Підтримка даних, що дієта може змінити серцеві захворювання

- Дін Орніш, доктор медичних наук, і Кім Вільямс, доктор медичних наук, відповідають на відео, присвячене статинам Ніссена

Діном Орнішем, доктором медицини, та Кім Вільямсом, доктором медицини 8 вересня 2017 р

Ми пишемо, щоб надати свої перспективи у відповідь на нещодавнє інтерв’ю доктора медицини Стівена Ніссена в MedPage Today, яке, як ми сподіваємось, буде корисним для його читачів. Ми з великою повагою ставимося до Ніссена і вшановуємо його численні внески на місцях.

Як і Ніссен, ми присвятили свою кар'єру фактично точній науково обґрунтованій медицині. Ми погоджуємося з його коментарями про те, що статини приносять користь багатьом пацієнтам з ішемічною хворобою серця. Ми поділяємо його занепокоєння тим, що пацієнти можуть бути введені в оману через безвідповідальні вимоги щодо здоров'я, висунуті деякими (але не всіми) виробниками харчових продуктів та деякими промоутерами різних програм харчування та способу життя.

Однак твердження Ніссена про те, що "не існує дієти, яка показала б зворотну хворобу серця", не підтверджується даними.

При відповідному застосуванні статини можуть бути корисними, а інші ліки можуть врятувати життя, але це також стосується і всебічних змін способу життя. Інформовані лікарі оптимізують все це для своїх пацієнтів. Навіть фармацевтичні компанії рекомендують, якщо досягти оптимального зниження рівня холестерину ЛПНЩ за допомогою дієти та способу життя, це має бути першим кроком.

Проблема полягає в тому, що багато лікарів не рекомендують досить інтенсивно змінювати дієту та спосіб життя, щоб мати ефект. У наших рандомізованих контрольованих дослідженнях ми виявили середнє зниження ЛПНЩ на 40% (тобто порівнянне зі статинами) у пацієнтів, яким пропонувалося вживати цільну їжу на рослинній основі з низьким вмістом жиру та рафінованих вуглеводів, доповнену омега-3 жирні кислоти та помірна кількість насіння та горіхів (поряд із помірними фізичними вправами, медитацією/йогою та соціальною підтримкою).

Один із нас (Вільямс) знизив рівень холестерину ЛПНЩ із 170 до 90 мг/дл, зробивши ці зміни в дієті.

Рандомізовані контрольовані дослідження, проведені в некомерційному науково-дослідному інституті профілактичної медицини та UCSF, зафіксували, що пацієнти з помірною та тяжкою ішемічною хворобою серця, які вносили ці зміни у спосіб життя, показали статистично значущий і клінічно значущий зворотний перебіг своєї ішемічної хвороби серця та її ішемічних проявів у всіх вимірах коронарної анатомії та фізіології.

У першому рандомізованому контрольованому дослідженні вправна радіонуклідна вентрикулографія показала, що реакція фракції викиду від відпочинку до піку фізичного навантаження впала на початковому рівні, але зросла лише через 24 дні після зміни цих режимів харчування та способу життя, тоді як у рандомізованій контрольній групі тривало зниження реакції фракції викиду . Регіональний рух стінки також продемонстрував значне поліпшення, і за цей час в експериментальній групі спостерігалося зниження стенокардії на 91%.

Зниження показової ішемії може мати кілька механізмів, включаючи повторюване оглушення, покращену функцію ендотелію, покращений побічний потік та/або зменшену мікросудинну ішемію. Таким чином, критично важливо було продемонструвати зменшення анатомічної тяжкості захворювання, щоб заявити про регрес захворювання.

Інше рандомізоване контрольоване дослідження з використанням кількісної коронарної артеріографії зафіксувало, що відсотковий діаметр стенозу показав певний зворот (регресію) через рік і ще більший зворот через п'ять років, тоді як рандомізована контрольна група показала продовження погіршення (прогресування) коронарного атеросклерозу протягом цього часу. Через п'ять років у експериментальній групі також було в 2,5 рази менше серцевих подій.

