Папіломатоз гортані

Рецидивуючий респіраторний папіломатоз (РРР) - рідкісне захворювання, що характеризується періодичними доброякісними екзофітними бородавчастими наростами (папіломами), що залучають слизову оболонку епітелію верхніх та нижніх дихальних шляхів, вторинну щодо інфекції вірусу папіломи людини (ВПЛ).

Пов’язані терміни:

Інтерферон Альфа
Вірус папіломи людини
Генітальна бородавка
Інтерферон
Пневмонія
Рак шийки матки
Епітелій
Цидофовір
Лімфатичний вузол
Паренхіма

Завантажити у форматі PDF

Про цю сторінку

Несквомозні патологічні захворювання гіпофаринксу, гортані та трахеї

Лікування та прогноз

Пацієнтам з JOLP може знадобитися незліченна кількість ендоскопічних процедур для підтримання прохідності дихальних шляхів. Для видалення папілом використовується тканинний мікродебридер або CO2-лазер. Ад'ювантна ін’єкція цидофовіру зазвичай використовується і може збільшити інтервал між рецидивами. Повідомляється, що ін’єкція вакцини внутрішньолезіальним паротитом викликає ремісію у JOLP. 242

AOLP може лікуватися консервативним ендоскопічним висіченням. Пацієнти з диспластичними папіломами вимагають ретельного клінічного спостереження. В одній серії із 63 випадків папілом гортані 12 пацієнтів (19%) спочатку були представлені як JOLP та із захворюванням, що зберігається у дорослому віці. 243 Двадцять пацієнтів (32%) мали поодинокі ураження, вилікувані ендоскопічним висіченням, а 30 пацієнтів (47%) мали множинні ураження, з яких 60% вимагали багаторазових (п’ять або менше) висічень. У семи пацієнтів (8%) розвинувся флоридний папіломатоз. Агресивний папіломатоз або флоридний агресивний папіломатоз відноситься до дифузного ларинготрахеального папіломатозу, який килимами покриває ендоларинкс і може поширюватися на трахеобронхіальне дерево та легеневу паренхіму. Як правило, флоридний папіломатоз може спостерігатися у приблизно 25% пацієнтів з JOLP або AOLP. Цим пацієнтам потрібна трахеостомія для контролю дихальних шляхів, а для контролю захворювання може знадобитися ларингектомія.

Злоякісна трансформація є наслідком папіломатозу гортані. Це може відбуватися у взаємодії з відомими зовнішніми промоторами (наприклад, опромінення, куріння сигарет) або рідко може розвинутися de novo; повідомлена швидкість трансформації для всіх папілом гортані була змінною - від 2% до 17%. 243–250 Злоякісна трансформація, як правило, пов’язана з тривалою тривалістю захворювання і може відбуватися в локалізованих та дифузних випадках, як у JOLP, так і в AOLP. Швидкість перетворення JOLP набагато нижча, ніж у AOLP, що становить приблизно 10%.

Оториноларингологічні процедури

Обструктивний папіломатоз гортані

Рецидивуючий респіраторний папіломатоз, також відомий як ювенільний папіломатоз гортані, є найбільш часто зустрічається пухлиною в гортані та верхніх дихальних шляхах у дітей. Повторний респіраторний папіломатоз викликається вірусом папіломи людини. Захворюваність становить лише 1 із 400 пологів, незважаючи на дані про активну або приховану вірусну інфекцію у 10% - 25% вагітних. 189 Папіломи зазвичай знаходяться в гортані на полях голосових зв’язок, надгортанниках, глотці або трахеї (рис. 31-18). Якщо їх не лікувати, можуть виникнути симптоми афонії, респіраторного дистрессу, хрипоти, стридору, гіпертрофії правого шлуночка та cor pulmonale.

Сучасне лікування полягає насамперед у хірургічному видаленні папіломатозної тканини за допомогою СО2-лазера під мікроскопічною візуалізацією. Крім того, папіломи можна хірургічно видалити за допомогою ультразвукового мікродебридера або щипців для чашок перед лазерним лікуванням. Нехірургічне лікування з використанням інтерферону альфа-n1 було корисним для деяких дітей. 190 Основною метою всіх цих методів лікування є усунення основної маси ураження без утворення рубців та постійного пошкодження основної слизової.

Через повторний характер цього стану більшість дітей часто повертаються на лікування. Багатьом може знадобитися щомісячне планове відвідування операційної, щоб запобігти повторним перешкодам. Якщо деякі з цих запланованих сеансів будуть пропущені або якщо прогрес хвороби прискориться, у дитини загостриться загострення обструктивних симптомів, що вимагає невідкладної ендоскопічної резекції. У всіх випадках важливо отримати ретельний анамнез, включаючи запит про зміни голосу або посилення утруднення дихання під час щоденних занять, що може свідчити про прогресуючу обструкцію дихальних шляхів.

Через часті госпіталізації ці діти стають психологічно сенсибілізованими до періопераційного досвіду. Зазвичай премедикації уникають, якщо ступінь обструкції дихальних шляхів значна і якщо є побоювання щодо порушення самовільної вентиляції. У деяких випадках батьки (або сурогат дитини) можуть супроводжувати дитину до операційної для введення, щоб забезпечити емоційну підтримку, оскільки ці діти зазвичай засмучені.

