Книжкова полиця

Книжкова полиця NCBI. Служба Національної медичної бібліотеки, Національних інститутів охорони здоров’я.

підготовка

StatPearls [Інтернет]. Острів скарбів (Флорида): видавництво StatPearls; Січень 2020 р-.

StatPearls [Інтернет].

Девід А. Бенальказар; Марко Кашчелла .

Автори

Приналежності

Останнє оновлення: 31 липня 2020 р .

Вступ

Ожиріння в США (США) стало синонімом хвороб серця, діабету та ранньої смерті. Дослідження підтверджують зв'язок між ожирінням та несприятливими наслідками для здоров'я. [1] Ожиріння є однією з найскладніших проблем охорони здоров'я не лише в США, а й у всьому світі. За даними Центрів контролю та профілактики захворювань (CDC), у США налічується 93 мільйони дорослих із ожирінням, що становить 39,8% дорослого населення. Ожиріння є основним фактором ризику розвитку діабету, серцевих захворювань і є основною причиною смерті, яку можна запобігти. За підрахунками, медичні витрати на ожиріння сягають 147 мільярдів доларів на рік. Не існує медикаментозного лікування ожиріння, яке діє послідовно або передбачувально. На сьогоднішній день баріатрична хірургія є єдиним відомим способом лікування ожиріння.

Баріатрична хірургія набула особливого значення завдяки своєму успіху в зміні ненормального метаболічного профілю; після баріатричної хірургії спостерігається помітне поліпшення лікування діабету, гіпертонії, апное сну, артриту та метаболічного синдрому. [2] Цей хірургічний підхід до ожиріння був значно більш успішним при стійкій втраті ваги у пацієнтів з екстремальним ожирінням порівняно з дієтою та медичними втручаннями. [3] Крім того, спостерігається значне покращення загальної смертності, пов’язаної з баріатричною хірургією. [2] Однак у пацієнтів із ожирінням є кілька супутніх захворювань, які збільшують ризик будь-якої операції; таким чином, перед операцією настійно рекомендується передопераційна обробка.

Ця діяльність описує передопераційну підготовку та обробку пацієнта з ожирінням, який переживає баріатричну хірургію, і роль оцінки міжпрофесійної групи протягом перипераційного періоду. [4] [5]

Показання

Хірургічне лікування ожиріння набуло популярності в останнє десятиліття завдяки щорічному проведенню в США та Канаді понад 200000 баріатричних процедур.

Ожиріння, як правило, класифікується на основі індексу маси тіла (ІМТ), розрахованого шляхом ділення ваги в кілограмах (кг) на квадрат зросту в метрах (м). ІМТ від 20 до 25 кг/м2 визначає суб’єкта із нормальною вагою, тоді як ІМТ від 26 до 29,9 кг/м2 вважається надмірною вагою, а ІМТ від 30 до 39,9 кг/м2 вважається ожирінням. Пацієнта з ІМТ понад 40 кг/м2 називають надзвичайно ожирінням; пацієнт з ІМТ понад 50 кг/м2 є суперобезним, а з ІМТ більше 60 кг/м2 - надмірно ожирінням. Відповідно до рекомендацій SAGES (Товариство американських шлунково-кишкових та ендоскопічних хірургів) щодо баріатричної хірургії, показання до операції для схуднення такі:

Важливо зазначити, що при вступі в програму баріатричної хірургії та перед тим, як продовжувати операцію, пацієнти повинні брати участь у програмі керованої втрати ваги із вправами та модифікацією способу життя; це допоможе гарантувати, що пацієнт може взяти на себе зобов'язання, необхідне для того, щоб пройти післяопераційні харчові обмеження процедури. [6] [7]

Хірургічне втручання для зниження ваги можна отримати за допомогою мальабсорбційного, обмежувального або комбінації обох підходів. Малабсорбтивні методи, такі як обхід шлунково-кишкового тракту та біліопанкреатичний шунтування, сьогодні рідко виконуються. Обмежувальні процедури включають гастропластику з вертикальною смужкою (VBG), регульовану пов’язку шлунка (AGB) та шлункову гастректомію. Шлунковий шунтування Roux-en-Y (RYGB) - це комбінація шлункового обмеження та шунтування малого сегмента тонкої кишки. На даний момент процедура ГС - найпопулярніша баріатрична хірургія, що проводиться в США через відносну технічну легкість та низький рівень ускладнень; це також корелює зі значним поліпшенням супутніх захворювань та порівнянням втрати ваги з іншими більш складними баріатричними процедурами.

