Подагра: оновлення

ААРОН Т. ЕГДЖІН, доктор медичних наук, Університет Пітсбургського інституту артриту, Пітсбург, Пенсільванія

Am Fam Лікар. 2007 15 вересня; 76 (6): 801-808.

Інформація про пацієнта: Дивіться відповідний роздатковий матеріал про подагру, написаний автором цієї статті.

У цій статті наводиться приклад щорічного клінічного фокусу AAFP на боротьбі з хронічними захворюваннями.

Анотація
Епідеміологія та патофізіологія
Фактори ризику
Клінічна презентація
Діагностика
Лікування
Список літератури

Розділи статей

Анотація
Епідеміологія та патофізіологія
Фактори ризику
Клінічна презентація
Діагностика
Лікування
Список літератури

Подагричний артрит склав, за оцінками, 3,9 мільйона амбулаторних візитів у США у 2002 році.1 На відміну від інших ревматичних захворювань, етіологія подагри добре охарактеризована; її патофізіологія добре зрозуміла; захворювання легко діагностується; доступні ефективні недорогі методи лікування. Однак дані вказують на те, що навіть при загальному охопленні охороною здоров’я якість лікування може бути неоптимальною приблизно у половини пацієнтів з подагрою.2 Національне обстеження здоров’я та харчування III показало, що загальна поширеність самозвіту, діагностованого лікарем подагра становила 2 відсотки у чоловіків старше 30 років, а у жінок старше 50 років.3 Жодне опубліковане популяційне дослідження подагри не використовувало ідентифікацію внутрішньосуглобових кристалів як діагностичний критерій. Останні дані страхових відшкодувань показують, що поширеність зростала щороку на два випадки на 1000 осіб у період з 1990 по 1999 рік.4 Зростання рівня ожиріння5 та старіння населення з хронічними захворюваннями, такими як гіпертонія, що лікується діуретиками, може сприяти збільшенню діагнозу подагри.

СОРТУВАННЯ: КЛЮЧОВІ РЕКОМЕНДАЦІЇ ДЛЯ ПРАКТИКИ

Вимірювання сечової кислоти в сироватці корисно для оцінки подагри; однак їх не слід використовувати окремо для підтвердження або виключення діагнозу.

Нестероїдні протизапальні препарати, кортикостероїди та колхіцин є ефективними методами лікування гострої подагри.

У пацієнтів з подагрою слід враховувати такі фактори ризику, як ожиріння, вживання діуретиків, дієта з високим вмістом пуринів та споживання алкоголю.

Терапія, що знижує урат, рекомендується пацієнтам з повторюваними нападами подагри, тофі або триваючою артропатією з пошкодженням суглобів на рентгенограмі.

При започаткуванні знижувальної терапії уратами профілактика низькими дозами колхіцину протягом трьох-шести місяців може зменшити ризик спалахів.

Під час терапії, що знижує кількість уратів, цільовий рівень сечової кислоти в сироватці крові становить менше 6 мг на дл (355 мкмоль на л).

Алопуринол (Зилоприм) - рекомендований засіб першої лінії для зниження уратів.

A = послідовні, якісні докази, орієнтовані на пацієнта; B = суперечливі або низькоякісні докази, орієнтовані на пацієнта; С = консенсус, докази, орієнтовані на захворювання, звичайна практика, висновок експерта або ряд випадків. Інформацію про систему оцінки доказів SORT див. На сторінці 749 або http://https: //www.aafp.org/afpsort.xml .

СОРТУВАННЯ: КЛЮЧОВІ РЕКОМЕНДАЦІЇ ДЛЯ ПРАКТИКИ

Алопуринол (Зилоприм) - рекомендований засіб першої лінії для зниження уратів.

Епідеміологія та патофізіологія

Анотація
Епідеміологія та патофізіологія
Фактори ризику
Клінічна презентація
Діагностика
Лікування
Список літератури

Сечова кислота є побічним продуктом метаболізму пуринового катаболізму. У більшості ссавців фермент уратоксидази (урикази) перетворює сечову кислоту в алантоїн, що призводить до дуже низьких рівнів сечової кислоти в сироватці (тобто менше 1 мг на дл [60 мкмоль на л]). 6 У людей та великих мавп, однак гени урикази мутували і ставали дисфункціональними.6 Гіперурикемія (тобто концентрація сечової кислоти в сироватці крові, що перевищує 6,5 мг на дл [385 мкмоль на л]), є загальним явищем серед загальної популяції і часто зумовлена комбінацією високого пуринова дієта, вживання алкоголю, діуретична терапія та знижений нирковий кліренс.

Подагра викликається зміною метаболізму пуринів, що призводить до гіперурикемії. Коли місцеві межі розчинності сечової кислоти перевищені, відкладення кристалів уратів натрію в суглобах, нирках та м’яких тканинах викликає клінічні прояви, включаючи артрит, маси м’яких тканин (тобто тофі), нефролітіаз та уратну нефропатію. Безсимптомна гіперурикемія є загальним явищем і зазвичай не призводить до клінічної подагри.

