Порушення рухливості жовчного міхура

Пов’язані терміни:

Куркумін
Холестерин
Холелітіаз
Камінь холестерину
Жовчний камінь
Формування жовчнокам’яної хвороби
Холецистит
Дискінезія жовчних проток
Безкалькульозний холецистит
Холестаз

Завантажити у форматі PDF

Про цю сторінку

Жовчний міхур

Сінція В. Ко, доктор медичних наук, доктор філософії Сум П. Лі, у секторі GI/Liver Secrets (четверте видання), 2010

25 Яке клінічне значення має низька фракція викиду жовчного міхура?

Моторика жовчного міхура визначається як фракція викиду жовчного міхура менше 35%. Часто його підозрюють у пацієнтів з болями жовчного типу, у яких на УЗД немає каменів у жовчному міхурі. Зрушність руху жовчного міхура може діагностуватися за допомогою гепатобіліарної сцинтиграфії з інфузією холецистокініну. Ведення пацієнтів із порушенням моторики жовчного міхура є суперечливим. Симптоми болю жовчного типу зникають від 25 до 40% без лікування. У пацієнтів, які перенесли холецистектомію, симптоми не зникають рівномірно, що свідчить про те, що за симптоми може бути відповідальним інше захворювання. Таким чином, подальша робота повинна бути проведена, щоб зрозуміти клінічне значення порушення руху жовчі та, зокрема, ефективність холецистектомії при лікуванні цього розладу.

Роль куркуміну в хворобах шлунково-кишкового тракту та печінки

2.3 Дискінезія жовчних шляхів

Жовчнокам’яна хвороба

Типи каменів

Холестеринові камені - найпоширеніший тип каменів, які зустрічаються в жовчовивідній системі, на них припадає приблизно 80% каменів у жовчному міхурі. 3 Ці камені утворюються в результаті взаємодії зміненого всмоктування та секреції жовчного міхура, застою жовчі, пов’язаного з порушенням моторики жовчного міхура, перенасиченням холестерину в жовчі та випаданням кальцію. Камені холестерину, як правило, мають жовтий колір і мають вузликові форми (рис. 53.1). Існує безліч добре встановлених факторів ризику розвитку холестеринових каменів. До змінних факторів ризику належать дієта, малорухливий спосіб життя, швидка втрата ваги, ожиріння та дисліпідемія, тоді як немодифіковані фактори ризику включають етнічну приналежність, генетику, похилий вік та жіночу стать. Крім того, деякі ліки асоціюються з підвищеним ризиком розвитку холестеринових каменів через їх вплив на збільшення концентрації холестерину в жовчі (наприклад, пероральні контрацептиви, естроген, клофібрат) або через призупинення жовчних шляхів, гальмуючи скорочення жовчного міхура (наприклад, октреотид). Камені холестерину, як правило, представлені у вигляді жовчнокам'яної хвороби або вторинного холедохолітіазу.

Пігментні камені становлять приблизно 20% каменів у жовчному міхурі. 3 Пігментні камені можна класифікувати на коричневі пігментні камені або чорні пігментні камені (рис. 53.2). Камені бурого пігменту в основному складаються з білірубінату кальцію, а також містять мило з холестерином та жирними кислотами. Основними факторами ризику, які можуть спричинити утворення коричневих пігментних каменів, є будь-який процес, що призводить до застою жовчі та/або інфекційного процесу. Приклади включають первинний склерозуючий холангіт (ПСК), хронічну непрохідність жовчовивідних шляхів через стриктури, що не належать до ПСК, та бактеріальні інфекції жовчного дерева, такі як при повторних піогенних холангітах. Інші фактори ризику включають умови, що дозволяють колонізувати біліарне дерево кишковими бактеріями, такі як постійні жовчні стенти, попередня сфінктеротомія жовчі, біліарно-кишковий анастомоз та периампулярні дивертикули. Як такі, коричневі пігментні камені зазвичай є первинним холедохолітіазом. Чорні пігментні камені складаються з білірубінату кальцію з глікопротеїнами муцину. Вони утворюються в жовчному міхурі і, отже, є холелітіазом або вторинним холедохолітіазом. Основними факторами ризику пацієнта є гемолітична хвороба в анамнезі, така як серповидноклітинна хвороба або хронічна хвороба печінки.

