Перитоніт після заміни трубки гастростомії

Серія справ та огляд літератури

Внутрішня медицина, Університет Манітоби, Вінніпег, Манітоба, Канада.

Науки про здоров'я громади, Університет Манітоби, Вінніпег, Манітоба, Канада.

Внутрішня медицина, Університет Манітоби, Вінніпег, Манітоба, Канада.

Дональд Р. Дуерксен, доктор медицини, доцент медицини, Університет Манітоби, Секція гастроентерології, C5‐120 Загальна лікарня Св. Боніфація, Вінніпег, Манітоба, Канада R2H 2A6; e-mail: [email protected]. Шукати інші статті цього автора

Внутрішня медицина, Університет Манітоби, Вінніпег, Манітоба, Канада.

Науки про здоров'я громади, Університет Манітоби, Вінніпег, Манітоба, Канада.

Внутрішня медицина, Університет Манітоби, Вінніпег, Манітоба, Канада.

Анотація

З моменту її впровадження на початку 1980-х років розміщення пробірки для гастростомії (G) через методику черезшкірної ендоскопічної гастростомії (ПЕГ) набуло популярності для ведення пацієнтів з функціональними шлунково-кишковими трактами, які не можуть підтримувати свій харчовий статус перорально. Незважаючи на те, що це відносно безпечна техніка для досягнення ентерального доступу, великі ускладнення можуть траплятися рідко і включають аспіраційну пневмонію, крововилив, інфекцію на місці виходу, пункцію товстої або тонкої кишки та перитоніт. 1 Повідомляється, що частота основних ускладнень при розміщенні трубки ПЕГ у дорослих становить менше 3% у багатьох серіях. 2 - 4 Повідомлялося, що більшість основних ускладнень виникають протягом перших кількох днів після первинного розміщення пробірки, коли тракт ПЕГ ще не зрілий. Тракт ПЕГ починає дозрівати приблизно через 7–10 днів після розміщення ПЕГ, але у пацієнтів із недостатнім харчуванням чи імунітетом цей процес може зайняти набагато більше часу. 1

Одне з довгострокових ускладнень включає зміщення оригінальної G-трубки через неправильне поводження або тягу трубки, і, за оцінками, це відбувається у 1,6% -4,4% пацієнтів з трубками ПЕГ. 5, 6 Якщо зміщення G-трубки відбувається в перші 7-10 днів після введення, існує кілька можливих підходів до лікування, включаючи негайне повторне введення, лапаротомію або консервативне лікування (припинення прийому всередину, назогастральний відсмоктування та антибіотики). шляхом повторної вставки через 7‐10 днів. 2, 7 Якщо це трапляється після дозрівання тракту, рекомендується негайно проводити заміну черезшкірно встановленою замісною трубкою G-tube.

Повідомлень про внутрішньочеревне розміщення G-трубки після дозрівання тракту є небагато. У цьому випадку описано 3 випадки перитоніту після заміни встановленої трубки ПЕГ (тракт, присутній протягом> 1 місяця). Ми розглядаємо випадки, про які повідомляється в літературі, і даємо рекомендації щодо лікування зміщених G-труб у пацієнтів із зрілою шлунково-шкірною стомою.

Випадок 1

67-річного чоловіка доставили до відділення невідкладної допомоги з лихоманкою, ознобом, гіпотонією, тахікардією та зниженням насичення киснем. Він мав минулу історію хвороби на деменцію, хронічну субдуральну гематому, множинні епізоди аспіраційної пневмонії та погане харчування, спричинене анорексією, для чого роком раніше йому потрібно було встановити ПЕГ. За день до прийому його трубка з ПЕГ зрушилась, і вихователь вставив трубку подібного розміру, як тільки вона зрозуміла, що трубка вийшла. Вона не пам’ятала, щоб у неї були труднощі з введенням трубки; проте раніше вона не замінювала трубку. Фізичний огляд показав дуже ніжний і роздутий живіт. Комп’ютерна томографія (КТ) черевної порожнини продемонструвала вільну рідину в черевній порожнині та G-трубці, розміщеній у порожнині очеревини (рис. 1). При парацентезі рідина, що нагадує трубку, виводилася. Виявлені культури очеревинної рідини Candida lusitaniae, для чого пацієнт отримував внутрішньовенне введення флуконазолу. Після 141-денного перебування в лікарні його медичний стан погіршився, і він помер від дихальної недостатності.

Випадок 1 із септичним шоком через добу після заміни черезшкірної ендоскопічної гастростоми (ПЕГ). Комп’ютерна томографія черевної порожнини демонструє внутрішньоочеревинний збір рідини та заміщувальну трубку гастростоми, розміщену всередині порожнини очеревини.

