Збільшення частоти застосування діуретиків у важкохворих пацієнтів із ожирінням ☆, ☆☆

Емма Дж. Де Лув

Медичний центр дияконесси Бет Ізраїль, Медичний факультет

Пепійн О. Сонце

Медичний центр дияконесси Бет Ізраїль, Медичний факультет

Джун Лі

b Гарвардський університет Массачусетського технологічного університету

c Школа громадського здоров'я та систем охорони здоров'я, Університет Ватерлоо

Менглінг Фен

b Гарвардський університет Массачусетського технологічного університету

d Інститут досліджень Infocomm, A * STAR, Сінгапур

Роджер Г. Марк

b Гарвардський університет Массачусетського технологічного університету

Лео Ентоні Селі

Медичний центр дияконесси Бет Ізраїль, Медичний факультет

b Гарвардський університет Массачусетського технологічного університету

Кеннет Дж. Мукамаль

Медичний центр дияконесси Бет Ізраїль, Медичний факультет

Джон Данцигер

Медичний центр дияконесси Бет Ізраїль, Медичний факультет

Анотація

Об’єктивна

Затримка натрію часто трапляється при серцевих захворюваннях та захворюваннях печінки, що вимагає введення діуретиків для відновлення рідинного балансу. Чи пов’язане ожиріння із затримкою натрію, не було повністю оцінено.

Методи

У великій одноцентровій когорті критично хворих ми оцінили, чи пов'язаний індекс маси тіла з введенням пероральних або внутрішньовенних діуретиків під час перебування у відділенні інтенсивної терапії.

Основні результати

З 7724 важкохворих пацієнтів 3946 (51,1%) прописали діуретики під час перебування в реанімації. Надмірна вага, ожиріння I класу та ожиріння II/III класів були пов'язані з 1,35 (95% довірчий інтервал [ДІ], 1,20-1,53; приріст індексу маси тіла P 2 був пов'язаний з 1,19 (95% ДІ, 1,14-1,23; P Ключові слова: Затримка натрію, рідинний баланс, петльові діуретики ІМТ

1. Вступ

Затримка натрію зазвичай відбувається у пацієнтів із серцевими, нирковими та печінковими захворюваннями, головним чином через активацію системи ренін-ангіотензин-альдостерон, і пов’язана з гіпертонією, легеневою застійною ситуацією та смертністю [1–6]. Ожиріння пов’язане з фізіологічними механізмами, що призводять до затримки натрію, включаючи переактивацію симпатичної нервової системи та вісь ренін-ангіотензин-альдостерон, що призводить до реабсорбції натрію в канальцях [7–13]. Однак, чи є ожиріння клінічно асоційованим із затримкою натрію, недостатньо добре описано.

Діуретики є основною терапією у популяціях пацієнтів для запобігання ускладнень затримки натрію. Діуретики, блокуючи ниркову реабсорбцію натрію, можуть відновити нормальний об’єм рідини в організмі, але також пов’язані з пошкодженням нирок [14]. Враховуючи широке використання внутрішньовенних рідин під час критичних захворювань, ми висунули гіпотезу, що у пацієнтів з ожирінням буде більший ризик затримки натрію, що вимагає введення діуретиків у відділенні інтенсивної терапії. Через неможливо визначити приріст і втрату рідини під час критичних захворювань, включаючи дихання, втрату шлунково-кишкового тракту та пероральний прийом, ми вирішили використовувати діуретики як основну кінцеву точку, а вдруге проаналізували піковий баланс рідини та загальний баланс рідини ВІТ як додаткові результати. Використовуючи велику когорту критичних хворих з одним центром зачаття, ми оцінили, чи пов'язаний індекс маси тіла (ІМТ) із введенням діуретиків під час перебування в реанімації, контроль за демографічними показниками, показниками тяжкості захворювання та медичними супутніми захворюваннями.