Холелітіаз

Прості цукри

Рафінований цукор збільшує насичення холестерином жовчі та зменшує співвідношення корисної холевої кислоти до дезоксихолевої кислоти. 22 Хоча споживання рафінованого цукру асоціюється з ожирінням, факти свідчать, що прості цукри (моносахариди та дисахариди) сприяють утворенню жовчнокам'яної хвороби незалежно від ожиріння. 16 Також існує взаємозв'язок між непереносимістю глюкози та камінням у жовчному міхурі. Гіперінсулінемія може спричинити перенасичення холестерину в порушенні функції жовчі та жовчного міхура. Поширеність жовчнокам’яної хвороби холестерину вища у хворих на цукровий діабет, оскільки рівень інсуліну натще у сироватці крові натще позитивно пов’язаний із жовчнокам’яною хворобою серед жінок без діабету. 23 Повідомляється, що споживання цукру позитивно корелює з рівнем тригліцеридів у сироватці крові і обернено корелює з ліпопротеїнами високої щільності, і цей вплив на метаболізм ліпопротеїдів може сприяти утворенню жовчнокам’яної хвороби. 24 Крім того, дієти з високим глікемічним навантаженням пов'язані із збільшенням частоти холецистектомії у жінок 25 (див. Розділи 32 та 87, глава 32, глава 87).

Їжа, пов’язана зі зниженим ризиком жовчнокам’яної хвороби, включає фрукти та овочі, багаті клітковиною, цільні зерна, горіхи, каву та алкоголь в помірних кількостях.

Печінка

Гіпотиреоїдна гепатопатія

Етіологія

Зниження концентрації гормонів щитовидної залози в циркуляції впливає на метаболізм печінки та обмін холестерину в печінці. Тести функції печінки слабо порушені майже у 50% пацієнтів з гіпотиреозом, незважаючи на нормальні гістологічні дані. 59

Патофізіологія

Зниження печінкового обміну при гіпотиреозі відображається зменшенням споживання кисню. 33,59,60 У пацієнтів із загальним каменем жовчної протоки та камінням у жовчному міхурі частота гіпотиреозу зростає відповідно у сім та у три рази. 61 Вважається, що патогенез утворення каменів при гіпотиреозі включає гіперхолестеринемію, порушення моторики жовчного міхура та затримку білірубіну. 61

Клінічне обстеження

Найпоширенішими клінічними симптомами гіпотиреозу є млявість, збільшення ваги, депресія, переохолодження та брадикардія. Такі ознаки шлунково-кишкового тракту, як рефлюкс-езофагіт, атонія шлунка, запор, діарея та гепатопатія з утворенням мукоцеле - рідкісні клінічні ознаки гіпотиреозу у собак. 62 Симетрична алопеція тулуба або хвоста - класична знахідка у гіпотиреоїдних тварин. 62 Також спостерігаються гіперкератоз, гіперпігментація, вторинна піодермія та демодекоз.

Клінікопатологічні дані, такі як нормоцитарна нормохромна анемія, гіпертригліцеридемія та гіперхолестеринемія, спостерігаються у більшості гіпотиреоїдних тварин через зміну ліпідного обміну та зв'язування білків (підвищений рівень ЛПВЩ), зменшення фекальної екскреції холестерину та зменшення перетворення ліпідів у жовчні кислоти. 63

Діагностика

Загальна концентрація Т4 у сироватці крові та ендогенний тиреотропний гормон (ТТГ) можуть бути використані для підтвердження діагнозу гіпотиреозу. Показано, що ця комбінація тестів має найвищу специфічність, чутливість та найнижчі загальні витрати. Якщо ТТ4 знаходиться в межах низьких норм або нижче норми, а ТТГ високий, тварина страждає на первинний гіпотиреоз. 64,65 Якщо рівні ТТ4 і ТТГ низькі, слід визначити вільний Т4 за допомогою діалізу, щоб відрізнити синдром еутиреоїдної хвороби (нормальний вільний Т4) від справжнього вторинного гіпотиреозу (низький собачий тиреотропний гормон [cTSH], що виникає внаслідок дефіциту ТТГ в гіпофізі). 66

Лікування

Синтетичні добавки гормонів щитовидної залози є вибором лікування гіпотиреозу. Терапію левотироксином натрієм розпочинають із дозування 0,02 мг/кг, що застосовується перорально двічі на день. 66 Функцію щитовидної залози слід контролювати кожні 6 - 8 тижнів протягом перших 6 - 8 місяців лікування, а потім один або два рази на рік після цього. У стабільних добре контрольованих тварин загальне лікування можна проводити один раз на добу з чудовими клінічними результатами, якщо досягнуті адекватні пікові концентрації гормонів. 67

Прогноз

При замісній терапії гормонами щитовидної залози у гіпотиреоїдних собак прогноз чудовий.

Хвороби жовчного міхура

Хорхе Альборес-Сааведра, Артуро-Анджелес-Анджелес, у “Патології печінки” MacSween (шосте видання), 2012

Хронічний холецистит

На відміну від високого відсотка позитивних жовчних культур у хворих на гострий холецистит, бактерії - переважно кишкова паличка та ентерококи - культивуються менш ніж у третині випадків хронічного холециститу. 90 В одному дослідженні виявлено ДНК видів Helicobacter у зразках жовчовивідних шляхів групи чилійських пацієнтів із захворюваннями жовчного міхура. 91 Однак, найімовірніше, ця знахідка не має патогенетичного значення.