Протипоказання

Існує кілька протипоказань для процедур баріатричної хірургії, які включають:

Відносним протипоказанням до процедури шлунково-кишкового тракту є гастроезофагеальна рефлюксна хвороба, яка може значно погіршитися після шлунково-кишкової гастректомії. [8]

Обладнання

Більшість баріатричних хірургічних втручань у США виконуються за мінімально інвазивним підходом. Лапароскопічна баріатрична хірургія пов’язана зі зниженням захворюваності, зниженням рівня болю, який сприймає пацієнт, і скороченням тривалості перебування [9]. Однак, робити лапароскопічний або відкритий підхід, залежить від уподобань та досвіду хірурга.

Підготовка

Передопераційна оцінка повинна бути цілісною, цілісною та включати оцінку міжпрофесійної групи, до складу якої входять ендокринологи, дієтологи, психологи, анестезіологи, медсестри, кардіологи та хірурги. Під час попередньої оцінки слід здійснити кілька етапів, щоб забезпечити позитивний результат після процедури баріатричної хірургії.

Психологічна оцінка

Пацієнти повинні бути в психологічній формі для проведення баріатричної операції. Психологічне очищення є одним із перших кроків у передопераційній обробці пацієнта. Пацієнти повинні пройти обстеження в анамнезі психічних розладів, депресії, розладів харчування, попередніх спроб схуднення, дотримання терапії та зловживання речовинами.

Пацієнтам, у яких виявлена ​​алкогольна залежність, перед процедурою потрібне направлення на реабілітацію та детоксикацію. Пацієнт повинен досягти принаймні одного року абстиненції до операції, що підтверджено документально.

Відмову від куріння слід заохочувати та документувати перед тим, як продовжувати операцію; припинення куріння продемонструвало покращення результатів та зменшення післяопераційних ускладнень.

Слід також оцінити систему підтримки, доступну для пацієнта. Дослідження показали, що пацієнти з сильною підтримкою сім'ї та громади частіше мають кращі результати.

Поживна оцінка

Оцінка поживності та навчання пацієнта допоможуть пацієнтові спрямувати його на дієтичні зміни, необхідні після операції. Також слід включити освіту щодо очікувань пацієнтів, щоб забезпечити чіткі цілі щодо втрати ваги. Як правило, пацієнт, який переживає шлунково-кишковий шлунок, повинен розраховувати втратити від 60 до 65 відсотків надлишкової маси тіла за 2 роки, а пацієнт, який переживає шлунковий шунтування, повинен очікувати втрати ваги від 70 до 75 відсотків надлишкової маси тіла в той же час період. Стратегії підтримки ваги повинні бути темою обговорення з пацієнтом.

Контроль глікемії у хворого на цукровий діабет, який переживає баріатричну операцію, надзвичайно важливий, і його слід заохочувати та контролювати. Ліцензований дієтолог, як правило, проводить оцінку харчування.

План схуднення

Необхідний керований план схуднення. Задокументована програма зниження ваги може покращити результати після операції і не заважає пацієнтові переносити операцію для схуднення в більшості випадків.

План схуднення повинен включати оцінку харчування та керований план вправ. Цілі зниження ваги слід окреслювати та контролювати під час кожного відвідування пацієнта протягом передопераційного періоду.

Відмова від схуднення через відсутність дотримання плану та дієти може бути провісником того, наскільки надійним буде пацієнт із змінами способу життя, необхідними в післяопераційному періоді. Нездатність схуднути навіть після дотримання плану також повинна бути задокументована, щоб забезпечити більш агресивну підтримку до та після баріатричної процедури.

Медичний дозвіл

Повна оцінка необхідна перед тим, як пацієнт може пройти баріатричну операцію. Ця оцінка повинна включати детальний анамнез та фізичний аналіз, огляд минулого анамнезу та хірургічної історії, огляд психосоціальних факторів, які можуть вплинути на втрату ваги (зайнятість, житло, сімейне ядро), лабораторні обробки та антропометричні вимірювання. Функціональний статус слід задокументувати, оскільки він безпосередньо корелює з періопераційними результатами.