2. Методи

2.1. Навчання населення

Ми використовували загальнодоступну багатопараметричну інтелектуальну систему моніторингу в системі інтенсивної терапії II, що управляється Лабораторією обчислювальної фізіології Массачусетського технологічного інституту (MIT) та Медичним центром дияконессів Бет Ізраїль (BIDMC) [15]. BIDMC - це міський академічний медичний центр на 700 місць, розташований у Бостоні, штат Массачусетс, США, з 77 ліжками для дорослих для реанімації. База даних містить інформацію, отриману з клінічної документації, таку як лабораторні результати, електронні записи та тенденції монітора біля ліжок та форми хвиль для всіх осіб, які потрапили до відділення інтенсивної терапії BIDMC у період з 2001 по 2008 рік. Організаційні комітети BIDMC та MIT схвалили використання мультипараметра Інтелектуальний моніторинг в базі даних Інтенсивної терапії II для досліджень.

Протягом періоду між 2001 і 2008 роками до реанімаційного відділення в BIDMC було прийнято 23 455 пацієнтів. З них 8491 мали зареєстрований ІМТ. Ми виключили 767 осіб, яким не вистачало інформації про вихідні демографічні показники, супутні захворювання, тяжкість захворювання та баланс рідини, залишивши остаточний обсяг вибірки 7724 пацієнтів реанімації.

2.2. Результат

Первинним результатом було введення пероральних або внутрішньовенних діуретиків у будь-який час після прийому в інтенсивну терапію, як вказує електронна система введення замовлення постачальника. В якості вторинного результату ми оцінили інші маркери затримки рідини, включаючи рівновагу рідини під час виведення ІРТ та найвищий об’єм позитивного балансу рідини, що стався в будь-який момент під час перебування в реанімації. Інформація про баланс рідини була записана медперсоналом до прикроватного електронного протоколу.

2.3. Контакт

Первинним опроміненням був ІМТ, зафіксований під час прийому, класифікований за класифікацією Всесвітньої організації охорони здоров’я [16] - менше 18,5 (недостатня вага), 18,5 - 24,9 (норма), 25,0 - 29,9 (надмірна вага), 30,0 - 34,9 (ожиріння I класу ) і більше 35 (класи ожиріння II та III були об’єднані в 1 групу) - і у вигляді постійної змінної на 5 одиниць ІМТ (у кілограмах на квадратний метр). Ця змінна автоматично обчислюється за електронним записом біля ліжка з використанням ваги та зросту, які були записані в день прийому.

Оскільки вага на момент критичної хвороби може не відображати звичайну масу тіла, ми провели валідаційне дослідження серед 150 випадково вибраних суб'єктів у наборі даних для визначення вимірювань маси тіла, отриманих під час некритичної хвороби. З 150 осіб 86 мали задокументовані ваги під час некритичної хвороби в електронній медичній картці. Коефіцієнт кореляції Спірмена між вимірами інтенсивної терапії та неінтенсивної терапії становив 0,93 (приріст P 2. Ми скоригували вік, стать та расу (модель 1) і додали супутні захворювання Еліксхаузера, тип інтенсивної терапії та показник SAPS як коваріати в моделі 2. Раса та тип інтенсивної терапії були включені в якості багатокатегорійних змінних. Вік та показник SAPS були включені як безперервні змінні. У вторинних аналізах ми дослідили, чи ІМТ асоціюється із рівноважним рівновагою та піковим рівновагою рідини.

Щоб визначити, чи вплинуло вживання діуретиків перед прийомом на зв’язок між ожирінням та введенням сечогінних препаратів для інтенсивної терапії, ми провели аналіз чутливості тих пацієнтів з ідентифікованим записом лікарських препаратів для госпіталізації (n = 6055). Використовуючи обробку на природній мові для ідентифікації розділів прийому ліків підсумків виписок [19], ми дослідили, чи взаємозв'язок між ІМТ та використанням діуретиків в реанімації не залежить від прийому діуретиків до прийому.

Крім того, серед пацієнтів, які отримували петльові діуретики (n = 3874), ми вивчали, чи ІМТ був пов’язаний із кумулятивною дозою діуретиків петлі протягом усього періоду перебування в реанімації [20]. Петлі діуретичного дозування винзорували на 0,5 і 99,5 процентиля, щоб обмежити ефект викидів.