Випадок 2

Випадок 2 розвинув сепсис після черезшкірної ендоскопічної гастростомії (ПЕГ) у трубці в лікарні. Комп’ютерна томографія живота показує асцит та внутрішньочеревну гастростомічну трубку.

Випадок 3

Внутрішньочеревне розміщення замісної черезшкірної ендоскопічної гастростомії (ПЕГ) було визнано незабаром у випадку 3, що призвело до успішного консервативного лікування без подальших ускладнень.

Огляд літератури для попередніх звітів про справи

Обговорення

Випадки, розглянуті у цьому звіті, наголошують на можливості внутрішньочеревного розміщення замісних труб, що призводить до значної захворюваності та навіть сприяє смертності. Частота цього ускладнення залишається невідомою. Нам не відома жодна база даних про заміни трубки G, яка була б необхідною для визначення масштабу та прогнозів проблеми ускладнень, пов’язаних із заміною трубки G-tube.

В даний час не існує клінічних вказівок щодо протоколів заміни ПЕГ. 12 - 14 Однак, замість ПЕГ зазвичай потрібні пацієнти, які тривалий час приймають ЕН через G-трубку. 15 Хоча клінічні рекомендації рекомендують не вимагати рутинної заміни початкового ПЕГ, на нашому анекдотичному досвіді часто проводять рутинну заміну початкової трубки грибного кінчика на повітряну кульку, щоб потім дозволити менш кваліфікованим медичним працівникам довго Заклади термічного догляду за необхідністю замінювати балони-наконечники. 12

У наведених нами випадках та кількох інших, про які повідомляється в літературі, не було очевидних труднощів із введенням замісної трубки. Існувала суперечлива практика щодо вливання стерильної води та отримання шлункових аспіратів. Однак, враховуючи те, що пацієнти з ПЕГ можуть мати змінений психічний статус, вливання стерильної води та спостереження за дискомфортом у животі не завжди можуть гарантувати правильне розміщення. В одному із зареєстрованих випадків вливання 50 куб. Стерильної води не асоціювалося з підвищеною стійкістю або болями в животі. 9

Чим довша тривалість між видаленням ПЕГ та повторною введенням, тим більша ймовірність стенозу стоми. Це може збільшити силу, необхідну для введення замісної трубки, і збільшити ризик потенційного внутрішньочеревного розміщення. Немає вказівок щодо максимальної тривалості часу від видалення до повторної вставки, але якщо це більше 6‐8 годин, то слід замінити G-трубку додатковою обережністю, і слід розглянути питання про ендоскопічну вставку, особливо якщо є значним стенозом стоми.

У 2 з 3 випадків, представлених у цій серії, у пацієнтів була деменція, що лежить в основі. Когнітивні порушення можуть бути фактором ризику неправильного розміщення трубки, оскільки пацієнти менш здатні повідомляти про симптоми болю або дискомфорту. Слід дотримуватися додаткової обережності під час заміни трубок ПЕГ у таких людей. Крім того, роль ПЕГ-годування в лікуванні осіб з основним слабоумством повинна бути ретельно оцінена у кожному випадку. Недавній огляд Кокрана не виявив жодних доказів користі ентерального годування зондом у пацієнтів із розвиненою деменцією. 19 Введення ПЕГ у пацієнтів із розвиненою деменцією піддає цих пацієнтів потенційним ризикам введення ПЕГ без супутніх медичних переваг. Отже, слід уникати годування ПЕГ у пацієнтів із розвиненою деменцією; однак клініцисту доведеться розглянути немедичні питання, такі як передові директиви, емоційні фактори, культурне походження та релігійні переконання пацієнта та його сім'ї. 20 У контексті заміни ПЕГ погіршення деменції може бути ознакою того, що не слід замінювати трубку G та запровадити заходи комфортного догляду.

На закінчення, було небагато повідомлень про внутрішньоочеревинну вставку замісних G-труб у пацієнтів із зрілими (> 30 днями) місцями стоми. Викладені у цьому звіті випадки підкреслюють для клініциста важливість розгляду цього ускладнення, особливо якщо є труднощі з повторною введенням. Потрібні подальші дослідження для визначення частоти цього ускладнення та оптимального протоколу заміни ПЕГ.

Подяки

Автори дякують доктору І. Кіркпатріку з рентгенологічного відділу Університету Манітоби за надання КТ знімків пацієнтів.

Розкриття інформації: Доктор Сінгх був частково підтриманий нагородою професора клінічних досліджень доктора Ф. В. Ду Валь.