Аноректальні скарги: геморой, тріщини, абсцеси, нориці

Рамін Джамшиді

1 Кафедри хірургії та здоров'я дітей, Медичний коледж Університету Арізони, Фенікс, Арізона

2 кафедри хірургії та педіатрії, клініка Мейо, Арізона, Фенікс, Арізона

Анотація

Аноректальні скарги не рідкість у педіатричній допомозі, але етіологія та лікування можуть суттєво відрізнятися від дорослих. Вік є важливим фактором при розгляді етіології та управління, розрізнення немовлят, дітей та підлітків. Для будь-якого віку злоякісність рідко розглядається, але для ретельного обстеження немовлят та дітей, як правило, потрібна глибока седація або загальний наркоз. Існує дуже мало первинної літератури чи доказів, які б направляли догляд; тому є багато можливостей для ретельного вивчення, щоб покращити наше розуміння за межами особистого досвіду та історичних практичних зразків.

Геморой - найпоширеніший передбачуваний аноректальний діагноз для педіатричних пацієнтів, яких направляє на оцінку хірург. Однак частота геморою у педіатричної популяції надзвичайно низька, і часто можна знайти альтернативне пояснення. Загальним занепокоєнням при оцінці зареєстрованого дитячого геморою є виявлення альтернативних розростань м’яких тканин, які, можливо, були неправильно витлумачені як геморой, зокрема поліпи прямої кишки, мітки на шкірі та кондиломи анального відділу. Хоча простий анамнез та обстеження часто з’ясовують правильний діагноз, деяким пацієнтам потрібна аноректоскопія. У деяких підлітків діагноз можна уточнити за допомогою іспиту в клініці. Частіше дискомфорт або емоційний дистрес передбачуваний поведінкою пацієнта, і слід враховувати проведення обстеження під наркозом з можливим одночасним висіченням. Це особливо актуально для маленьких дітей, але це може бути і у деяких підлітків.

Етіологія геморою - венозний застій/застій. Найпоширенішою причиною геморою у педіатричних хворих є хронічна печінкова недостатність. Крім того, хронічний запор у пацієнтів підліткового віку може призвести до геморою внаслідок напруженого проходження стільця або просто звичного тривалого сидіння в туалеті. Оскільки запори часто зустрічаються у маленьких дітей, дивно, що геморой у цієї групи населення не спостерігається частіше; це може бути пов’язано з тим, що геморой розвивається повільно. На підтримку цього питання геморой у педіатричних хворих рідко розвивається до підліткового віку.

Презентації як внутрішнього, так і зовнішнього геморою схожі на дорослі. Більшість пацієнтів з внутрішнім гемороєм повідомляють про відчуття випинання тканин лише з перервами. Постійно прощупуваний геморой свідчить про те, що це зовнішній геморой або внутрішній геморой III-IV ступеня. Випав внутрішній геморой може бути болючим і ніжним, як і тромбований зовнішній геморой. За відсутності випадіння або тромбозу домінуючим симптомом є безболісна кровотеча після випорожнення та/або витирання. Первинне лікування полягає у полегшенні запору, коригуванні поведінки (униканні тривалого «часу перебування» в туалеті) та спостереженні за поступовим вирішенням. З часом, зростанням та контролем вищезазначених факторів обмежений внутрішній геморой стихає, а дрібні зовнішні гемороїдальні вузли перетворюються на шкірні мітки.

Більшість геморою у педіатричних хворих проходить без операції. Однак зайва тканина може бути незручною, спричиняючи кровотечу та перешкоджаючи гігієні. Якщо ці симптоми зберігаються, розглядається можливість гемороїдектомії. Це виконується за допомогою традиційних методів висічення (тобто відкритої гемороїдектомії). Є повідомлення про успішне використання техніки Ligasure у дітей. 1 Немає жодних емпіричних підстав думати, що зшиті методи гемороїдектомії та фотокоагуляції можуть врешті-решт не поширюватися на підліткове населення, але жодного випадку ще не повідомлялося. Оскільки гемороїдектомія болюча у дорослих, вона часто переноситься гірше у педіатричних пацієнтів. Пацієнт повинен бути підготовлений до операції шляхом досягнення стабільного стану без запору. Щоб обмежити біль та ризик розвитку рубця, одночасно адресовано лише одну колонку.

