Пірофосфат кальцію

CPPD, що охоплює п'ястно-фалангові суглоби, можна рентгенологічно відрізнити від РА за допомогою квадратних кісток, пов’язаних із «клювоподібними» остеофітами та утворенням субхондральної кісти.

Пов’язані терміни:

Кальцифікація
Трикальцій фосфат
Хрящ
Синовіальна рідина
Артропатія
Псевдоподагра
Артроз
Подагра
Урат

Завантажити у форматі PDF

Про цю сторінку

Хвороба кристалів кальцію

Висновок

CPPD особливо поширений при старінні, а також пов'язаний з дегенерацією ОА та хрящової матриці та порушеннями диференціації хондроцитів та метаболізму PPi, деякі з яких є спадковими через порушення регуляції ANKH. Осадження кристалів BCP суглобового хряща тісно пов'язане з ОА. Запальні реакції на кристали CPP і BCP опосередковані активацією запалення NLRP3 та вивільненням IL-1β. CPPD може імітувати безліч захворювань, включаючи подагру, інфекційний артрит, первинний остеоартрит, РА та ревматичну поліміалгію. CPPD шийного відділу хребта є загальним явищем і може бути руйнівним. Основні діагностичні підходи до CPPD включають звичайну рентгенографію та ультразвук високої роздільної здатності, на додаток до золотого стандарту аналізу кристалів синовіальної рідини з компенсацією мікроскопії поляризованого світла. Лікування гострого артриту CPPD подібне до лікування гострих артритів. Терапія для запобігання відкладенню кристалів CPP ще не розроблена. Незважаючи на те, що кристали CPP та BCP часто зустрічаються в хрящах та суглобовій рідині при прогресивному ОА, роль кристалів CPP та BCP у симптомах та прогресуванні захворювання при первинному ОА залишається незрозумілою.

Повні посилання на цей розділ можна знайти на ExpertConsult.com .

Кристалічні хвороби

Клінічний огляд

Хвороба відкладення CPP - це слабо визначена сутність, вторинна по відношенню до осадження кристалів пірофосфату дигідрату (CPPD) у суглобових тканинах. Осадження CPPD може бути абсолютно безсимптомним і насправді досить поширене у людей похилого віку (50%), що призводить до випадкового виявлення хондрокальцинозу за допомогою рентгенологічних знімків. З іншого боку, CPPD може викликати сильну запальну реакцію, клінічно та патофізіологічно подібну до тієї, що описана при подагрі, що призводить до стану, який називається «псевдоподагра» за схожість із подагрою. Реакцією на кристали CPPD може бути також хронічне запалення, що нагадує ревматоїдний артрит або артроз, залежно від розподілу суглобів і ступеня запалення. Ці клінічні синдроми охоплюються під визначенням хвороби відкладення CPP.

Спеціальних методів лікування ХПЗЗ не існує. Жоден розроблений на сьогодні агент не може видалити відкладення кристалів CPPD із суглобових поверхонь. Лікування здебільшого симптоматичне та профілактичне. Спалахи псевдоподагри можна контролювати за допомогою протизапальних засобів (НПЗЗ), імуномодулятора колхіцину або системних глюкокортикоїдів. Випадки хронічного запалення, що нагадує ревматоїдний артрит, лікуються за допомогою протизапальних засобів або імуномодуляторів, таких як колхіцин або гідроксихлорохін.

Хвороби відкладень кристалів

Діагностика

Хвороба CPPD діагностується шляхом виявлення хондрокальцинозу за допомогою рентгенографії у пацієнта з клінічним анамнезом, що свідчить про захворювання (рис. 281-7). Діагноз слід підтвердити аспірацією синовіальної рідини та дослідженням кристалів CPPD за допомогою компенсованої мікроскопії поляризованого світла (див. Рис. 281-5).

Лікування та профілактика

Спеціальних методів лікування хвороби відкладення CPPD не існує. У пацієнтів із захворюванням CPPD, пов’язаним із метаболічним захворюванням, лікування та контроль метаболічного захворювання можуть дозволити деяке поліпшення артриту. Як для гострої, так і для хронічної форми хвороби відкладення CPPD терапія спрямована на симптоми. НПЗЗ - це основна основа лікування. Низькі дози перорального колхіцину можна застосовувати як у гострих, так і в хронічних умовах. Внутрішньосуглобові стероїди також виявились корисними для симптоматичного захворювання відкладення CPPD. Однак внутрішньосуглобове в’язке доповнення (гіалуронова кислота) може посилити суглобові симптоми.