Ці властивості надають лазеру високу ступінь специфічності; однак вони також забезпечують шлях, по якому неправильно спрямований лазерний промінь може завдати шкоди дитині або незахищеному персоналу операційної. 191 Лазерне випромінювання підвищує температуру абсорбуючого матеріалу; тому легкозаймисті предмети, такі як хірургічні штори, повинні знаходитись подалі від шляху лазерного променя. Незахищені поверхні, такі як шкіра, можуть бути спалені, і їх потрібно захищати. Вологі рушники слід накладати для покриття шкіри обличчя та шиї, коли використовується лазер, щоб уникнути опіків від відхилених променів.

У деяких закладах (після того, як захищено дихальні шляхи), звичним підходом є методика періодичної апное з використанням паралічу, ТІВА та місцевого лідокаїну. На початку дають антисіалагог, такий як глікопіролат, разом із дексаметазоном (0,5 мг/кг; максимальна доза 20 мг), щоб зменшити набряк слизової внаслідок багаторазових інтубацій. Починають обережну інгаляційну індукцію з використанням кисню та севофлурану, коли дитина ініціює кожен вдих і повільно дає можливість анестезіологу допомагати, поки не буде досягнута необхідна глибина анестезії для ларингоскопії. Встановлено внутрішньовенний доступ, і гортань знеболюють місцевим лідокаїном (3–4 мг/кг); Потім проводиться оцінка дихальних шляхів і проводиться інтубація трахеї. Вибір ЕТТ, як правило, на кілька розмірів менший, ніж зазвичай відповідає віку дитини, оскільки більшість із них мають певний ступінь рубцевих змін гортані внаслідок повторних резекцій, і існує потреба уникати закриття зору хірурга та доступу до вогнищ ураження ЕТТ.

Хоча мета полягає в тому, щоб досягти бажаної глибини анестезії для забезпечення дихальних шляхів, коли дитина все ще мимовільно дихає, часто виникає часткова обструкція, перш ніж буде досягнута адекватна глибина анестезії для ларингоскопії. У цих випадках, висуваючи щелепу вперед і застосовуючи позитивний тиск в наркозному контурі, у більшості ситуацій буде підтримуватися відкритий дихальний шлях. Якщо зустрічається повна обструкція, то для негайної ларингоскопії та інтубації або для того, щоб хірург міг провести жорстку бронхоскопію, може знадобитися одноразове внутрішньовенне введення пропофолу (2–3 мг/кг) або міорелаксанта короткої дії.

Після підтвердження правильного положення ЕТТ можна вводити нервово-м’язовий блокуючий агент (наприклад, рокуроній) та методику ТІВА з пропофолом (200–300 мкг/кг/хв) та фентанілом (2–3 мкг/кг) або реміфентанілом. розпочинається інфузія (0,1-0,25 мкг/кг/хв або більше, за потреби). Розслаблення м’язів бажано для отримання нерухомого хірургічного поля, а його адекватність найкраще оцінити за допомогою монітора нервово-м’язової блокади.

Апнеїчна анестезуюча техніка без ЕТТ забезпечує найкращий безперешкодний огляд гортані та уникає присутності легкозаймистого матеріалу (наприклад, ЕТТ) на шляху лазерного променя. Дитину поміщають для суспензійної ларингоскопії з очима, захищеними вологими подушечками для очей, а також зомікроскоп та обладнання для CO2-лазера. Потім ЕТТ видаляють і проводять хірургічну резекцію під час повторних періодів апное. Необхідність повторної інтубації визначається адекватністю оксигенації, що відображається пульсоксиметром. Повторну інтубацію хірург може легко виконати, провівши трахеальну трубку через суспензійний ларингоскоп під прямим зором, використовуючи металевий відсмоктувач як стилет. Після кожної повторної інтубації ступінь затримки СО2 оцінюється шляхом моніторингу кінцевого припливу СО2 і продовжується гіпервентиляція зі 100% киснем, доки трубку не видаляють і операцію не відновлюють. 1

Модифікація апнеїчної техніки, яка не вимагає ендотрахеальної інтубації, але передбачає оксигенацію під час лазерної хірургії, використовує струменевий вентилятор. Операційний ларингоскоп може бути обладнаний катетером, через який потрапляє повітря, а легені періодично провітрюються струменем. Перевага цієї техніки подвійна. Хірургічне поле надзвичайно тихе, тому що усуваються великі відриви діафрагми і вентиляція не переривається. Трансстрахеальна струменева вентиляція несе більший ризик розвитку пневмотораксу, ніж трансглотичний підхід. 180 У дітей із патологічним ожирінням та тих, хто страждає важкими захворюваннями малих дихальних шляхів, ефективною вентиляцією може бути важко здійснитись за допомогою цієї методики, і слід застосовувати альтернативний підхід. 192 Іншим занепокоєнням є те, що теоретично струменева вентиляція може поширювати вірус папіломи по всьому трахеобронхіальному дереву.

Після завершення хірургічного втручання ЕТТ знову вводять і захищають до повного пробудження дитини. Як правило, потрібні післяопераційні заходи для запобігання набряку гортані, такі як інгаляція рацемічного адреналіну та/або застосування дексаметазону.