JOP. Журнал підшлункової залози

Александр Менсьє 1, Фарід Бунуа 1, Габріель Беретвас 1, Андрія Мосой 2 та Сабріна Дарден 1 *

Відділення 1 травної хірургії та 2 медичних зображень. Лікарня Арментьєра. Арментьєр, Франція

* Автор-кореспондент: Сабріна Дарден
Центр госпітальєра Армен'єр 112
Rue Sadi Carnot - BP 189
59421 Armentières Cedex
Франція
Телефон +33- (0) 320.483.333
Факс +33- (0) 320.483.380
Електронна пошта [електронна пошта захищена]

Отримано 24 квітня 2013 р. - Прийнято 11 вересня 2014 р

Анотація

Контекст Гострий панкреатит часто викликаний гострою алкогольною інтоксикацією або міграцією жовчних каменів. Інша етіологія менш часта. Звіт про справу Ми повідомляємо про винятковий випадок поцілунку виразки як причини гострого панкреатиту внаслідок перфорації задньої виразки в підшлункову залозу. Більш примітним є асоціація тромбозу лівої портальної гілки та портальної біліопатії. Висновок Ми описуємо випадок гострого панкреатиту незвичного походження, пов’язаного з не менш поширеною патологією, яка є портальною каверномою. Потім проводиться огляд літератури, щоб спробувати з’ясувати, чи існує зв’язок між цими двома сутностями.

Ключові слова

Панкреатит; Портальна вена; Портальна вена, кавернозна трансформація; Виразка шлунку; Тромбоз

ВСТУП

Перфоровані виразки шлунка та гострий панкреатит - часті патології. Рівень захворюваності становить 6,5 на 100 000/рік [1] для перфорованої пептичної виразки та від 27 до 32 на 100 000/рік для першого нападу гострого панкреатиту будь-якого походження [2]. Ми повідомляємо про випадок молодого пацієнта, який представив обидва ці захворювання, причому перше було підозрою на причину другого, із тромбозом ворітної вени та портальною каверномою. Всі ці одночасно наявні патології ще більш незвичні.

ЗВІТ ПРО СПРАВУ

28-річний чоловік був госпіталізований до нашого хірургічного відділення через гостроту хронічного болю в епігастрії. У цього пацієнта не було попередньої історії хвороби, особливо споживання НПЗЗ. Він визнав минулу залежність від алкоголю (від 5 до 10 пива на день) протягом 7 років, але фактичного споживання не мав. Він також був курцем.

Він прийшов до відділення невідкладної допомоги, оскільки протягом двох місяців відчував біль у животі в епігастральній ділянці, але біль став постійним і з посиленою інтенсивністю. Він повідомив про нудоту та блювоту, але жодних змін у звичках кишечника. Клінічне обстеження виявило стабільні гемодинамічні ознаки, але помітну болючість із фокалізованою охороною в правому підребер'ї та епігастральній ділянці. Лабораторний аналіз не виявив нічого специфічного, крім підвищених ліпаз при 696 ОД/л (контрольний діапазон: 114-286 ОД/л). Комп'ютерна томографія живота (КТ) (Фігура 1), а потім магнітно-резонансна томографія (МРТ) показала поцілунок виразки шлунка антрального відділу, із задньою виразкою, що перфорує стінку шлунка в паренхіму підшлункової залози та панкреатит, пов’язаний з Бальтазаром С (Рисунки 2 і 3). Зображення також виявили тромбоз лівої портальної гілки та портальну біліопатію (з кількістю тонких вен навколо головної жовчної протоки) (Малюнок 4). По-перше, еволюція була задовільною при медикаментозному лікуванні (голодування, шлункові протектори та назогастральний зонд). Але біль повертався при кожній спробі прийому їжі. Нарешті, ендопротез у головному протоці підшлункової залози був встановлений із позитивним результатом та дозволом симптомів.

Фігура 1. КТ, що показує переднє та заднє ураження шлунка з перфорацією задньої стінки в тісному контакті з паренхімою підшлункової залози (стрілка).