Патогенез та молекулярна генеза хвороби відкладень кристалів дигідрату пірофосфату кальцію

Роберт Теркельтауб, Кеннет П.Х. Притцкер, у Подагра та інші кришталеві артропатії, 2012

CPPD Кристалічне запалення

Кристалічна артропатія

Джавад Парвізі, доктор медичних наук, FRCS,. Заступник редактора, у високопродуктивній ортопедії, 2010

Визначення:

Подагра та псевдоподагра є двома найпоширенішими артропатіями, викликаними кристалами. Ловенгук описав цей розлад в 1600 році.

Хвороба відкладень кристалів пірофосфату кальцію: загальний термін для захворювання, що характеризується відкладенням кристалів пігідрофосфату дигідрату кальцію (CPPD) у суглобах або навколо них.

Псевдоподагра: термін, застосований до однієї з клінічних закономірностей, яка може бути пов’язана із хворобою відкладення кристалів CPPD. Ця картина, що характеризується періодичними гострими нападами артриту, симулює дані подагри.

Хондрокальциноз: термін, зарезервований для патологічно чи рентгенологічно очевидної кальцифікації гіалінового суглобового хряща або фіброзного хряща. У деяких випадках ця кальцифікація може свідчити не про відкладення кристалів CPPD, а про скупчення інших кристалів.

Пірофосфатна артропатія: термін, що використовується для опису особливої структури структурних пошкоджень суглобів, що виникають при захворюванні на відкладення кристалів CPPD, що багато в чому імітує дегенеративне захворювання суглобів, але характеризується відмінними рисами.

Хвороба кристалів кальцію

Диференціальна діагностика

Здатність псевдоподагри імітувати септичний артрит (псевдосептичний артрит) і навпаки підкреслює діагностичну важливість артроцентезу за допомогою відповідного аналізу кристалів синовіальної рідини та, у багатьох випадках, супутнього виключення суглобової інфекції. Важливо зазначити, що відкладення кристалів можна «ферментативно видобути» шляхом запалення, пов’язаного із суглобовим сепсисом. Отже, CPPD (як і інші кристали) може спостерігатися вільно в суглобовій рідині та в лейкоцитах синовіальної рідини в інфікованому суглобі.

Діагностика хвороби відкладення CPPD до 55 років, особливо якщо відкладення CPPD широко поширена, повинна спонукати диференційно-діагностичний розгляд первинного метаболічного або сімейного розладу (див. Таблицю 96-2). У людей похилого віку осадження CPPD у вигляді дифузного болю та лихоманки невідомого походження 66 може імітувати інфекцію, ревматичну поліміалгію та РА. Похибно-позитивний тест на ревматоїдний фактор (РФ) часто зустрічається у літніх людей (≥30% позитиву). Таким чином, пацієнти з псевдоревматоїдною хворобою відкладення CPPD часто є RF серопозитивними.

Кристал-асоційована артропатія пірофосфату кальцію

Абхішек Абхішек, Майкл Доерті, з ревматології (шосте видання), 2015

Кристал-асоційована артропатія пірофосфату кальцію (CPP) характеризується руховими станами, пов’язаними з відкладенням кристалів CPP.

Визнаються спорадичні, сімейні та метаболічні форми, пов’язані із захворюваннями.

Це переважно вражає людей похилого віку.

Клінічні дані включають наступне:

Гострий, самообмежений синовіт, який називають гострим кристалічним артритом CPP (раніше «псевдоподагра»)

Хронічна артропатія, яка виявляє взаємозв’язок та перекриття з остеоартритом

Хронічний запальний артрит, пов’язаний із кристалами CPP

Цільові суглоби включають коліна, зап’ястя, плечі та стегна.