Також пацієнт повинен пройти обстеження на серцеві захворювання та обструктивне апное сну (OSA). Пацієнтів із симптомами OSA слід направити на дослідження сну (див. Нижче Анестезіологічні передопераційні міркування).

Лабораторне обстеження повинно включати комплексну метаболічну панель, загальний аналіз крові, рівень заліза, вітамінів та фолатів, тип та екран, гемоглобін А1С та панель коагуляції.

Передопераційна візуалізація

Немає єдиної думки щодо методів візуалізації, які слід отримати перед проведенням баріатричної процедури, і це також залежить від того, чи був у пацієнта попередня баріатрична операція чи будь-який тип операції, який міг вплинути на анатомію шлунково-кишкового тракту. Така візуалізація може бути використана для керівництва хірургом у визначенні того, який тип баріатричної хірургії запропонувати пацієнту.

УЗД черевної порожнини необхідне пацієнтам, яким проводиться шунтування шлунка, для виявлення можливої ​​патології печінки та жовчнокам’яної хвороби через високу поширеність останнього у цій популяції пацієнтів; також, після цієї процедури немає можливості ендоскопічного втручання для дослідження жовчовивідних шляхів, якщо у пацієнта розвивається холедохолітіаз. Важливо зазначити, що навіть після виявлення жовчнокам’яної хвороби немає єдиної думки щодо лікування цього стану у пацієнтів, які перенесли баріатричну хірургію. Однак пацієнтам із симптомами гострого або хронічного холециститу або симптоматичного холециститу слід видалити жовчний міхур під час баріатричної процедури, оскільки втрата ваги лише погіршить їх симптоми [10].

Інші передопераційні міркування

Езофагогастродуоденоскопія (EGD) зазвичай не є рекомендованою процедурою під час проведення баріатричної хірургії. Американське товариство метаболічної та баріатричної хірургії радить застосовувати ендоскопію лише пацієнтам зі значними шлунково-кишковими симптомами. [7] [11] [12] [13]

АНЕСТЕТИЧНІ ПЕРЕДОПЕРАТИВНІ МІРКУВАННЯ

Анестезіологічні дослідження мають принципове значення, оскільки ожиріння корелює з різними супутніми захворюваннями, які можуть ускладнити інтраопераційне лікування та ускладнити післяопераційний перебіг. [14] Стани, пов’язані з ожирінням, включають, зокрема, хвороби серця, гіпертонію, інсульт, діабет 2 типу, гастроезофагеальну рефлюксну хворобу. Оцінка анамнезу та клініко-інструментальна оцінка важливі для оцінки ступеня функціональних порушень і можуть допомогти клініцисту визначити, яке з розладів можна виправити або покращити (наприклад, поліпшення рівня глюкози в крові, артеріального тиску). Крім того, необхідний ретельний анамнез наркотиків, оскільки декілька засобів, таких як дієтичні препарати та засоби, що пригнічують апетит, можуть впливати на лікування анестетиками, викликаючи серцево-легеневі та шлунково-кишкові проблеми.

Оцінка стану серцево-дихальної системи

Зарахованих пацієнтів слід оцінювати на предмет ішемічної хвороби серця, системної та легеневої гіпертензії, ознак недостатності правої або лівої шлуночкової залози та порушення дихання уві сні. OSA зазвичай досліджується за допомогою 8-позиційної анкети STOP-Bang (S = хропіння; T = втома; O = спостерігається і включає наступне:

Інші інструменти скринінгу, які також є опціями, включають оцінку сонливості Епворта та Берлінську анкету. Пацієнтів з ризиком розвитку OSA слід оцінювати за допомогою полісомнографічного тесту на ніч. Пацієнтам з діагнозом OSA може бути корисна неінвазивна передопераційна вентиляція легенів (наприклад, постійний позитивний тиск у дихальних шляхах або позитивний тиск на дворівні) [16], головним чином, коли розлад сну, пов’язаний з ожирінням, пов’язаний з денною гіперкапнією (напруга артеріального діоксиду вуглецю більше і дорівнює до 45 мм рт.ст.) або так званий синдром гіповентиляції ожиріння (ОГС), який може спричинити альвеолярну гіповентиляцію. Корисність рутинного тестування на спірометрію є спірною, оскільки, ймовірно, воно вказується лише у пацієнтів з високим ризиком. [17]

На додаток до стандартної ЕКГ, яка може продемонструвати ознаки гіпертрофії правого шлуночка, подальша оцінка серця може включати стрес-ехокардіографію та тестування серцево-легеневих фізичних навантажень.