Малюнок 2. МРТ, що показує виразки, що цілуються в шлунку (стрілки).

Малюнок 3. МРТ показує заднє ураження, що проникає в підшлункову залозу (стрілка).

Малюнок 4. МРТ показує судинну жовчну протоку, звужену венозною сіткою, що називається портальною каверномою (стрілка).

ОБГОВОРЕННЯ

Гастродуоденальні виразки є частими. Однак виразки поцілунків шлунка рідко трапляються в літературі. Найбільш частою етіологією є НПЗЗ, аспірин або хелікобактерна інфекція [3]. Існують і інші незвичні причини; одна з яких описана у нашому звіті про справу.

Перфорація виразки є одним із можливих ускладнень із кровотечею [4] і виникає приблизно в 7% випадків [5], але не часто досягає сусідніх органів.

У нашого пацієнта була поцілуюча виразка із ураженням передньої та задньої частин, друга, перфорована в паренхіму підшлункової залози, яка є підозрою на причину гострого панкреатиту. Ми виключили гостру етильну інтоксикацію та жовчний панкреатит.

Крім того, ми виявили тромбоз лівої гілки ворітної вени та портальну каверному, яку також називають портальною біліопатією.

Портальна кавернома - це анархічна венозна мережа, в якій циркулює гепатопетальна портальна кров, спричинена хронічною тромботичною оклюзією позапечінкової портальної системи. Для розвитку каверноми необхідно не менше 3 тижнів [6, 7]. Причинами портальної біліопатії є причини тромбозу ворітної вени: місцеві причини, такі як злоякісний процес, внутрішньочеревне запалення, травми та ятрогенні, або загальні розлади, такі як тромбофілія (частіші у 72% випадків) [6, 8].

У нашого пацієнта вважалося, що портальний тромбоз пов’язаний із запаленням через гострий панкреатит. Ми не перевіряли згортання крові, оскільки пацієнт лікувався гепарином.

Що стосується каверноми, у більшості пацієнтів (від 70 до 95%) не виявляється жодних симптомів жовчної обструкції [9]; симптоми зазвичай пов’язані з портальною гіпертензією [6].

У цьому випадку ми не виявили жодних непрямих ознак портальної гіпертензії, ані клініки (колатеральна венозна циркуляція, спленомегалія тощо), ані біологічних препаратів (низький рівень тромбоцитів тощо).

Трансмугулярне вимірювання портального тиску не проводилось, оскільки воно вважалося занадто інвазивним.

Тим не менше, портальна біліопатія - хронічне явище; тому можливо, що портальний тромбоз був присутній до госпіталізації. Можливо, пацієнт страждав від повторних епізодів гострого панкреатиту, що пояснює хронічну епігастралгію. Він визнав попереднє вживання алкоголю. Це підштовхнуло наших колег-гастроентерологів до зворотної гіпотези: гострий некротичний панкреатит, що викликає ерозію задньої стінки шлунка. Але це не відповідає зображенням томоденситометрії та переднім ураженням шлунка.

Нарешті, ми викликали виняткову можливість гіпертонічної гастропатії як етіології виразки шлунка за аналогією з випадком, описаним Oluyemi et al. [10], але це, наскільки нам відомо, єдиний зареєстрований випадок. Крім того, як зазначалося раніше, у нашого пацієнта не було непрямих ознак портальної гіпертензії.

ВИСНОВОК

Ми описали винятковий випадок гострого панкреатиту, ймовірно через поцілунок перфорації виразки шлунка, у пацієнта з частковим тромбозом ворітної вени та каверномою портальної каверноми, можливо спричиненими передніми епізодами запалення підшлункової залози. Це найбільш вірогідна послідовність подій. У попередній літературі ми не знайшли багато статей, що повідомляють про такий тип асоціації або про інші можливі зв’язки між виразкою шлунка, панкреатитом та портальною біліопатією.