Книжкова полиця

Книжкова полиця NCBI. Служба Національної медичної бібліотеки, Національних інститутів охорони здоров’я.

StatPearls [Інтернет]. Острів скарбів (Флорида): видавництво StatPearls; Січень 2020 р-.

StatPearls [Інтернет].

Девід Ф. Сігмон; Бішой Еммануель; Фаїз Тума .

Автори

Приналежності

Останнє оновлення: 27 червня 2020 р .

Вступ

Перианальні абсцеси - найпоширеніший тип аноректальних абсцесів. Ці абсцеси можуть спричинити значний дискомфорт для пацієнтів. Вони розташовані на анальному краю, і якщо їх не лікувати, вони можуть поширитися в ішіоанальний простір або міжсфінктерійний простір, оскільки ці ділянки є суцільними з перианальним простором. Вони також можуть спричинити системну інфекцію, якщо їх не лікувати. [1] [2] [1]

Етіологія

Дев'яносто відсотків усіх аноректальних абсцесів спричинені неспецифічною обструкцією та подальшим інфікуванням залозистих склепів прямої та заднього проходу. Перианальний абсцес - це тип аноректального абсцесу, який обмежений перианальним простором. Інші причини можуть включати запальні захворювання кишечника, такі як хвороба Крона, а також травми або ракове походження. Пацієнтів з рецидивуючими або складними абсцесами слід обстежити на наявність хвороби Крона. [1] [3] [1]

Епідеміологія

Поширеність перианальних абсцесів та аноректальних абсцесів загалом недооцінюється, оскільки більшість пацієнтів не звертаються за медичною допомогою або вважаються такими, що мають симптоматичний геморой. Середній вік при виступі становить 40 років, а у дорослих чоловіків удвічі частіше, ніж у жінок, розвивається абсцес. [4] [5] [4] Фактори ризику включають все, що викликає імунодепресію або погане загоєння ран, такі як куріння, ВІЛ, імунодепресивні препарати та діабет. Хвороба Крона також є відомим фактором ризику розвитку периректального абсцесу. [6]

Патофізіологія

Після презентації пацієнти, як правило, скаржаться на сильний біль в області анального відділу, який зазвичай присутній протягом декількох днів. Це пов’язано з інфекцією анальних залоз, які недостатньо дренуються через анальні крипти. Анальні залози спорожняються в протоки, які перетинають внутрішній сфінктер і стікають в анальні крипти на рівні зубчастої лінії. Інфекція цих залоз, якщо вона недостатньо дренує, утворює абсцес, який може поширюватися вздовж кількох площин, таких як перианальний або периректальний простори. Перианальний простір оточує задній прохід і є безперервним з жиром сідниці. Після того, як рідинний збір формується, він може поширюватися шляхом найменшого опору, який, як правило, потрапляє в міжсфінктерний простір та інші потенційні простори, такі як простір супералізатора або іхіоректальний простір. [7] [8]

Встановлено, що аеробні та анаеробні організми відповідають за ці абсцеси, зокрема Bacteroides fragilis, Peptostreptococcus, Prevotella, Fusobacterium, Porphyromonas, Clostridium видів, Золотистий стафілокок, стрептокок та ешерихія coli.[9]

Історія та фізика

Детальний анамнез та фізикальне обстеження стосуються кожного пацієнта і можуть бути всім необхідним для постановки діагнозу. Пацієнти будуть скаржитися на анальний біль, який може бути тупим, різким, ниючим або пульсуючим. Це може супроводжуватися високою температурою, ознобом, запорами або діареєю. У пацієнтів з перианальним абсцесом, як правило, спостерігається біль навколо заднього проходу, який може бути пов'язаний із спорожненням кишечника, але, як правило, постійний. Про гнійні виділення можна повідомляти, якщо абсцес спонтанно стікає, а також про кров у одній прямій кишці при спонтанно дренуючому абсцесі.

Фізичний огляд зазвичай може виключити інші причини анального болю, такі як геморой, і дасть область коливань або область еритеми та ущільнення в шкірі навколо перианальної області. Слід зазначити і відзначити целюліт, якщо він поширюється за межі коливальної області. З метою подальшого спостереження слід зазначити, чи має пацієнт діабет, а також слід зазначити рівень цукру в крові на звичайних пальцях.