Взаємозв'язок між гіперурикемією та серцево-судинними захворюваннями суперечлива. Невелике, неосліплене, рандомізоване контрольоване дослідження показало, що пацієнти, які отримували алопуринол (Зилоприм), мали поліпшені післяопераційні результати після операції шунтування коронарних артерій.7 Кілька досліджень, включаючи когорти Framingham8 та невелике відкрите перехресне дослідження, 9 виявили зв'язок між гіперурикемією та гіпертонією. Однак нещодавній мета-аналіз проспективних досліджень не виявив зв'язку між гіперурикемією та несприятливими наслідками для серцево-судинної системи після коригування незрозумілих змінних, таких як вага пацієнта, кров'яний тиск, вживання сигарет та стать.10. Клінічний діагноз подагри також був пов'язаний з несприятливі серцево-судинні результати. Нещодавнє дослідження показало, що після коригування змішуючих змінних існує невеликий незалежний ризик гострого інфаркту міокарда у чоловіків із подагрою.11

Фактори ризику

Анотація
Епідеміологія та патофізіологія
Фактори ризику
Клінічна презентація
Діагностика
Лікування
Список літератури

Подагричний артрит викликаний інтенсивним запаленням, вторинним після відкладення кристалів уратів натрію в суглобах. Місцевими факторами, що сприяють такому відкладенню, є зміни рівня рН (наприклад, від періопераційного кетозу у хірургічних пацієнтів); зниження температури тіла, що пояснює нічні напади; і рівень суглобової дегідратації (наприклад, від початку діуретичної терапії). Однак у більшості людей з підвищеним рівнем сечової кислоти в сироватці крові не розвивається подагра. Дані показують, що річна захворюваність на подагру становить 0,5 відсотка у осіб з рівнем сечової кислоти від 7 до 8,9 мг на дл (415 і 530 мкмоль на л), а річна захворюваність становить 4,5 відсотка у тих, хто має рівень 9 мг на дл (535 мкмоль на л) або більше

Будь-який системний фактор, що підвищує ризик гіперурикемії, також може збільшити ризик розвитку симптоматичної подагри. Модифікуються фактори ризику включають дієту з високим вмістом пуринів, вживання алкоголю, ожиріння та діуретичну терапію. Дані свідчать про підвищений ризик подагри при вживанні червоного м’яса та морепродуктів, але показують потенційно захисний ефект при вживанні молочних продуктів. 13, 14 Загальними причинами гострої подагри є інфекція; внутрішньовенні контрастні засоби; ацидоз; і швидкі коливання концентрацій сечової кислоти в сироватці крові, такі як травми, хірургічні втручання, спалахи псоріазу, початок хіміотерапії, діуретичної терапії та припинення або початок прийому алопуринолу.

Клінічна презентація

Анотація
Епідеміологія та патофізіологія
Фактори ризику
Клінічна презентація
Діагностика
Лікування
Список літератури

Гостра подагра

Гострий подагричний артрит найчастіше починається із ураження одного суглоба або декількох суглобів нижніх кінцівок, найчастіше першої плюснефалангової (тобто підгруднини), середньої таза, гомілковостопного або колінного суглобів. Біль, еритема та набряки часто починаються рано вранці і посилюються і досягають максимуму протягом 24-48 годин. Біль сильний, і пацієнти часто не можуть носити шкарпетки або торкатися простирадла під час спалахів. Навіть без лікування напади, як правило, стихають протягом п’яти-семи днів.

Гостра подагра іноді нагадує целюліт і може призвести до десквамації шкіри над запаленою ділянкою. Подагра також може викликати гострий бурсит або теносиновіт навколосуглобових структур. Гостра поліартикулярна подагра зустрічається рідше, але має більш драматичний вигляд. Гостра подагра може спричинити високу температуру та лейкоцитоз (іноді більше 40000 лейкоцитів на мм 3 [40 × 10 9 на л]), і їх важко відрізнити від гострого септичного артриту. Якщо діагноз незрозумілий, необхідні бактеріологічні посіви синовіальної рідини та крові, а ін'єкції кортикостероїдів слід відкласти.

ХРОНІЧНА ПОТРІХКА

Часті, періодичні гострі напади часто викликають хронічну подагричну подагру. Тофі - це відкладення кристалів урату натрію в м’яких тканинах, які можуть виникати в спіралі вуха, над олекраноновими відростками та міжфаланговими суглобами. Тофі може виникати над остеоартричними вузлами Гебердена або Бушара в дистальних та проксимальних міжфалангових суглобах, особливо у жінок старшого віку. Іноді поліартикулярна подагрова подагра є підшкірними вузликами, які можуть імітувати ревматоїдний артрит. У цьому випадку наявність кристалів урату натрію в аспіраті вузлика може підтвердити подагру.

Звичайна рентгенограма, що показує виражену подагристу подагру з ерозіями (стрілка) навколо проксимальної фаланги.