Існувала статистично значуща кореляція між ступенем дотримання програми способу життя через рік та через п’ять років та змінами у відсотках стенозу діаметра. Також існувала статистично значима кореляція між дотриманням дієти та змінами у відсотках стенозу діаметра. Збільшився запас коронарного потоку та вдосконалилося артеріальне моделювання, про що ми повідомляли у статті American Journal of Cardiology 1992 року.

Використовуючи серцеву ПЕТ-візуалізацію, спостерігалося покращення перфузії міокарда на 400% в експериментальній групі порівняно з рандомізованою контрольною групою через п’ять років. Майже всі (99%) пацієнтів експериментальної групи змогли зупинити або змінити прогресування свого захворювання серця, тоді як лише 5% пацієнтів рандомізованої контрольної групи показали поліпшення стану.

Незважаючи на те, що обсяги вибірки цих досліджень були відносно невеликими, існували статистично значущі відмінності у всіх вищезазначених показниках. Поширена думка, що чим більша кількість пацієнтів, тим вагомішим є дослідження. Однак кількість пацієнтів - лише один із багатьох факторів, що визначають якість дослідження. Судити про якість дослідження за кількістю пацієнтів подібне до оцінки якості книги за кількістю сторінок.

Як писав поважний кардіолог Атілліо Масері, "дуже великі дослідження з широкими критеріями включення викликають занепокоєння для практикуючих лікарів та економіку охорони здоров'я. Перше - той факт, що чим більша кількість пацієнтів повинна бути залучена до дослідження для того, щоб довести статистично значущу користь, тим більшою є невизначеність причини, чому сприятливі наслідки лікування не можуть бути виявлені в меншому дослідженні ".

Якщо втручання є потужним, прихильність до нього висока, а показники кінцевої точки точні та відтворювані, то статистично значущі відмінності можуть бути задокументовані у значно меншої групи пацієнтів.

За аналогією, якщо в 1950-х роках проводити рандомізоване контрольоване дослідження пеніциліну на 48 чоловіках та жінках, які мали пневмококову пневмонію та давали антибіотик лише експериментальній групі, дуже ймовірно, що статистично значущі відмінності були б задокументовані порівняно коротко проміжок часу.

Не слід плутати ефективність із узагальненістю. Після рандомізованих контрольованих досліджень було задокументовано чітку ефективність цієї дієти та втручання у спосіб життя - тобто вже не в рівновазі - ми провели більші демонстраційні проекти для вивчення узагальненості (зовнішня валідність).

Інша поширена помилка серед багатьох лікарів полягає в тому, що пацієнти прийматимуть свої статини, але навряд чи вони внесуть суттєві зміни в дієту та спосіб життя. Однак більшість пацієнтів припиняють прийом статинів протягом 1 року від початку лікування. Приблизно 20% -30% рецептів ніколи навіть не заповнюються.

На відміну від цього, демонстраційний проект з майже 3000 пацієнтами, які вносили зміни у дієту та спосіб життя, продемонстрував значне покращення всіх показників через 12 тижнів, а також через рік у 24 лікарнях та клініках Західної Вірджинії, Небраски та Пенсільванії. Сюди входять ЛПНЩ, вага, систолічний артеріальний тиск, діастолічний артеріальний тиск та гемоглобін А1с, навіть незважаючи на те, що в цей час ліки часто знижувались власними лікарями-направниками, оскільки вони мали меншу потребу в них. Незважаючи на те, що втручання у спосіб життя тривало лише три місяці, дотримання становило майже 80% через рік на всіх сайтах. З тих пір ми підготували додаткові лікарні та клініки по всій території США, і дотримання програми становить 85% -90% через рік на всіх сайтах.

Чому? Оскільки статини не дають пацієнтам відчувати себе краще, але, як правило, змінюються дієта та спосіб життя. Оскільки основні біологічні механізми, що впливають на наше здоров'я, настільки динамічні, що більшість людей, які вносять інтенсивні зміни способу життя, почуваються набагато краще, так швидко, це переробляє причину цих змін зі страху перед смертю (наприклад, "прийміть статини зараз, щоб ви зменшити ризик серцевого нападу або інсульту через роки ") до радості життя (наприклад, зменшення частоти стенокардії на 91% у перші кілька тижнів).