Оцінка

Фізичний огляд, як правило, єдина вимога для діагностики. Слід провести цифровий ректальний огляд, який може дати коливальну масу. Целюліт може виходити за межі коливальної області і повинен бути позначений. Комп’ютерна томографія або МРТ можуть застосовуватися при встановленні клінічної підозри без ознак, обговорених вище, особливо при поясненні незрозумілого значного аноректального болю та у пацієнтів із ослабленим імунітетом, які не можуть отримати імунну відповідь. МРТ є найкращим методом візуалізації, оскільки КТ може пропустити невеликі абсцеси у пацієнтів із ослабленим імунітетом. Може застосовуватися аноректальне ультразвукове дослідження, однак воно погано переноситься через біль. [10] [11] [12]

Лабораторне дослідження зазвичай виявляє підвищений рівень лейкоцитів. Однак відсутність лейкоцитозу не повинно стримувати лікаря від належного лікування абсцесу, а саме хірургічного дренування.

Лікування/Менеджмент

Перианальні абсцеси є показанням для своєчасного надрізу та дренування. Одне лише введення антибіотиків є неадекватним та недоречним. Після проведення надрізу та дренування не потрібно вводити антибіотики, якщо певні медичні проблеми не вимагають використання. До таких станів належать клапанна хвороба серця, пацієнти з ослабленим імунітетом, хворі на цукровий діабет або на тлі сепсису. Антибіотики також розглядаються у цих пацієнтів або у випадках із ознаками системної інфекції або значного навколишнього целюліту. [1] [13]

Розріз та дренаж зазвичай проводяться в клініці або негайно у відділенні невідкладної допомоги. Місцева анестезія 1% лідокаїном може бути введена в навколишні тканини. Хрестоподібний розріз робиться якомога ближче до анального краю, щоб укоротити будь-яке потенційне утворення свища. Тупа пальпація використовується для того, щоб не пропустити жодної іншої септації або абсцесу. Перед завершенням процедури корисно вирізати шкірний клапоть хрестоподібного розрізу або кінчики чотирьох шкірних клаптів, щоб забезпечити належний дренаж і запобігти передчасному загоєнню шкіри над кишечником абсцесу. Спочатку можна покласти упаковку для гемостазу. Безперервна упаковка може бути додатково використана для загоєння шляхом вторинного наміру. Пацієнтам рекомендується підтримувати чистоту місця надрізу та дренажу. Ванни Сітц можуть допомогти полегшити біль.

Для більш масштабних абсцесів може знадобитися операційна для проведення адекватного обстеження під наркозом для забезпечення належного дренажу, а також для обстеження на наявність інших захворювань, таких як свищ в ано. [1]

Диференціальна діагностика

Диференціальний діагноз перианального абсцесу включає анальну травму, анальну тріщину, анальний свищ, тромбований зовнішній геморой, пілонідальну кісту, абсцес сідниць, целюліт, хворобу Крона, виразковий коліт, злоякісні пухлини, проктит, ВІЛ/СНІД, інші захворювання, що передаються статевим шляхом, абсцес Бартоліна, і гідраденіт нагноєний.

Прогноз

При відповідному та швидкому дренуванні смертність від периректального абсцесу дуже низька. Однак у пацієнтів з ослабленим імунітетом, хворих на хворобу Крона або тих, у кого абсцес виявляється пізно і прогресує до потенційно смертельного стану, такого як смертність та захворюваність від гангрени Фурньє, можуть бути значними [14] [15]. Крім того, захворюваність навіть у здорових пацієнтів може бути значною, оскільки приблизно у третини пацієнтів розвивається фістула, вторинна або внаслідок самого захворювання, або хірургічного дренажу. [14]

Ускладнення

Післяопераційна та реабілітаційна допомога

Після лікування пацієнт потребує контролю болю, проносних або клітковинних добавок, щоб уникнути запорів, а також інструкції щодо правильного виконання сидячих ванн.

Амбулаторні антибіотики призначаються рідко, але це слід враховувати, якщо у пацієнта виявляються ознаки системної інфекції, такі як лихоманка або високий лейкоцитоз. Культури та чутливість збудника організму рідко допомагають. [16]

Через високу частоту рецидивів слід спостерігати за всіма пацієнтами до повного загоєння, що може зайняти до 8 тижнів. Крім того, приблизно у однієї третини пацієнтів може або є фістула в ано, або вона розвивається після абсцесу, що є ще однією причиною для пильного спостереження. Якщо рецидивує абсцес, необхідна подальша оцінка ВІЛ-інфекції Крона, новоутворення або іншої основної етіології.

