Порівняння шовного матеріалу та техніки закриття підшкірного жиру та шкіри при кесаревому розтині

Алія Іслам

Кафедра гінекології та акушерства, будинок No 5-B, вулиця 22, Valley Road, Westridge-1, Равалпінді, Пакистан.

Амбрейн Есан

Кафедра гінекології та акушерства, будинок No 5-B, вулиця 22, Valley Road, Westridge-1, Равалпінді, Пакистан.

Анотація

Передумови:

Велика кількість жінок проходить кесарів розтин у всьому світі. Ці жінки переживають період післяопераційного болю та період захворюваності. Ці жінки перетворюються на значну частину населення, а отже, існує навантаження на фінансові ресурси системи охорони здоров'я. Використання відповідної техніки для апроксимації рани після кесаревого розтину не тільки дозволить уникнути фінансових навантажень, але й допоможе у ранньому одужанні пацієнта.

Метою цього дослідження є порівняння ефектів альтернативних методів закриття підшкірного жиру та шкіри на здоров’я матері та використання медичних ресурсів при кесаревому розтині.

Матеріали та методи:

Пацієнти, які перенесли кесарів розтин, були розділені на дві групи по тисячі пацієнтів у кожній. Пацієнти з гематологічними розладами або злоякісною пухлиною, діабетом, септицемією або хоріоамніонітом були виключені з дослідження. У всіх пацієнток після зшивання матки пряму оболонку прошивали ниткою вікрил №1 (синтетичні розсмоктувальні плетені шви з полігліколевою кислотою, полікапролактоном та стеаратним кальцієм) за допомогою голки круглого тіла. Потім пацієнтів розділили на дві групи. У групі I нитку вікрилу No 1, що застосовується для зшивання прямої оболонки, продовжували в шкіру накладенням субутикулярних стібків після закріплення країв вузлом. У групі II після зшивання прямої оболонки вікрилом №1 нитку перерізали і наклали перервані шви на підшкірний жир ниткою вікрил №2. Шкуру прошили підшкірними стібками з використанням проліну 2, що не розсмоктується . Дві групи пацієнтів спостерігали протягом операції, післяопераційного болю в швах, задоволеності пацієнта видаленням швів, ознак інфекції рани або сероми та косметичних результатів.

Результати:

Було зазначено, що тривалість операції в групі I була в середньому на 7,5 хвилин менше порівняно з тривалістю в групі II. Пацієнти групи I були більш задоволені результатами операції і з полегшенням знали, що знімати шви не потрібно.

Висновок:

Хоча різниці в показниках зараження ран та утворення рубцевої тканини між групою I та групою II не виявлено, тривалість операції була меншою, а пацієнти були більш задоволеними в групі I.

Вступ

Цілі закриття рани включають стирання мертвого простору, рівномірний розподіл напруги по глибоких швових лініях та підтримання міцності на розрив по всій рані. Він призначений для досягнення належної міцності тканини на розтяг після наближення та еверзії її епітеліальної частини. Методи механічного закриття рани включають скоби, скотч, клеї та шви. Кожен метод має конкретні показання, переваги та недоліки. Закриття швом дозволяє первинно заживати рану, оскільки тканини тримаються в безпосередній близькості до тих пір, поки не настане достатньо загоєння, щоб витримати стрес без механічної підтримки. Шовний матеріал, який є стороннім тілом, імплантованим в тканини людини, викликає реакцію тканини стороннього тіла. Під час закриття рани стерильне поле та ретельна асептична техніка мають вирішальне значення для мінімізації ризику зараження рани. Ускладнення загоєння ран, такі як гіпертрофічні рубці, широкі рубці та зневоднення рани, можуть бути наслідком таких факторів, як стан харчування, неправильний підбір швів або техніка, яка спричиняє надмірне натягнення рани.

Мононитковий шов виготовлений з однієї нитки, структури, яка є відносно більш стійкою до укриття мікроорганізмів. Монониткові шви відчувають менший опір проходженню крізь тканину, ніж багатонитковий шов. Необхідно дотримуватися великої обережності при обробці та зав'язуванні монониткового шва, оскільки подрібнення або обтискання може пошкодити або послабити шов, що призводить до передчасного руйнування шва. Багатонитковий шов складається з декількох ниток, скручених або сплетених між собою. Хоча цей матеріал менш жорсткий, він має вищий коефіцієнт тертя. Багатонитковий шов, як правило, має більшу міцність на розрив, кращу податливість і гнучкість, ніж мононитковий шов. Цей тип швів добре пов’язується. Оскільки мультифіламентні матеріали мають більшу капілярність, отримане посилене поглинання рідини може діяти як тракт для введення патогенів.