У своїй практиці ми пропонуємо пацієнтам усвідомлений вибір. Якщо пацієнт бажає внести такі інтенсивні дієти та зміни способу життя, але не бажає приймати статини, ми підтримаємо цей вибір і уважно відстежуватимемо їх. Якщо їм вдається досягти достатнього зниження рівня ЛПНЩ та вдосконалення інших заходів, цього може бути достатньо; якщо ні, ми порадимо їм додати статини та приймати їх, як це призначено.

Чи виявляться у пацієнтів ще більше поліпшення стану шляхом інтенсивних змін способу життя та прийому статинів? Можливо - це було б важливим дослідженням. З одного боку, якщо достатнє зниження рівня ЛПНЩ та зворотне ураження серця можуть бути досягнуті шляхом інтенсивних змін лише в дієті та способі життя (що зменшує як запалення, так і ЛПНЩ), навіщо додавати статини, які мають добре задокументовані побічні ефекти та додаткові витрати? З іншого боку, дієтичні зміни приносять додаткові переваги навіть тим, хто вже приймає препарати, що знижують рівень холестерину.

Наприклад, першим дослідженням, яке показало, що препарати, що знижують рівень холестерину, можуть спричинити регрес ішемічної хвороби серця, було дослідження CLAS. Незважаючи на те, що всі пацієнти отримували препарати, що знижують рівень холестерину, дослідники виявили, що у пацієнтів із загальним зменшенням загального споживання жиру не спостерігалося нових уражень коронарних артерій, тоді як у тих, у кого було загальне збільшення жирового жиру, розвивалися нові ураження. Кожен квартиль збільшеного споживання загального жиру, поліненасичених жирів та насичених жирів був пов’язаний із значним збільшенням нових уражень коронарних артерій. Однак заміна складних вуглеводів жиром зменшила нові ураження коронарних артерій.

Як приклад того, наскільки потужними можуть бути інтенсивні зміни в харчуванні та способі життя, кілька пацієнтів з ішемічними кардіоміопатіями, які, чекаючи трансплантації серця, пройшли програму інтенсивної серцевої реабілітації Орніша (яка зараз охоплюється Medicare після багатьох років наукового огляду). Вони показали настільки значне поліпшення фракції викиду, стенокардії та задишки, що їм більше не потрібні пересадки серця. Незважаючи на те, що ці звіти є анекдотичними, ці вдосконалення були настільки значними, що навряд чи є випадковими.

У демонстраційному проекті 333 пацієнтів з чотирьох академічних медичних центрів та чотирьох громадських лікарень, які мали право на реваскуляризацію, майже 80% змогли безпечно уникнути хірургічного втручання, внісши ці комплексні зміни у спосіб життя.

Ці зміни в режимі харчування та способу життя часто можуть суттєво покращити якість життя пацієнтів та змінити прогресування їхньої ішемічної хвороби серця. Ми бачили багато пацієнтів із настільки важкими серцевими захворюваннями, що вони не можуть переходити вулицю, працювати або грати зі своїми дітьми, займатися любов'ю чи робити що-небудь, не отримуючи сильної стенокардії, і зазвичай вони стають безболісними лише через кілька тижнів зміни цих режимів харчування та способу життя.

Ми радимо вам рекомендувати такі зміни дієти та способу життя одному чи кільком вашим мотивованим пацієнтам і переконайтесь самі, наскільки і як швидко вони можуть покращитися, що є дуже значущим та корисним як для лікаря, так і для пацієнта. І єдині побічні ефекти - це хороші.

Кім Вільямс, доктор медичних наук, є кардіологом з Медичного центру Університету Раша в Чикаго і колишнім президентом Американського коледжу кардіологів. Дін Орніш, доктор медичних наук, засновник Науково-дослідного інституту превентивної медицини та клінічний професор медицини в Каліфорнійському університеті Сан-Франциско.