зниженим ризиком СЧВ [36], можливо, через пригнічення продукції інтерлейкіну-6 (IL-6) або інших прозапальних цитокінів [37].

Добавки куркуми. Невелике контрольоване клінічне випробування, в якому пацієнти з СЧВ отримували 500 мг. спеція куркума тричі на день виявляла значне зниження протеїнурії, систолічного артеріального тиску та гематурії в групі активного лікування. [8] Для підтвердження цих переваг необхідні додаткові дослідження.

Глюкокортикоїди також збільшують ризик розвитку діабету [30], тим самим збільшуючи серцево-судинний ризик для пацієнтів з ВКВ. Незважаючи на те, що цей ризик знижується за рахунок модифікуючих захворювання протиревматичних препаратів [38], жодні дані не свідчать про те, що дієтичне лікування може запобігти розвитку інсулінорезистентності у пацієнтів зі СЧВ, які отримують стероїди.

Вітамін D та добавки кальцію, відповідно.

СЧВ є серйозним аутоімунним розладом, який частково можна вилікувати способом життя та зміною харчування. Відмова від куріння, уникання перебування на сонці та регулярні фізичні навантаження - важливі заходи. Добавки жирних кислот омега-3 можуть зменшити активність захворювання і, особливо у поєднанні з дієтою з низьким вмістом жиру та низьким вмістом холестерину, захищають серце.

Для пацієнтів, які продовжують спостерігати симптоми або серйозні спалахи, останні досягнення фармакотерапії покращили якість життя порівняно із застосуванням стероїдів. Пацієнти, які використовують хронічну стероїдну терапію, мають ризик розвитку остеопорозу. Рекомендується уникати або зменшувати використання стероїдів, коли це можливо. Цим пацієнтам слід регулярно перевіряти щільність кісткової тканини та доповнювати свій раціон продуктами, багатими на кальцій, та вітаміном D.