Анальні тріщини

Тріщини є частим ускладненням запорів у дітей. Проходження великих, твердих стільців може буквально розірвати анодерму і призвести до тріщин. Це може бути досить болісно, а біль посилюється при дефекації. Найпоширенішими симптомами анальної тріщини є стілець з прожилками крові, біль та/або плач при дефекації. Більшість тріщин можна легко визначити в клініці, відокремивши сідниці, щоб оглянути анодерму. Хоча тріщини найчастіше зустрічаються в задній середній лінії у немовлят, вони можуть бути виявлені в будь-якому місці (особливо в передній середній лінії у немовлят жіночого віку). 2 Анальний біль створює шкідливу петлю позитивного зворотного зв’язку, при якій біль спричиняє затримку стільця, тоді стілець стає більш об’ємним та позбавленим води, проходження цього стільця оновлює тріщини тощо. Цей цикл пошкодження повинен бути порушений, щоб тріщини зажили.

Більшість анальних тріщин (особливо в грудному віці) розсмоктуються без операції. Центр управління займається полегшенням запору, будь то збільшенням води, коригуванням дієти, добавками клітковини, катарсичними препаратами або розслідуванням інших основних причин запору (довга дискусія сама по собі). Пом'якшувальну консистенцію стільця віддають перевагу використанню стимуляторів, оскільки останні можуть просто служити для більш сильного просування вперед тих самих твердих, великих стільців. Витирання вологими «дитячими серветками» або медикаментозними прокладками може дратувати область менше, ніж сухий туалетний папір.

Лікування другої лінії включає засоби місцевого застосування. Місцевий лідокаїн, блокатори кальцієвих каналів або нітрогліцерин часто використовуються в лікуванні тріщин у дорослих, і, як повідомляється, вони також ефективні у педіатричних пацієнтів. 2 Вони є розумними для застосування у підлітків і не так часто використовуються у дітей молодшого віку через проблеми непередбачуваного системного всмоктування, хоча це вже було описано. 3 Хронічні або рецидивуючі тріщини можна лікувати за допомогою ін’єкції сфінктерного ботулотоксину. 4 Оскільки ефект самообмежений, це не загрожує постійним нетриманням. Внутрішня сфінктеротомія - хоча вона ефективна та остаточна у дорослих - не рекомендується застосовувати у дітей, оскільки сфінктерний комплекс дуже тонкий, і ризик постійної дисфункції вище. 2

Особливо стурбованість педіатрії, пов’язана з тріщинами заднього проходу, - це можливість випадкової травми (раніше називалась зловживанням). 5 6 Множинні тріщини в різних місцях можуть свідчити про випадкове проникнення. Болі в животі в анамнезі можуть бути функціональними болями в животі, а не просто запорами. У таких пацієнтів слід провести принаймні скринінг на предмет безпеки та соціальних факторів ризику на випадкові травми.

Педіатричні пацієнти іноді мають перианальну мітку на шкірі із повідомленнями батьків, що вона була там з народження. Ретельне опитування може виявити віддалену історію самообмеженої крові в калі у новонародженого без попереднього діагнозу анальної тріщини. Шкірна мітка є доброякісним залишком загоєної тріщини і не вимагає висічення. У батьків іноді складається враження, що висічення потрібно емпірично, але все, що потрібно, - пояснення та запевнення.

Абсцеси

Абсцеси на задній частині педіатрів та лікарів швидкої медицини, які звертаються за допомогою до хірурга, зазвичай називають «периректальними абсцесами». Однак критично важливо розрізняти периректальні абсцеси, перианальні абсцеси та сідничні абсцеси.

Справжні периректальні абсцеси дуже рідкісні у немовлят та дітей. Вони рідко видно, і хоча їх може запропонувати анамнез або обстеження у відповідного пацієнта, діагноз, як правило, базується на візуалізації. Етіологія пов’язана з травмою, хворобою Крона, імунною недостатністю або інфікованим масовим ураженням (наприклад, реплікація прямої кишки або тератома). Візуалізація необхідна, щоб охарактеризувати ступінь та допомогти визначити етіологію. Лікування залежить від етіології, особливо при підозрі на запальне захворювання кишечника.

Сідничні абсцеси дуже поширені, і більшість із них - це прості справи, хоча вони можуть стати досить великими і поширитися на іхіоректальну область. Дренаж - це основний напрямок терапії, хоча іноді коливання буває важко відрізнити від м’якого сідничного жиру у немовлят, коли на ободі пов’язане застигання. Якщо на іспиті є невизначеність, для усунення сумнівів можна застосувати просте УЗД біля ліжка. Початкове лікування антибіотиками може бути корисним для зменшення навколишнього целюліту, запобігання подовженню захворювання, а іноді навіть для лікування дуже невеликих колекцій. У поєднанні з теплими компресами часто трапляється спонтанне дренування і уникають інвазивних процедур. У той час як будь-які такі абсцеси у дорослих потребують дренування, у немовлят та дітей комбінація антибіотиків та теплих компресів є достатньою для загоєння багатьох незначних абсцесів. Отже, багато з них обробляються в педіатричних клініках без звернення до хірургів.

