Панкреатит у дітей до підліткового віку: 10-річний досвід роботи у дитячому відділенні невідкладної допомоги

Анотація

Передумови

Діагноз дитячого панкреатиту зростає протягом останніх 15 років, але етіологія цього захворювання невизначена. Населення пацієнтів з панкреатитом у підлітковому віці у відділенні невідкладної допомоги конкретно не описано. Нашою метою було визначити характеристики цих пацієнтів для висвітлення цієї популяції та захворювання, щоб краще їх ідентифікувати та уникнути затримки діагностики та лікування.

Методи

Це було ретроспективне описове дослідження послідовних педіатричних пацієнтів у віці до 13 років у період між 2006 та 2016 роками, які представили нашому дитячому відділенням невідкладної допомоги діагноз атравматичний панкреатит. Характеристики пацієнтів, результати лабораторії та візуалізації, виявлену етіологію панкреатиту та частоту рецидивів реєстрували та оцінювали.

Результати

Було 139 відвідувань, з них 85 - для першого епізоду гострого панкреатиту, а 54 - пацієнтів з епізодом рецидивуючого панкреатиту. Середній вік усіх відвідувань становив 8 років (діапазон IQ 5–11). З гострих випадків 26% мали невизначену або невизначену етіологію, половина з яких, як вважали, могла бути вірусною; 20% мали системні запальні або аутоімунні захворювання; 19% були пов’язані з лікарськими препаратами, найпоширенішою є вальпроєва кислота; 16% були пов'язані з жовчнокам'яною хворобою; і 15% виявили генетичну, вроджену чи структурну етіологію. Жоден пацієнт не мав підвищеного рівня тригліцеридів. Встановлено, що у хворих на жовчнокам’яну хворобу та генетичних або структурних дефектів частота рецидивів вища, ніж у людей з іншою етіологією. Було лише чотири пацієнти з діагнозом хронічний панкреатит.

Висновки

Етіологія панкреатиту у дітей до підліткового віку має інший розподіл, ніж у підлітків та дорослих, при цьому жовчнокам’яна хвороба зустрічається рідше, а супутні захворювання, що сприяють захворюванню, частіше. Пацієнти, які отримують ліки, що викликають панкреатит, або з відомим генетичним ризиком або структурними проблемами підшлункової залози, повинні пройти обстеження на панкреатит, якщо вони проявляють відповідні симптоми. Гіпертригліцеридемія та хронічний панкреатит із ознаками екзокринної недостатності підшлункової залози в цій популяції є рідкістю.

Передумови

Діагноз панкреатиту у відділенні невідкладної допомоги зростає у педіатричної популяції протягом останніх 15 років, але етіологія цього невідома [1,2,3,4,5,6,7,8,9,10]. Можливо, це зумовлено збільшенням рівня дитячого ожиріння та подальшим збільшенням захворювань жовчовивідних шляхів [9, 11,12,13,14]. Дослідження показали, що захворювання жовчовивідних шляхів, як правило, є найпоширенішим супутнім захворюванням, пов’язаним з дитячим панкреатитом [2, 15,16,17]. Однак ці дослідження включають широкий віковий діапазон, що включає як маленьких дітей, так і підлітків. Іншою теорією про причину збільшення панкреатиту в дитячому віці є підвищена обізнаність про панкреатит серед клініцистів та збільшення широкого доступу до тестування на ліпазу [1, 6, 7, 9]. Існує небагато досліджень, в яких основна увага приділяється пацієнтам молодшого віку та описує етіологію, фактори ризику та результати цих пацієнтів, і жодного дослідження, яке б не розглядало конкретно дітей до підліткового віку у відділенні невідкладної допомоги [18].

Традиційно тестування на панкреатит у дітей ніколи не було звичним явищем, оскільки панкреатит у цій популяції був рідкісним. Однак, як повідомляється про збільшення захворюваності, все більші питання ставляться до того, кого потрібно обстежувати на предмет панкреатиту, і якщо захворювання має ті самі асоціації, перебіг та рецидиви, як у дорослих. Хоча підлітки фізіологічно більш порівнянні з молодими дорослими і, ймовірно, мають багато подібних факторів ризику розвитку панкреатиту, таких як захворювання жовчовивідних шляхів, існує дуже мало інформації про фактори ризику, перебіг захворювання, тяжкість та рецидив у населення до підліткового віку.