Крім того, для того, щоб визначити, чи ІМТ асоціюється із сечовиділенням до натрію, ми провели аналіз чутливості цих пацієнтів (n = 402) із виміряним вмістом електролітів у сечі. Ми дослідили, чи ІМТ був пов’язаний з частковою екскрецією натрію (FENA) менше 1%, у відповідності до сучасних визначень ниркової авідності натрію, в некорегованих та скоригованих (з використанням усіх коваріатів з моделі 2) аналізах.

Нарешті, оскільки більш агресивна реанімація рідини відбувається при лікуванні сепсису, ми дослідили, чи була змінена зв'язок між ІМТ та вживанням діуретиків шляхом діагностичного прийому сепсису шляхом введення терміну взаємодії між сепсисом та ІМТ у нашу скориговану модель.

Усі аналізи проводили за допомогою JMP Pro (SAS Institute, Cary, NC).

3. Результати

З 7724 критично хворих 188 (2,4%) мали недостатню вагу, 2328 (30,1%) мали нормальну вагу, 2737 (35,4%) мали надлишкову вагу, 1479 (19,1%) мали ожиріння класу I та 992 (12,8%) мали ожиріння найменшого класу II. Ожиріння асоціювалося з більшою поширеністю артеріальної гіпертензії та діабету, ніж із нормальним ІМТ, але без різниці в артеріальному тиску при вступі (табл. 1). Як видно з таблиці 1, пацієнти з найвищою категорією ожиріння, як правило, були молодшими та мали нижчі показники SAPS; але тривалість їх перебування була подібною.

Таблиця 1

Базові характеристики, стратифіковані за ІМТ

1. ІМТ 2. ІМТ 18,5–24,99 3. ІМТ 25,0–29,99 4. ІМТ 30,0–34,99 5. ІМТ ≥ 35,0 Рn = 188n = 2328n = 2737n = 1479n = 992 Групи ІМТ За 5 кг/м 2 позитивні

Демографія
Вік, середнє значення (SD), р	68,3 (16,5)	66,3 (17,3)	65,1 (15,3)	63,4 (13,5)	60,2 (13,2)	Таблиця 2). Кожне збільшення ІМТ на 5 кг/м 2 асоціювалося з 19% збільшенням скоригованих шансів застосування ін'єкційного відділення для інтенсивної терапії (коефіцієнт ризику 1,19; 95% довірчий інтервал [ДІ], 1,14–1,23; P
ІМТ	0,82 (0,61–1,12)	1,00 (Посилання)	1,32 (1,18–1,48)	1,54 (1,34–1,76)	1,89 (1,62–2,20)	1,18 (1,14–1,22)
Р = .22	P b	0,81 (0,57–1,13)	1,00 (Посилання)	1,35 (1,20–1,53)	1,56 (1,35–1,80)	1,91 (1,61–2,26)	1,19 (1,14–1,23)
Р = .21	P a З урахуванням віку, статі та раси.

Не було значущої взаємозв'язку між ІМТ та балансом рідини, що виділяється, піковим рівновагою рідини та добовим вмістом сечі. З 6055 пацієнтів із зареєстрованим прийомом лікарських препаратів 2317 (38,3%) перед госпіталізацією прописали діуретик. Включення преморбідного застосування діуретиків як коваріати не вплинуло на зв'язок ІМТ із застосуванням діуретиків ВІТ.

З 3874 пацієнтів, які отримували петльові діуретики, ІМТ був пов’язаний із збільшенням добової дози діуретиків (рисунок). Надмірна вага, ожиріння класу I та ожиріння класу II/III були пов'язані з 4,18 мг (95% ДІ, 1,83-6,52; збільшення ІМТ Р 2 було пов'язано з вищою добовою дозою діуретиків на 2,74 мг (95% ДІ, 2,00 –3,47; Р2 ІМТ був пов’язаний з 1,19 (1,05–1,33; Р =, 007) невідкоригованим та 1,21 (1,04–1,40; Р =, 009) скоригованим ризиком FENA менше 1%, що свідчить про виражену авідність натрію Вказівки на те, чому вимірювали електроліти в сечі, були невідомі. Нарешті, зв'язок між ожирінням та вживанням діуретиків не була змінена шляхом прийому на сепсис (значення мультиплікативної взаємодії P = .86).