Суглобова патологія подагри, дигідрату пірофосфату кальцію та основних артропатій відкладень кристалів фосфату кальцію

Хвороба відкладень кристалів пірофосфату кальцію дигідрату та псевдоподагра

Хвороба відкладень кристалів CPPD поділяє з подагрою гостру запальну реакцію на наявність кристалів у синовіальному просторі - отже, клінічний термін псевдоподагра для гострого моноартикулярного артриту, що проявляється у хворобі. Механізми гострого запалення та розв’язання також подібні до механізмів кристалів уратів.

Однак хвороба відкладення кристалів CPPD сильно відрізняється від подагри не тільки типом утвореного кристала, але також ділянками тканин та механізмами утворення кристалів, наслідками клінічних проявів 110 та асоціаціями з іншими захворюваннями 110-112 (рис. 1- 8). Це детальніше розглянуто в розділах 20 та 21, розділ 20, розділ 21 .

Формування кристалів CPPD обмежене лише кількома сполучними тканинами: гіаліновим хрящем, фіброзно-хрящовою тканиною (меніск, симфізи, ентези), міжхребцевим диском кільце і, іноді, фіброзною синовією з хрящовою метаплазією 113 (рис. 1-9-1-11). Ці тканини несудинні, клітини отримують живлення шляхом дифузії. Однак, що пов’язано з високим негативним зарядом, пов’язаним з протеоглікановим компонентом, дифузія обмежена невеликими молекулами.

У крові та більшості сполучних тканин тіла присутні фосфатази, особливо лужні фосфатази. У цих тканинах пірофосфат (PPi), що виділяється клітинами або утворюється позаклітинно на клітинній поверхні, швидко гідролізується до рівноважної концентрації, PPi 200 мкмоль/л, необхідної для осадження кристалів CPPD.

Лужні фосфатази, що утворюються на хондроцитах, зв’язані із зовнішньою клітинною мембраною за допомогою фосфоінозитолових зв’язків. Ці високомолекулярні молекули, вивільняючись фосфоінозотоловими зв’язками до клітинної мембрани за допомогою фосфоліпаз, дифузують повільно і лише на обмежені відстані через матрикс у уражених тканинах. 114 Менші молекули, такі як PPi, можуть дифундувати швидше, ніж фосфатази, тим самим уникаючи місцевого гідролізу ферментами. PPi, який дифундував за межі пірофосфатази, може секвеструватися в матриці і збільшуватися до концентрації перенасичення, координуючись з кальцієм, зв’язаним з матрицею протеогліканами.

Потім осадження кристалів ініціюється місцевими подіями, такими як збільшення сили удару, збільшення енергії, локальна дегідратація, місцеві зміни концентрацій вторинного іона (іони в тканинному середовищі, що не входять безпосередньо в кристали), або місцеве збільшення PPi, перетворюючи перенасичений стан менш стабільний. 115

Оскільки позаклітинний Ca 2+ є постійним, утворення кристалів CPPD залежить від збільшення концентрації позаклітинного пірофосфату ePPi. У свою чергу, це стосується підвищеного вироблення ePPi шляхом клітинної секреції або продукування на зовнішній клітинній мембрані, а також стійкості ePPi у позаклітинній рідині. Як розглянуто в главі 20, є два джерела генерування позаклітинних PPi поблизу хондроцитів: секреція PPi з хондроциту через фосфатний пірофосфатний клітинний мембранний транспортер, що містить білок ANKH, та посилене утворення PPi на клітинній мембрані, що сприяє ферменту ектонуклеотид пірофосфатаза/фосфодіестераза 1 (ENPP1). Обидва механізми посилюються регульованою продукцією АТФ. 130 131

Лужна фосфатаза є ключовим позаклітинним ферментом хондроцитів, який сприяє як руйнуванню PPi, так і розчиненню кристалів CPPD, оскільки він має активність PPi фосфатази при нормальному pH тканини. 114,132,133 Лужна фосфатаза безпосередньо розчиняє кристали CPPD шляхом гідролізу PPi на поверхні кристала (рис. 1-12). Щоб мати такий ефект, лужна фосфатаза повинна знаходитись у безпосередній близькості або фактично на поверхні кристалів CPPD. Отже, знижена лужна фосфатаза у присутності підвищеного ePPi є необхідними умовами для утворення кристалів CPPD у хрящі. У місцях утворення кристалів CPPD лужна фосфатаза може бути зменшена через недостатній синтез ферменту або за рахунок інгібування ферментів з ендогенних речовин або за рахунок дифузії ePPi в матрицю поза межами досяжності ферменту. Подібним чином, без присутності лужної фосфатази в безпосередній близькості, розчинення кристалів CPPD не відбувається в матриксі хряща.