Змінна поява жовчного міхура при хронічному холециститі є відображенням відмінностей у ступені запалення та фіброзу. Жовчний міхур може бути роздутим або зморщеним. Фіброзні серозальні спайки говорять про попередні епізоди гострого холециститу. При макроскопічному дослідженні стінка зазвичай потовщена, але може бути тонкою. Слизова може бути інтактною із збереженням або акцентуванням її складок, або вона може бути сплюснута у випадках із перешкодою відтоку. Ерозії слизової оболонки або виразки часто зустрічаються у зв'язку з ураженими каменями (рис. 11.5). Сама по собі наявність каменів у жовчному міхурі не є ні необхідною, ні достатньою для діагностики хронічного холециститу, яка натомість базується на гістологічних особливостях: (1) переважно мононуклеарного запального клітинного інфільтрату; (2) фіброз; та/або (3) метапластичні зміни.

Ступінь запальної реакції мінлива. У деяких випадках інфільтрат розташовується виключно в слизовій, а в інших він поширюється в м’язи і серозу. Розподіл інфільтрату варіюється від вогнищевого до нерівного до дифузного. Зазвичай лімфоцити переважають над плазматичними клітинами та гістіоцитами. Важливо нагадати, що рідкі, фокально розподілені лімфоїдні клітини можуть бути в нормальних жовчних міхурах, отриманих від здорових людей, які померли від травматичних причин і печінка яких використовувалася для трансплантації. 92 Іноді лімфоїдні фолікули виникають на тлі хронічного запалення. Більшість лімфоїдних фолікулів розташовані у власній пластинці, але можуть інфільтрувати всю товщу стінки жовчного міхура. Коли він дифузний, для опису цього стану використовується термін фолікулярний холецистит (рис. 11.6А). 93 Також можуть спостерігатися незначні компоненти еозинофілів та нейтрофілів. Коли нейтрофіли знаходяться переважно в епітелії в умовах хронічного холециститу, переважно розглядати їх як доказ «активності» запального процесу, а не як змішаний гострий та хронічний або підгострий стан. Ми вважаємо, що термін хронічний активний холецистит краще визначає ці випадки (рис. 11.6B).

Коли жовч проникає в субепітеліальні шари через виразки слизової оболонки або тріщини, вона часто викликає запальну реакцію, що складається з щільно упакованих гістіоцитів з блідою цитоплазмою і містить рясний коричневий зернистий пігмент. На додаток до свого кольору, цей пігмент, званий цероїдом, характеризується гістохімічно кислотостійкістю та позитивністю до PAS (стійкий до діастази). Розріджена лімфоцитарна реакція зазвичай супроводжує гістіоцити. 94,95 Найголовніше, що цероїдні гранульоми викликають репаративну реакцію, що веде до відкладення щільного колагену. З часом фіброз замінює ті ділянки, які раніше були залучені запальним процесом, і з часом може замінити весь жовчний міхур. Дистрофічна кальцифікація часто пов’язана з цією волокнистою тканиною, і коли вона дифузна, утворює так званий порцеляновий жовчний міхур (рис. 11.7). 96 З невідомих причин карцинома жовчного міхура частіше асоціюється з цим захворюванням, ніж з іншими формами хронічного холециститу. 97,98

Як і у багатьох інших системах органів, хронічне пошкодження слизової жовчного міхура може спричинити метапластичні зміни. 8,99 Найпоширеніший тип метаплазії - це антральний (або пілоричний) тип, що характеризується трубчастими залозами у власній пластинці, утвореними прозорими клітинами з великою кількістю вакуолей муцину (рис. 11.8А). Поверхневий епітелій часто піддається метаплазії поверхневого шлункового типу. Ця зміна характеризується вогнищевим або дифузним заміщенням нормального стовпчастого епітелію більш високими, багатими муцином, PAS-позитивними, стовпчастими клітинами. Коли метапластичні пілоричні залози розмножуються і пронизують волокна гладких м’язів, їх можна сплутати з аденокарциномою. Рідко при флоридної метаплазії пілоричної залози може спостерігатися периневральна та внутрішньоневральна «інвазія». Долькове розташування залоз та м’які цитологічні особливості повинні запобігати помилковому трактуванню як аденокарциноми. 100101 Рідше може виникати кишкова метаплазія. Це ідентифікується за появою клітин з кишковими фенотипами, таких як келихоподібні клітини, поглинаючі стовпчасті клітини, клітини Панета та ендокринні клітини (рис. 11.8B). Кишкова метаплазія позначає CDX2 та MUC2, які є маркерами фенотипу кишечника. 102 Дуже рідко зустрічається також плоска метаплазія.