Консультації

Периректальні абсцеси часто вимагають хірургічного дренування, навіть якщо вони розірвались або вже тренуються. Тому для оцінки стану пацієнта слід звернутися до хірурга загальної або прямої кишки. В якості альтернативи лікар з ЕД може провести процедуру дренажу самостійно.

Якщо абсцес повторюється або ускладнюється, слід провести обробку хвороби Крона або ВІЛ із відповідними консультаціями до гастроентерології або групи з лікування ВІЛ.

Стриманість та освіта пацієнта

Існує небагато ефективних стратегій запобігання перианального абсцесу у здорового пацієнта. Підтримка перианальної зони чистою та сухим, щоб уникнути руйнування шкіри може бути корисним. Дієти з високим вмістом клітковини теоретично можуть знизити ймовірність блокування анальної залози, але реальних доказів, що підтверджують це як ефективне лікування, немає. Якщо у пацієнта є основна етіологія, така як хвороба Крона або ВІЛ, лікування цього стану може допомогти зменшити ризик розвитку перианального абсцесу.

Перли та інші питання

Підковоподібні перианальні абсцеси зустрічаються рідко. Це абсцеси, які оточують весь задній прохід. Ці абсцеси, як правило, дренуються через розріз і дренування, проведене ззаду від заднього проходу. Корисно розміщувати зустрічні розрізи на передній частині абсцесу, щоб забезпечити належний дренаж. Через ці надрізи можна прокласти стоки Пенроуза, щоб допомогти у подальшому дренажі та запобігти передчасному закриттю. Ці стоки залишають на місці протягом 2-3 тижнів, а потім видаляють під час післяопераційного візиту до кабінету.

Рекомендується оперативне спостереження за хірургічними послугами для моніторингу загоєння ран. Неправильний дренаж може призвести до реформації абсцесу, що може зажадати повторного надрізу та дренування. Якщо негайно не діагностувати та не лікувати, перианальні абсцеси можуть призвести до кількох інших наслідків, включаючи фістулу в ано, перианальний сепсис або некротизуючу інфекцію м’яких тканин заднього проходу та сідниць. Якщо виявляється фістула в ано, пацієнтам буде потрібно оперативний дренаж, фістулотомія або розміщення сетона, що може мати ризик нетримання сечі. Цілі лікування некротизуючих інфекцій м’яких тканин - це зняття всіх нежиттєздатних тканин, і може знадобитися колостомія для відведення стільця під час загоєння. Якщо не лікувати належним чином, некротизуюча інфекція м’яких тканин може мати летальність до 50%.

Підвищення результатів команди охорони здоров’я

Вирішення перианальних ускладнень при хворобі Крона: необхідність міжпрофесійного підходу

Відсутність медичних доказів

Перианальний абсцес у пацієнтів з хворобою Крона викликає значну захворюваність. Незважаючи на те, що існує кілька методів лікування перианального абсцесу, дуже мало ґрунтуються на доказах. [1] Деякі методи лікування включають дренування абсцесу, оцінку стану хвороби Крона, визначення синусових шляхів, лікування та хірургічне втручання. З наявністю нових біологічних методів лікування результати ще більш суперечливі. Після того, як абсцес буде дренований, можуть бути зроблені спроби викорінити свищ і контролювати хворобу Крона. Остаточне лікування перианальних ускладнень хвороби Крона є дуже складним і рідко призводить до повного загоєння. Незалежно від того, яке лікування було обрано, необхідно зважити ризик пошкодження сфінктера ана, яке може бути руйнівним. З огляду на ці факти, експертна думка свідчить, що міжпрофесійний підхід до лікування перианальних захворювань у цих пацієнтів є вирішальним для покращення результатів. [17] Оскільки хвороба Крона є системним розладом, команда охорони здоров’я повинна складатися з наступного:

Результати

Результати лікування перианального абсцесу залежать від строку операції. Пацієнти з ранньою діагностикою та лікуванням, як правило, мають хороші результати, але ті, у кого затримка лікування, як правило, мають тривалий лікарняний курс, потребують повторних хірургічних процедур із вищим ризиком рецидиву. Ключ до поліпшення результатів - це стежити за пацієнтом та уважно стежити за будь-якими перианальними симптомами. [18] (Рівень V)