Нашою метою було визначити характеристики цієї популяції пацієнтів, щоб висвітлити цю популяцію та захворювання. Завдяки кращому опису цих дітей, лікарі швидкої допомоги можуть краще їх ідентифікувати та уникнути затримки діагностики, що покращило б якість медичної допомоги.

Методи

За допомогою стандартизованої форми збору даних та навчених збирачів даних, не сліпих до мети дослідження, було зібрано такі дані: стать, зріст, вага, етнічна приналежність, історія хвороби в минулому, ліки та наявність у пацієнта сімейної історії панкреатиту чи ні . Були зібрані наступні результати тестів: рівень аспартатамінотрансферази (AST), рівень ліпази, рівень амілази, рівень загального білірубіну, рівень тригліцеридів, результати УЗД (УЗД), результати комп’ютерної томографії (КТ), результати ендоскопічної ретроградної холангіопанкреатографії (ERCP) та магнітна результати резонансної холангіопанкреатографії (MRCP). Нарешті, зазначена етіологія панкреатиту, незалежно від того, був епізод гострим, хронічним або рецидивуючим, і було отримано кількість попередніх епізодів панкреатиту.

Ми планували розробити етіологічні категорії, починаючи з жовчнокам’яної хвороби, тригліцеридів та ліків. Інші категорії визначались у режимі post hoc. Ми припустили, що алкоголь не буде значущою етіологією у цій віковій групі через попередні дослідження, які показали, що розлад вживання алкоголю не зустрічається вкрай рідко у віці дошкільного віку, вживання алкоголю серед дітей значно зменшилось за останні 10 років, і що Встановлено, що алкоголь є майже незначним як етіологія дитячого панкреатиту [19,20,21,22,23,24,25]. Пацієнтів з травматичним панкреатитом було виявлено та виключено, оскільки ця група була широко вивчена.

Використовували описову статистику. Потрібно було визначити детальний опис пацієнтів без відомих факторів ризику, у яких було виявлено панкреатит. Це дослідження було схвалено нашою інституційною комісією з огляду.

Результати

Протягом 10-річного періоду з 2006 по 2016 рр. Ми виявили 153 відвідування відділення невідкладної допомоги для дітей до 13 років із остаточним діагнозом панкреатит. У 14 пацієнтів діагностовано травматичний панкреатит, і їх виключено, залишивши 139 пацієнтів з нетравматичним панкреатитом.

З 139 відвідувань 85 відвідувань були дітьми з першим епізодом гострого панкреатиту, а 54 відвідування з приводу повторного панкреатиту. Середній вік усіх відвідувань становив 8 років (діапазон IQ 5–11). Середній вік відвідувань гострого панкреатиту становив 8 років (діапазон IQ 4–11). Тридцять пацієнтів виявили рецидиви. Середній час від першого гострого епізоду до першого рецидиву становив 6,3 місяця (діапазон IQ 2,5–12 місяців). Медіана часу до будь-якого повторного епізоду після попереднього епізоду становила 6 місяців (діапазон IQ 3–12 місяців). З пацієнтів з гострим панкреатитом 35 пацієнтів (41%) були чоловіками та 50 (59%) - жінками, а середній рівень ліпази становив 881 ОД/л (діапазон IQ 398–1688). З пацієнтів з рецидивуючим панкреатитом 23 пацієнти (43%) були чоловіками та 31 (57%) - жінками, а середній рівень ліпази становив 1091 ОД/л (діапазон IQ 358–2130).

З відвідувань гострого панкреатиту та їх етіології ми виділили сім широких категорій у поєднанні передбачуваного групування та пост-hoc аналізу: пов’язані з жовчнокам’яною хворобою, індуковані ліками, гіпертригліцеридемія, аутоімунна або системна генетична або структурна, післяопераційна та невизначена етіологія.