Коли потрібен дренаж, проводиться агресивне зрошення і зазвичай на місці залишається марлева упаковка/гніт. Таку упаковку зазвичай видаляють на наступний день, і діти молодшого віку рідко переносять перепакування, тому для запобігання реформації абсцесу застосовують кілька підходів: ванни Сітц, продовження антибіотиків протягом декількох днів після дренажу та використання контр-розрізу з петля судини через обидва розрізи дозволяє постійно дренувати з особливо великих порожнин.

Використання слізного зонда через перианальний шкірний отвір використовується для демонстрації фістули-ін-ано через анальну крипту. Тракт відкривають і вискретовують, і дозволяють заживати вторинно. (Передруковано з дозволу Stites and Lund. 2)

Операції слід проводити в таких умовах, щоб мінімізувати дискомфорт та психологічні переживання, а також забезпечити хірургу належну візуалізацію та безпечне втручання. Для пацієнтів старшого віку з сідничними абсцесами та дуже спокійним поведінкою це може бути здійснено за допомогою місцевого місцевого анестетика та, можливо, анксиолітика. Ін’єкції місцевого анестетика зазвичай уникають через занепокоєння щодо пошкодження тканин на зараженому полі. Для будь-якого виду перианальної або трансанальної оцінки або втручання, авторська практика полягає в тому, щоб проводити її під свідомим седатором або загальною анестезією для досягнення ретельної та точної оцінки.

Свищ в Ано

Свищі виникають у немовлят з повторними перианальними абсцесами і рідко означають основну патологію. Однак у старших дітей та підлітків це може бути першим визнаним проявом хвороби Крона. Насправді повторна фістула в ано після немовляти може бути ознакою хвороби Крона і повинна викликати консультацію шлунково-кишкового тракту (ШКТ).

Дренаж перианального абсцесу в будь-якій віковій групі повинен супроводжуватися ретельним обстеженням, щоб оцінити наявність свищевого зв’язку з аноректумом. Повторні абсцеси можуть бути спричинені стійкою грануляційною тканиною в порожнині та/або розвитком епітелізованого тракту, що зв’язується з анальною залозою. Це може призвести до хронічного дренуючого синуса, що вимагає багаторазового зняття або висічення тракту при захисті комплексу сфінктерів.

Пошук свища дуже важливий, оскільки, якщо його не виявити, інфекція передбачувано повториться, і можливість остаточного втручання буде втрачена. Однак не слід бути занадто агресивним у пошуках свища, щоб помилково створити прохід в пряму кишку. Незважаючи на те, що ідентифікація свища важлива, під час операції з індексом можна сперечатися, чи не звертатись конкретно до фістули, чи просто надрізати та дренувати, а потім переоцінити стійкість фістули пізніше.

Більшість педіатричних перианальних абсцесів не демонструють фістули при первинному предлежанні, але якщо фістула ідентифікується з першим абсцесом, необхідно прийняти рішення про те, чи робити фістулотомію, чи просто розрізати і дренувати з дебридацією. Останнього часто буває достатньо, хоча воно має більшу ймовірність рецидиву. 10 Перший ризикує отримати глибшу травму або нетримання. Описано різні інші підходи до лікування дитячої фістули-в-ано. 11 12 13 Однак, їх не порівнювали між собою, і управлінські рішення не мають надійної основи в опублікованих даних. Навіть у дорослих лікування фістули-в-ано - це область постійної еволюції та дискусій. 14

Після вирішення гострого інфекційного процесу місце залишається дещо запаленим і продовжує стікати протягом днів або навіть тижнів. Якщо спостерігається стійка грануляційна тканина, це може бути вирішено за допомогою місцевої нітрату срібла. Повторне втручання слід зарезервувати для тих випадків, коли спостерігається повторна інфекція або хронічний дренаж.

Висновок

Дитячі аноректальні скарги майже завжди є доброякісними процесами. Увага до точного діагнозу та врахування вікових особливостей в управлінні приведе до найкращих результатів. У немовлят та дітей раннього віку аноректальні скарги є досить поширеними і рідко пов'язані з основною патологією, такою як запальне захворювання кишечника (ВЗК); у підлітковому віці завжди слід враховувати ВЗК. Здебільшого допомога базується на історичних моделях практики та впливі наставників на підготовку хірургів. Існує багато місця для досліджень, щоб отримати об’єктивні дані, якими можна керувати лікування.