Вибіркове пригнічення активності лужної фосфатази такими ендогенними речовинами, як цистеїн 134 або меркаптопіруват 135, сприяє як збільшенню позаклітинних PPi, так і пригніченню розчинення кристалів CPPD. Є кілька ранніх доказів того, що цей механізм може застосовуватися in vivo, оскільки цистеїн і меркаптопіруват тканин можуть утворюватися в гіпоксичних умовах як відповідь на утворення вільних радикалів. 136 Крім того, трансформація фактора росту (TGF) -β1 в хондроцитах за допомогою іонних ePi призводить до збільшення ePPi та зниження експресії лужної фосфатази, дві передумови для формування кристалів CPPD та пригнічення розчинення кристалів CPPD 137-139 хондроцити зони не виражають активності лужної фосфатази. 133 Позаклітинний іонний Pi хряща може зменшуватися в процесі старіння та різних захворювань, додатково створюючи місцеве середовище для осадження кристалів CPPD (рис. 1-13).

На відміну від остеоартриту, хондроцити у хрящах, що несуть кристали, що перебувають у віці, та CPPD, здається, не мають такої великої гіпертрофічної диференціації або виражають значну лужну фосфатазу, яка є маркером гіпертрофії хондроцитів. 140-142 Деякі автори вважали хондроцити, пов'язані з CPPD, гіпертрофічними. 143,144 Однак це спостереження було відносно менших хондроцитів поверхневої зони. Хондроцити, прилеглі до кристалів, мають діаметр більше 15 мкм, що знаходиться в межах верхньої норми хондроцитів суглобового хряща людини. 145 Отже, зв’язок гіпертрофії хондроцитів з відкладенням кристалів CPPD не повністю встановлений шляхом аналізу диференціації. Показано, що хондроцити поблизу кристалів CPPD асоціюються із підвищеним рівнем ліпідів, проте біологічне значення у відкладанні кристалів CPPD досі невідоме. 146

Як правило, як при спадковому, так і при найпоширенішому спорадичному захворюванні кристали CPPD спочатку утворюються позаклітинно в середній зоні хряща 142,147-153 (див. Рис. 1-10 і 1-11). Це тканинний домен, де матрикс знаходиться на найбільшій відстані від активності фосфатази в СФ або нижній кістці. Відкладення кристалів CPPD як при спорадичному, так і при спадковому захворюванні пов'язане з матриксом, багатим кератаном сульфатом протеогліканом, 153-156, що відповідає експериментальним дослідженням. 116 кристали CPPD випадають в осад у вигляді агломератів випадково орієнтованих голчастих або ромбоподібних кристалів довжиною приблизно від 10 до 12 мкм. Хоча є кілька експериментальних доказів того, що кристали CPPD можуть утворюватися в поєднанні з матричними пухирцями (див. Главу 20), 157-160 кристалів CPPD у суглобовому хрящі дорослої людини утворюються вільно у позаклітинному просторі, не асоціюючись з клітинами, колагеном або пухирцями матриксу. Подібні агломерати можуть утворюватися в безклітинних гелях з високими концентраціями PPi просто за допомогою диференціальної дифузії іонів Са 2+. 161-164 Найменший кристалічний агломерат заповнює простір хондрона, знищуючи хондроцити. У міру прогресування хвороби агломерати збільшуються за рахунок епітаксійного росту на існуючих кристалах.

Кристали CPPD надзвичайно нерозчинні у водному розчині 165, але можуть легко розчинятися позаклітинними фосфатазами, включаючи хондроцитарну лужну фосфатазу. 13,36,114,132,166-168 Поліаміни, молекули, що знаходяться в ядрах клітин, посилюють розчинення кристалів CPPD. 169

Коли агломерати CPPD досягають достатніх розмірів і близькості до поверхні хряща, кристали виливаються в синовіальний простір. 170 Пом'якшення хрящової матриці з підвищеною гідратацією, як це спостерігається при гіпотиреозі 127, полегшить пролиття кристалів CPPD. Кристали CPPD в SF можуть бути присутніми без симптомів. Однак кристали CPPD можуть індукувати низькоякісне клітинне запалення 15 або викликати епізод гострого запалення, клінічно представляючи гостру псевдоподагру.

