Періодичний піогенний холангіт від візуалізації до втручання Американський рентгенологічний журнал вип
Пов’язані статті
Рекомендуйте та діліться
Січень 2009, том 192, номер 1
Візуалізація шлунково-кишкового тракту
Живописний нарис
Повторний піогенний холангіт: від візуалізації до втручання
- Анотація
- Повний текст
- Цифри
- Список літератури
- PDF Plus
- Додати в обране
- Дозволи
- Завантажити Цитата
МЕТА. Завдання цієї статті - ознайомити читача із сонографічним, КТ, МР холангіопанкреатографічним дослідженням та появою рецидивуючого піогенного холангіту та короткий огляд ролі інтервенційної рентгенології у лікуванні цього захворювання.
ВИСНОВОК. Повторний піогенний холангіт є складною хворобою, захворюваність на яку зростає в західних країнах. Рентгенологи повинні усвідомлювати роль візуалізації у діагностиці цього захворювання та використання візуалізації як настанови для подальшого втручання.
AТакож відомий як східний холангіогепатит, рецидивуючий піогенний холангіт - це складне захворювання, яке характеризується внутрішньопечінковими пігментованими каменями та повторними нападами холангіту [1]. Хоча його точна причина невідома, існують сильні зв'язки між повторюваними піогенними холангітами та паразитами, такими як Ascaris lumbricoides і Clonorchis sinensis; серед інших зареєстрованих асоціацій Кишкова паличка холангіт, дефіцит харчування та низький соціально-економічний статус [1-3]. Вважається, що хронічне зараження біліарного дерева паразитичними організмами індукує запальні та фіброзні зміни в стінках жовчних проток, що призводить до утворення стриктур, застою жовчі та внутрішньопечінкових каменів [1]. Чоловіки та жінки страждають однаково часто, найчастіше на третьому та четвертому десятиліттях життя [1, 3].
Внутрішньопечінкові конкременти призводять до прогресуючої жовчної обструкції та рецидивуючої інфекції, що, в свою чергу, може призвести до множинних холангітних абсцесів печінки; надалі жовчні стриктури; а у важких випадках - прогресуюча деструкція паренхіми печінки, цироз та портальна гіпертензія [4].
Раніше стан, поширений лише в азіатських країнах, протягом останніх десятиліть спостерігається постійне зниження частоти повторних піогенних холангітів в Азії, що пояснюється покращенням рівня життя та західним харчуванням, тоді як, в той же час, спостерігається значне збільшення поширеності повторних піогенних холангітів у Північній Америці через міграцію з ендемічних регіонів [5]. Як результат, рентгенологи повинні знати про різноманітні особливості візуалізації, щоб вони могли правильно розглянути діагноз, особливо при роботі з етнічно різноманітною популяцією пацієнтів.
Повторний піогенний холангіт слід враховувати, коли пацієнт із відповідним демографічним походженням страждає від болю, лихоманки та жовтяниці. Загальні лабораторні дані включають лейкоцитоз та незначно підвищений білірубін. Часто пацієнти повідомляють, що мали попередні напади подібних болів у животі або лихоманки, або тих, і інших, які або не пройшли діагностику, або були недостатньо важкими, щоб привести пацієнта до лікарні [6]. Жодна із зображувальних особливостей повторного піогенного холангіту не є патогномонічною для стану; однак, коли вони спостерігаються у поєднанні з типовими клінічними ознаками та розпізнаються рентгенологом, зазвичай легко встановлюється правильний діагноз. Лікування рецидивуючого піогенного холангіту передбачає мультидисциплінарний підхід, ключовим компонентом якого є інтервенційна рентгенологія.
На додаток до своєї ролі в діагностиці рецидивуючого піогенного холангіту, багатовиробнича діагностична візуалізація дозволяє точно анатомічно оцінювати локалізацію, ступінь та тяжкість захворювання, важливу інформацію, необхідну для планування відповідного медичного або хірургічного лікування.
Часто перше дослідження при проведенні обстеження для пацієнтів з рецидивуючим піогенним холангітом, сонографія зазвичай показує розширення біліарного дерева. Характерно, що спостерігається непропорційна дилатація позапечінкової та центральної внутрішньопечінкової проток, з незначною, якщо взагалі, дилатацією більш периферичних жовчовивідних шляхів [1] (рис. 1). Розподіл розширення протоки, як правило, дифузний і не пов'язаний з розташуванням конкрементів. Ймовірно, це пов’язано з широкомасштабною втратою еластичності стінок протоки. Помітна перипортальна ехогенність є частою знахідкою [7].
Незважаючи на те, що внутрішньопечінкові камені можуть бути виявлені у приблизно 90% пацієнтів (рис. 2А та 2В), вони можуть бути затемнені пневмобілією, що також є загальною знахідкою при рецидивуючому піогенному холангіті [2, 3]. Камені можуть бути одиночними або множинними, внутрішньо- або позапечінковими або і тим, і іншим, а можуть і не кальцифікуватися, що призводить до змінної ехогенності та акустичного затемнення.
Сонографія також відіграє певну роль у діагностиці ускладнень рецидивуючого піогенного холангіту і регулярно застосовується для спостереження за пацієнтами із цим захворюванням. Розвиток вогнищевих уражень печінки підвищує ймовірність утворення біломи або абсцесу, коли вони гіпоехогенні або безехогенні. Сонографічні ознаки малігнізації є різними; холангіокарцинома може бути гіпо-, ізо- або, рідше, гіперехогенною щодо печінки [8].