Кесарів розтин - одна з найбільш часто виконуваних операцій на животі на жінках у більшості країн світу. Його показник помітно зріс за останні роки і становить близько 20–25% усіх народжених дітей у більшості розвинених країн [1,2]. Показники в інших частинах світу коливаються в широких межах - від 1,6% усіх народжених дітей на Гаїті до 59% у чилійських приватних лікарнях [3]. Використовуються різноманітні хірургічні методики для всіх елементів операції кесаревого розтину [4]. Багато з них ще не були ретельно оцінені в рандомізованих контрольованих дослідженнях, і невідомо, чи пов'язані вони з кращими результатами чи ні. Немає достатніх доказів, щоб сказати, чи є якась конкретна техніка закриття черевної стінки під час кесаревого розтину кращою за інші [5]. Через велику кількість жінок, які перенесли кесарів розтин, навіть незначні відмінності в показниках післяопераційної захворюваності завдяки різним методам можуть призвести до поліпшення стану здоров’я значної кількості жінок та значної економії коштів та ресурсів на медичні послуги.

Матеріали та методи

Це дослідження було проведено на двох тисячах пацієнтів, які перенесли первинний кесарів розтин; цих пацієнтів розділили на дві рівні групи. У це дослідження були включені лише пацієнти з поперечним розрізом під час планового або екстреного кесаревого розтину. Були виключені пацієнти з діабетом, який був встановлений або гестаційний, з дефектами згортання, нестабільністю гемодинаміки, септицемією або хоріоамніонітом. Пацієнти, які отримували цитотоксичні препарати або антикоагулянти, а також пацієнти з гематологічними розладами або злоякісними захворюваннями також були виключені з дослідження. Предметне дослідження проводилось у Військовому госпіталі, Равалпінді, Пакистан. Це дослідження отримало схвалення через внутрішній військовий механізм; залучення відповідного спеціаліста та адміністративного персоналу, що надає етичне схвалення. У всіх пацієнтів була отримана письмова інформована згода.

У I групі після зшивання матки пряму оболонку прошивали ниткою вікрил №1 на голку круглого тіла; після закріплення країв вузлом, нитку прямої оболонки продовжували в шкіру з накладенням субутикулярних швів. У II групі після зшивання прямої оболонки вікрилом №1 нитку перерізали і наклали перервані шви на підшкірний жир вікрилом 2/0. Шкуру прошивали підшкірними швами з проліном 2/0. Профілактичні антибіотики давали протягом 24 годин. Всі оперативні втручання проводились консультантами або резидентами, які пройшли як мінімум два роки навчання. У цих хірургічних втручаннях використовувались лише голки круглого тіла. Всі операції проводились під регіональним спинальним знеболенням.

Пов'язку відкрили на другий післяопераційний день. Пацієнтів виписали із лікарні та передзвонили між 8-м та 12-м післяопераційними днями. Пацієнтам I групи не потрібно було знімати шви, тоді як шви пацієнтів II групи були зняті між 8-м та 12-м днями після операції. Дві групи випадків спостерігали протягом операції і спостерігали за післяопераційним болем у швах, задоволенням пацієнта видаленням швів, свідченнями інфекції рани або сероми та косметичними результатами. Дані були зібрані в операційному театрі безпосередньо після операції, при виписці з лікарні, під час першого післяпологового візиту та через шість тижнів після пологів. Щоб забезпечити порівняльну оцінку болю, використовували візуальну аналогову шкалу (VAS) з лінією 10 см з позначкою «0» з «відсутність болю» та «10» з «найсильнішим болем». Рядок був позначений у точці, що відповідає оцінці болю. Вимірювали відстань відмітки до нуля (рис. 1).

Візуальна аналогова шкала (VAS), що використовується для оцінки післяопераційного болю.

Результати

У таблиці 1 наведена середня тривалість операції. Слід зазначити, що тривалість оперативного втручання в I групі в середньому була на 7,5 хв менше порівняно з пацієнтами II групи. Ступінь болю оцінювали на основі візуальної аналогової шкали (VAS) із значним болем більше 5/10. Дані аналізували на SPSS. Значення Р було розраховано менше 0,05. Дані були представлені як пропорція та відсотки. Біль був значно меншим у I групі (Таблиця 2).

Таблиця 1

Тривалість операції

Таблиця 2

Післяопераційний біль у візуально-аналоговій шкалі

Пацієнти I групи були більш задоволені результатами операції; і вони з полегшенням зрозуміли, що їх шви не потрібно знімати. Жодної групи з хворобливою інфекцією рани не було. Було виявлено небагато випадків інфекції поверхневої рани та сероми в обох групах, які не потребували лікування, окрім кількох перев’язувальних матеріалів. Косметичні результати в обох групах були однаково хорошими (Таблиця 3).

Таблиця 3

Інші післяопераційні змінні.

Обговорення

Розсмоктуються шви забезпечують тимчасову підтримку рани, поки рана не заживе настільки добре, щоб витримати нормальний стрес. Хірургічні шви, що розсмоктуються, виготовляються з “природних” або синтетичних полімерів. До природних полімерів належать колаген, хірургічна кишка та хроми. Їх поглинання відбувається шляхом ферментативної деградації. Синтетичні шви - це хімічні полімери, які поглинаються гідролізом і викликають менший ступінь реакції тканин після розміщення. Ці шви включають Поліглактин 910 (Вікрил): Поліглекапрон 25 (Монокрил): Полісорб і Полідіоксанон.