Управління дихальними шляхами

Управління дихальними шляхами може становити серйозну проблему для анестезіологів. Утруднена або невдала інтубація справді частіше зустрічається у пацієнтів із ожирінням, ніж у безгрупої популяції. [18] Ожиріння корелює з 30% більшим шансом на важку або невдалу інтубацію. Таким чином, передопераційна ідентифікація пацієнтів з високим ризиком проблем з управлінням дихальних шляхів є обов’язковою. Прогнозовані оцінки складної інтубації, такі як тироментальна відстань та окружність шиї, а також обсяг рухів шиї та гортані повинні ретельно оцінюватися. Оцінка Маллампаті - найважливіший параметр. Він оцінює видимість основи язичка, фациальних стовпів та м’якого піднебіння; і класифікує пацієнтів на чотири класи.

У класі 1 ці структури легко помітні, а клас 4 визначає анатомічний стан із менш помітними структурами. Класи Маллампаті 1 і 2 корелюють з відносно легкою інтубацією, а класи 3 і 4 корелюють з більшою ймовірністю складної інтубації. Варто зазначити, що дослідження показують, що лише велика окружність шиї (понад 40 см) та оцінка Маллампаті, більша або рівна 3, є провісниками потенційно складної інтубації, тоді як ІМТ або вага не завжди передбачають важку інтубацію [19].

Інші міркування щодо анестезії

Існує також занепокоєння щодо венозного доступу у пацієнтів із ожирінням; тому перед анестезією слід уважно оглянути кінцівки на наявність хороших вен або подумати про введення центральної лінії; Доступ до в/в життєво необхідний для введення анестезії, введення ліків та зволоження пацієнта. У той же час фармацевт повинен рекомендувати відповідну дозу ліків, виходячи з маси тіла.

Усі ці труднощі та можливість того, що рідкісні ускладнення анестезії (наприклад, усвідомлення наркозу) можуть частіше виникати у пацієнта з ожирінням, повинні бути чітко пояснені пацієнту [20].

Баріатрична хірургія є вибірковою процедурою, і перед операцією важливо оптимізувати функціональний стан та стан здоров'я пацієнта.

Клінічне значення

Ретельна доопераційна оцінка пацієнтів, які перенесли хірургічне втручання для зниження ваги, необхідна для забезпечення адекватного відбору кандидатів та досягнення хороших результатів після операції. Передопераційна обробка та оцінка вимагають адаптації для кожного пацієнта з урахуванням їх супутніх захворювань, очікувань та медичних та психологічних аспектів, пов’язаних із перипераційним управлінням хірургічним втручанням.

Таким чином, знання та застосування описаних вище кроків є надзвичайно важливими для хірурга та клініциста, що працює з пацієнтами, які проходять оцінку для баріатричної хірургії. [21]

Підвищення результатів команди охорони здоров’я

З огляду на суворі та обширні критерії, якими пацієнт може претендувати на такі види хірургічних втручань, весь процес, починаючи від підготовки до післяпроцедурного спостереження та підтримки, вимагає зусиль злагодженої міжпрофесійної групи, включаючи лікарів, медсестер, дієтологів та фахівців з психічного здоров’я, всі працюють спільно для надання допомоги та підтримки пацієнтам, яким потрібна операція для схуднення. [Рівень V]

В даний час існують різноманітні інституційні рекомендації, а також вимоги до страхування для пацієнтів, яким потрібна операція для схуднення. Потрібні подальші дослідження, спрямовані на стандартизацію та створення шляху до передопераційного ведення та підготовки пацієнтів із ожирінням до баріатричної хірургії. [22] [23] [6] [24]

Крім того, хоча зусилля громадської охорони здоров’я з метою стримування ожиріння та досягнення здоров’я населення є гідними оцінки, ці профілактичні заходи можуть не спрямовувати здоров’я належним чином, і як такі ненавмисно завдають шкоди певним вразливим групам населення. Нинішня увага до ожиріння стосується не всіх аспектів здоров’я. Потрібно докласти більше зусиль для сприяння більш збалансованому підходу до здоров'я населення та відходу від націлювання на певні групи населення. Державні службовці охорони здоров’я повинні прагнути відійти від ярликів і піти до більш стійких визначень загального добробуту для досягнення довгострокового успіху.