Хронічний безрахувальний холецистит

Близько 12–13% пацієнтів з хронічним холециститом не мають каменів у жовчному міхурі. 103 Існує припущення, що післязапальний стеноз або анатомічні аномалії кістозної протоки можуть перешкоджати нормальному спорожненню жовчного міхура. Пацієнтів з «дискінезією жовчних шляхів», яким може бути корисна холецистектомія, визначають за допомогою провокаційного тесту CCK. Позитивний тест полягає у відтворенні болю протягом 5–10 хв після внутрішньовенної ін’єкції CCK. 104 Крім того, неповне спорожнення жовчного міхура може бути задокументоване, коли цей тест проводиться одночасно з пероральною холецистографією.

Жовчний міхур може бути нормальним, роздутим або потовщеним. Мікроскопічне дослідження може показати нічим не примітний вигляд або продемонструвати зміни, що відповідають перешкоді відтоку, запаленню або обом. Потовщення м’язової мускулатури та наявність пазух Рокітанського – Ашоффа визначають перешкоду відтоку. Жовчний міхур, вирізаний у пацієнтів з дискінезією жовчних шляхів, може мати рясні пазухи Рокітанського – Ашоффа за відсутності запалення, стан, який називають мікродивертикульозом або „синусозом Рокітанського – Ашоффа”. 92 Інші пацієнти з цим станом можуть мати нормальний жовчний міхур або неспецифічний хронічний холецистит. При наявності запальний малюнок у пацієнтів із хронічним безкалькульозним холециститом є неспецифічним.

Запальні клітинні інфільтрати у пацієнтів із безрахувальним холециститом містять більший відсоток еозинофілів, ніж у пацієнтів з жовчнокам’яною хворобою. Повідомляється як «лімфо-еозинофільний холецистит», цей тип холециститу діагностується, коли еозинофіли становлять 50–75% від загальної кількості запальних клітин. Існує гіпотеза, що аномальний вміст жовчовивідних шляхів або певні метаболіти печінки можуть викликати реакцію гіперчутливості, що призведе до набору великої кількості еозинофілів, які спричиняють пошкодження слизової оболонки та порушення моторики жовчного міхура. 105 На противагу цьому, справжній еозинофільний холецистит є дуже рідкісним і характеризується гістологічно запальним інфільтратом, що складається майже виключно з еозинофілів. Масивний еозинофільний інфільтрат зазвичай залучає позапечінкові жовчні протоки на додаток до жовчного міхура. Клінічно у цих пацієнтів може спостерігатися обструктивна жовтяниця, що імітує новоутворення. 106

Інший тип хронічного холециститу характеризується дифузними лімфоплазмоцитарними інфільтратами, приуроченими до власної пластинки з активними ураженнями або без них (внутрішньоепітеліальні нейтрофільні інфільтрати). За відсутності каменів у жовчному міхурі цю форму хронічного холециститу спочатку вважали майже виключно у пацієнтів із первинним склерозуючим холангітом. 107 Однак було доведено, що це не так, і натомість ця запальна картина є надзвичайно специфічною для позапечінкових захворювань жовчних шляхів загалом. 108

Дифузний лімфоплазматичний безрахувальний холецистит (холецистит, асоційований з аутоімунним панкреатитом)

Ксантогранулематозний холецистит

Ксантогранулематозне запалення спостерігається у 1-2% жовчних міхурів, видалених при літіазі. Клінічно та грубо цю незвичну форму хронічного холециститу можна сплутати з карциномою. 111 Результати ультразвукового обстеження або комп’ютерних томограм часто свідчать про рак. Ксантогранулематозний холецистит найчастіше спостерігається у дорослих жінок із симптомами гострого або хронічного холециститу та каменів у жовчному міхурі. 112–114 Клебсієла, кишкова паличка та Proteus mirabilis культивували з жовчі. Загалом ураження імітує злоякісну пухлину, оскільки вона виглядає як погано визначена жовта вузликова маса, яка часто проходить через потовщену стінку жовчного міхура і може проникнути в сусідні органи, такі як дванадцятипала кишка, товста кишка або печінка (рис. 11.12 А). Рідкісним ускладненням ксантогранулематозного холециститу є утворення свищевих шляхів від жовчного міхура до дванадцятипалої кишки або шкіри.

Малакоплакія

Як і для інших органів, уражених цією хворобою, характерні мікроскопічні знахідки малакоплакії складаються з дифузної проліферації гістіоцитів з великою кількістю еозинофільної зернистої цитоплазми, деякі з яких містять сферули (тіла Міхеліса – Гутмана), позитивні з плямами PAS та фон Косса. 116