Перша стадія всмоктування має лінійну швидкість, яка триває від декількох днів до тижнів. Другий етап характеризується втратою шовної маси, і цей етап перекриває перший етап. Втрата шовної маси відбувається в результаті лейкоцитарних клітинних реакцій, які видаляють клітинні залишки та шовний матеріал з лінії наближення тканин. Хімічні обробки, такі як хромові солі, подовжують час поглинання. Прискорене всмоктування може спостерігатися у пацієнтів з лихоманкою, інфекцією або дефіцитом білка і може призвести до надмірно швидкого зниження міцності на розрив. Прискорене всмоктування може також відбуватися в порожнині тіла, яка є вологою, наповненою рідиною, або якщо шви змочуються або зволожуються під час роботи перед імплантацією.

Нерассасывающиеся шви викликають реакцію тканин, що призводить до інкапсуляції шовного матеріалу фібробластами. Нерассасывающиеся шви бувають натуральними (шовк хірургічний) або синтетичними (нейлон, поліпропілен-пролен). Пролен, мононитковий шов, є ізостатичним кристалічним стереоізомером лінійного пропіленового полімеру; це дозволяє мало або зовсім не насичувати. Матеріал не прилипає до тканин і корисний як витягувальний шов (наприклад, підшкірне закриття). Поліпропілен також тримає вузол краще, ніж інші синтетичні матеріали з мононитки. Цей матеріал біологічно інертний і викликає мінімальну реакцію тканин. Пролен не піддається деградації або ослаблення і зберігає міцність на розрив до 2 років. Цей матеріал корисний при забруднених та інфікованих ранах, мінімізуючи ймовірність утворення пазухи та видавлення швів.

Значна частина процесу вибору швів залежить від підготовки та уподобань хірурга. Для кожного хірургічного місця та хірургічних вимог доступний широкий вибір шовних матеріалів. Як правило, хірург підбирає найменший шов, який може адекватно утримувати загоєння країв рани і здатний домогтися закриття без натягу. Міцність шва на розрив ні в якому разі не повинна перевищувати міцність тканини на розрив. У міру загоєння рани відносна втрата міцності шва з часом повинна бути повільнішою, ніж збільшення міцності тканини на розтяг. Естетичні занепокоєння мають перевагу у жінок. Шви вже не потрібні, коли рана досягла максимальної міцності. Тому нерозсмоктувальний шов розглядають на шкірі, фасціях та сухожиллях (повільно заживають тканини), тоді як рани на слизовій (швидко загоюються тканини) можуть бути закриті розсмоктуючими швами. На закриття та загоєння ран впливає початкове пошкодження тканин, спричинене проникненням голки та подальшим проходженням швів. Вибір голки, поверхневі характеристики шва (наприклад, коефіцієнт тертя) та шовного матеріалу є важливими факторами, які повинен враховувати хірург.

Метою нашого дослідження було вивчення двох конкретних аспектів методів, що використовуються при кесаревому розтині, щоб допомогти визначити, який метод може призвести до кращого результату для жінок та ресурсів охорони здоров'я. Це було рандомізоване дослідження, в якому було проведено порівняння (а) шва, використовуваного для закриття підшкірного жиру, проти жодного, та (б) шовного матеріалу, використовуваного для закриття шкіри.

Ризик гематоми або сероми зменшувався із закриттям жиру порівняно з не закриттям. Не було виявлено різниці в ризику зараження однією раною чи інших короткочасних наслідків [5]. Жодної групи випадків смерті та інфекційної захворюваності матері не було. Пацієнтів спостерігали протягом шести тижнів після пологів, і не було оперативної процедури з приводу переливання рани, переливання крові або первинного кровотечі після пологів. Важливо, щоб операції кесаревого розтину виконувались якомога безпечніше та ефективніше, і щоб проводились методологічно строгі рандомізовані контрольовані дослідження для встановлення ефективності різних хірургічних методів.

Висновок

Найкращий спосіб закрити шкірний шар матері після кесаревого розтину невідомий. Поліпшення стану здоров'я внаслідок оптимізації методів кесаревого розтину, ймовірно, буде більш значним у країнах, що розвиваються, оскільки рівень післяопераційної захворюваності в цих країнах, як правило, вищий. Тому більша кількість жінок могла б отримати користь від вдосконалення техніки. Враховуючи дуже велику кількість кесаревих розтинів, навіть незначні відмінності можуть мати важливе значення для вартості медичних послуг або здоров'я населення. Хоча тривалість операції була задокументована як змінна, вона може не мати кореляції з результатами у матері та новонародженого. У хірургічних техніках, які застосовували акушери для операцій кесаревого розтину, існували різні варіації. Існує нагальна потреба в майбутніх дослідженнях для оцінки багатьох аспектів операцій кесаревого розтину щодо суттєвих коротко- та довгострокових результатів [4].