4. Обговорення

У цьому великому одноцентровому дослідженні критично хворих пацієнти з ожирінням частіше отримували діуретики та отримували більші дози діуретиків. Отримані нами результати також підтверджують ожиріння як стан, що утримує натрій [21,22]. Ми не змогли виявити взаємозв'язок між ожирінням та піком або залишком рідини, можливо, через ефект від застосування діуретиків; але в невеликій підгрупі з виміряними сечовими електролітами ожиріння асоціювалося з підвищеним ризиком FENA менше 1%.

Враховуючи фізіологічні збурення, пов’язані з ожирінням, включаючи інсулінорезистентність, змінене ремоделювання лівого шлуночка [23,24], окислювальний стрес [25–27] та серцеву недостатність [28], традиційні серцево-судинні фактори ризику та захворювання можуть пояснити затримку ожиріння натрієм . Однак специфічні для ожиріння фактори, такі як аномалії циркулюючих адипокінів та активація симпатичної нервової системи, які є відомими факторами ризику ниркової недостатності [13,29–31], можуть також сприяти. Крім того, механічні ускладнення ожиріння, включаючи легеневу гіпертензію та cor pulmonale, призводять до активації реніну, затримки натрію та периферичних набряків.

Клінічне значення підвищеної затримки рідини залишається предметом постійних досліджень; але дослідження критичних захворювань показали підвищений ризик гіпертонії, аритмії, застійної серцевої недостатності та смертності [6,32–36], що також поширюється на інші групи пацієнтів, включаючи септичний шок [37], рак [38] та травма легенів [39]. На сьогоднішній день жодне дослідження не вивчало клінічних наслідків затримки рідини при ожирінні. Оскільки посилене використання діуретиків теоретично може призвести до пошкодження нирок [14,40], чи пов'язане більш високе використання діуретиків у пацієнтів із ожирінням із наслідками нирок, залишається важливим питанням.

Це дослідження має кілька обмежень. Перш за все, поперечний переріз нашого аналізу обмежує будь-які висновки про причинність. По-друге, незважаючи на той факт, що ми проаналізували велику когорту і скоригували для багатьох коваріатів, можливо, залишкове змішування зберігається. Крім того, оскільки наша база даних складалася з важкохворих пацієнтів, які потрапили в реанімацію, ми не можемо узагальнити наші висновки для некритично хворого населення. Вражаюче, але вага та зріст тіла були невідомі для більш ніж половини пацієнтів у нашій базі даних; і вживання діуретиків також не було зареєстровано у всіх пацієнтів.

На закінчення ми з’ясували, що пацієнти з важким ожирінням, які страждають ожирінням, частіше отримують діуретики під час перебування в реанімації та отримують більш високі дози петльових діуретиків. Ці результати свідчать про те, що пацієнти з ожирінням частіше затримують рідину і, отже, потребують пильної уваги до свого стану рідини. Однак для підтвердження цього висновку потрібні подальші дослідження.

Скорочення

СІТ	відділення інтенсивної терапії
ІМТ	Індекс маси тіла
BIDMC	Медичний центр дияконесси Бет Ізраїль
MIT	Массачусетський технологічний інститут
САПИ	Спрощена оцінка гострої фізіології
ДІ	довірчий інтервал

Виноски

☆ Конфлікт інтересів: Автори, які надали матеріали, заявляють, що конфлікту інтересів не було.

☆☆ Фінансування: Робота доктора Селі в лабораторії обчислювальної фізіології MIT фінансується Національним інститутом біомедичної візуалізації та біоінженерії за грантом 2R01 EB001659. Доктор Данцигер підтримується заочним грантом Normon S. Coplon від Satellite Healthcare. Доктора Фенга підтримує стипендія для випускників Агентства з науки, технологій та досліджень (A * STAR). Ця робота підтримується грантом Національного інституту охорони здоров’я R01 EB001659.