Черезшкірна аспірація або дренаж може проводитися під сонографічним керівництвом і може дозволити диференціювати білому та абсцес, коли існує невизначеність [9]. Черезшкірна тонкоголкова аспірація або біопсія серцевини при підозрі на новоутворення також може проводитися під сонографічним керівництвом.
Подібно до сонографії, КТ зазвичай показує розширення протоків першого та другого порядку з нерозширеними або невізуалізованими периферичними протоками [9]. Гепатолітіаз легше виявити при непосиленому КТ, оскільки 90% каменів є гіпергустими до нормальної, не посиленої паренхіми печінки [1, 3]. Незважаючи на те, що конкременти можуть бути затемнені, КТ з контрастом дозволяє краще візуалізувати тонку дилатацію внутрішньопечінкової протоки [9] (рис. 2А та 2В). Кількість конкрементів часто недооцінюється як сонографією, так і КТ.
Пневмобілія є частою знахідкою і не обов'язково вказує на попереднє втручання, хоча у більшості пацієнтів в анамнезі буде ендоскопічне втручання або хірургічне втручання [2, 9]. У пацієнтів, які не перенесли попереднього втручання, пневмобілія, як правило, є вторинною щодо проходження конкрементів через ампулу з рефлюксом кишково-кишкового газу в жовчне дерево, хоча іноді може розвиватися через холангіт, спричинений газоутворюючими організмами, такими як Klebsiella pneumoniae або Clostridium perfringens.
Атрофія печінкової паренхіми - загальна риса рецидивуючого піогенного холангіту. Найчастіше це відбувається в лівих бічних сегментах, причому наступні найбільш часто беруть участь задні праві сегменти [10] (рис. 3А, 3В та 4). Це може бути пов'язано з анатомічними відмінностями: відведення жовчі з інших печінкових сегментів сприяє як в положенні лежачи, так і в прямому положенні [9].
Часто спостерігаються зміни в затуханні паренхіми. Жирова інфільтрація може залучати або атрофічні, або неатрофічні сегменти (рис. 5). Також може спостерігатися гетерогенне посилення, яке частіше спостерігається під час гострих загострень [9]. Посилення стінок жовчних проток також може бути виявлене на контрастній КТ і, як правило, свідчить про гострий холангіт [9] (рис. 6).
Раніше еталонний стандарт для зображення аномалій рецидивуючого піогенного холангіту [4], пряма холангіографія характерно демонструє непропорційне розширення позапечінкової протоки, конкременти, множинні внутрішньопечінкові стриктури та різке звуження периферичних проток зі зменшеною арборизацією біліарного дерева [1]. 7). Сегментарна або крупозна дилатація внутрішньопечінкової протоки може бути присутнім, а не дифузною дилатацією, і, як правило, це пов’язано з жорсткою стриктурою або ударом каменю [10]. Позапечінкові стриктури є рідкістю, але їх добре видно за допомогою ERCP [10]. Хоча інвазивний, ERCP зберігає деякі переваги перед MR холангіопанкреатографії (MRCP), оскільки він має кращу просторову роздільну здатність (що дозволяє краще оцінити периферичні протоки) і дозволяє проводити терапевтичне втручання під час того самого засідання [10]. Слід зазначити, що септичний шок можна легко викликати у пацієнтів з рецидивуючим піогенним холангітом, які перенесли ЕРХПГ або черезшкірну транспечінкову холангіографію (ПТК), навіть коли вводили антибіотики внутрішньовенно, і слід дотримуватися обережності, щоб не пересилити жовчне дерево при введенні контрасту під час цих процедур.
Сучасні протоколи MRCP використовують швидкі методи, що дозволяють отримати зображення за одну затримку дихання [10]. Загальні переваги MRCP перед ERCP були добре задокументовані; Переваги, характерні для рецидивуючої візуалізації піогенного холангіту, включають його здатність показувати протоки, близькі до обструкції або тугого стенозу, та здатність зображати позадуктальну хворобу без ризику посилення жовчного сепсису. Нещодавно були розроблені методи поліпшення просторової роздільної здатності MRCP, включаючи 3D-швидкі послідовності спін-ехо, що викликаються диханням. Час збору даних цих раніше трудомістких послідовностей скоротився за допомогою методів паралельної візуалізації, таких як техніка просторової чутливості масиву (ASSET, GE Healthcare) [11].
Незважаючи на те, що на КТ неможливо побачити некальциновані камені, на MRCP їх зазвичай чітко візуалізують як дефекти заповнення [2] (рис. 8A, 8B, 9A і 9B). Відрізнити конкременти від пневмобілії може бути важко; однак, конкременти, як правило, розташовані в залежних аспектах жовчних проток, тоді як бульбашки газу, як правило, піднімаються до незалежного місця.
Як і при інших методах візуалізації, зазвичай спостерігається розширення центральної та позапечінкової проток. Часто спостерігається зменшення арборизації та різке звуження периферичних проток [2]. Структури проток при рецидивуючому піогенному холангіті зазвичай короткі (менше 1 см) і не легко виявляються на КТ; однак їх легко побачити на MRCP [9]. Як повідомляється, MRCP демонструє 100% підтверджених хірургічним шляхом розширених сегментів протоки, 96% фокальних стриктур та 98% конкрементів [4]. Атрофічні сегменти печінки можуть бути гіпо-, ізо- або гіперінтенсивними до нормальної печінки на Т1-зважених зображеннях та ізо- або гіперінтенсивними на Т2-зважених зображеннях і зазвичай спостерігаються у поєднанні з переповненими, розширеними протоками [2].
| Лікар ІМТ та консультування з питань ваги журналу етики Американської медичної асоціації
|