Подібні умови утворення кристалів CPPD спостерігаються в меніску, симфізі або ентезі. Однак кристали CPPD також можна спостерігати у фіброзних хрящах, що перекривають гіаліновий хрящ, і в ділянках хондрометаплазії в меніску, 171 вставках сухожиль, 172 173 згинальному сітківці та трикутному хрящі зап'ястя, 174 кільчастому фіброзному, 156,175-177 хрящовій торцевій пластині 156 і зв'язковому мозку міжхребцевий диск, іноді синовію. 113 Там, де тканинне середовище обмежене щільно вирівняними колагеновими волокнами, такими як сухожилля та волокниста синовіальна тканина, кристали CPPD мають тенденцію осідати у подібному вирівнюванні. У більш багатих протеогліканами середовищах, таких як хрящі, кристали осідатимуть у випадкових агломератах. 142,149,171 Хондрометаплазія 113 на цих ділянках пов’язана із стискаючими силами та дегенерацією тканин із зношуванням колагенових волокон та утворенням матриксу, багатого протеогліканом.

Формування кристалів CPPD є певною мірою видовим. Кристали CPPD були остаточно ідентифіковані у людей, мавп, 178-182 та собак. 183 184 кролики, 185 щурів та мишей утворюють кристали BCP на тих самих ділянках. Частково ці відмінності можна пояснити товщиною кристалоносних тканин, які мають збільшену відстань від інтерстиціальної рідини фосфатази, і частково різницею в метаболізмі PPi між видами.

Клінічні особливості ревматоїдного артриту

Хвороба відкладення дигідрату пірофосфату кальцію (загальна)

Хвороба відкладення дигідрату пірофосфату кальцію - це кристалічно-індукований синовіт, який приймає багато форм, починаючи від синдрому неглибокого остеоартрозу і закінчуючи гострим гарячим суглобом. Близько 5% пацієнтів мають хронічний поліартрит (іноді його називають псевдо-РА), пов'язаний з проліферативною ерозією субхондральної кістки. Незважаючи на те, що рентгенограми корисні при наявності хондрокальцинозу, захворювання відкладення дигідрату пірофосфату кальцію може бути наявним за відсутності кальцифікації на рентгенограмах. 111 Тоді діагностувати можна лише за допомогою артроцентезу. Рентгенологічною ознакою захворювання відкладення дигідрату пірофосфату кальцію, яке допомагає відрізнити його від РА, є наявність однозалежного захворювання в зап’ястях (див. Розділ 96). При фізичному обстеженні МКП при захворюванні відкладення дигідрату пірофосфату кальцію зазвичай мають збільшення кісток, а не набряк м’яких тканин через синовіальну гіперплазію.

Зображення черепно-хребцевого переходу

Hon-Man Liu MD, Ya-Fang Chen MD, in Skull Base Imaging, 2018

Хвороба відкладення дигідрату пірофосфату кальцію

Хвороба CPPD є патологічним процесом формування кристалів, класично в суглобових, гіалінових та фіброзно-хрящових структурах, а також може виявлятися в навколосуглобових структурах, таких як суглобова капсула, сухожилля та зв’язки. Хвороба CPPD може виникати в хребті, крижово-клубових суглобах, лобковому симфізі та периферичному скелеті (коліна та зап’ястя). Хвороба CPPD є однією з найпоширеніших форм асоційованих з кристалами артропатій у людей похилого віку. 54 Ураження хребта часто спостерігається за відсутності ураження периферичного скелета. Зазвичай це трапляється у пацієнтів старше 50 років, і його частота зростає з віком. Відкладення кристалів CPPD може бути безсимптомним, але також може призвести до гострого, підгострого або хронічного запалення суглобів. Це також може викликати більше хронічного артриту, що імітує артроз або РА. Зв'язок між дегенеративним артритом та CPPD незрозуміла, і дегенеративний артрит може бути фактором ризику CPPD.