Двадцять два (26%) гострих випадків були пацієнтами з невизначеною/невизначеною етіологією, з яких 13 (15%) були перелічені як ідіопатичні, а 9 (11%) - можливо інфекційні (табл. 1). У одного пацієнта з ідіопатичної групи був виявлений один рецидив.

Сімнадцять (20%) пацієнтів із гострим панкреатитом мали супутні або постульовані системні захворювання, включаючи гострі та хронічні запальні та аутоімунні захворювання (табл. 1). Єдиними захворюваннями, у яких було більше одного пацієнта, були захворювання на діабет першого типу з ДКА, хворобою Кавасакі та целіакією. Єдиним виявленим рецидивом був один пацієнт із можливою целіакією, який мав два рецидиви протягом періоду дослідження.

Шістнадцять (19%) випадків гострого панкреатиту були спричинені лікарськими препаратами або пов’язані з прийомом ліків, найчастіше - вальпроєва кислота та хіміотерапія. У одного пацієнта, який був на хіміотерапії пегаспаргазою, був виявлений рецидив. (Таблиця 1).

Етіологія, пов’язана з холелітазом, включала 14 (16%) гострих випадків, 11 з них не мали жодної історії жовчнокам’яної хвороби. З пацієнтів, які в анамнезі не мали жовчнокам’яної хвороби, дев’ять з одинадцяти мали надлишкову вагу або ожиріння. У чотирьох пацієнтів цієї групи були виявлені рецидиви. (Таблиця 1).

У 13 (15%) пацієнтів було виявлено генетичну, вроджену або структурну аномалію, у тому числі п’ять пацієнтів з вродженою холедохальної кістою, троє - з пропіоновою ацидемією, двоє - із спадковим панкреатитом, один - із синдромом Хеннекама на ТПН, один - із Хвороба Каролі та один пацієнт із можливою стриктурою підшлункової залози/ампули (табл. 1). П'ять з 13 пацієнтів цієї групи виявили рецидиви протягом досліджуваного періоду

Було три випадки післяопераційного панкреатиту після апендектомії, хірургічного втручання на хребті та ERCP відповідно. У пацієнта із зрощенням хребта було два виявлені рецидиви.

Жоден пацієнт не мав гіпертригліцеридемії протягом досліджуваного періоду.

Було 54 відвідування рецидивуючого панкреатиту, з яких 20 пацієнтів мали по одному епізоду рецидивуючого панкреатиту; у шести пацієнтів кожен з них мав два епізоди рецидивуючого панкреатиту; у одного пацієнта було три рецидиви; у одного пацієнта було п’ять рецидивів; у двох пацієнтів у кожного було по 7 рецидивів.

З 30 пацієнтів з рецидивуючим панкреатитом у 16 було виявлено генетичну етіологію або структурні фактори ризику, включаючи 11 пацієнтів з генетичними варіаціями, один пацієнт пролікований аутоімунним панкреатитом, один пацієнт із хворобою Каролі, один пацієнт із синдромом Хеннакама, один пацієнт із целіакією захворювання, і один пацієнт зі стриктурою протоки підшлункової залози. У чотирьох пацієнтів з рецидивуючим панкреатитом діагностовано хронічний панкреатит, у трьох з них було виявлено генетичні мутації, пов’язані з панкреатитом: у одного з дефектом гена HT1–12 і у двох з мутацією PRSSI.

У всіх пацієнтів панкреатит визначався підвищеним рівнем ліпази або амілази та симптомами панкреатиту, за винятком шести пацієнтів, які були включені в наш аналіз. З шести пацієнтів у двох діагностували хронічний панкреатит та лікували їх епізоди, незважаючи на нормальний рівень ліпази та відсутність візуалізації гострого панкреатиту; у трьох пацієнтів діагностували рецидивуючий гострий панкреатит на основі візуалізації: у одного з УЗД виявлена ехогенна підшлункова залоза, у одного - КТ, що має псевдокісту, а у одного - УЗД та КТ - витончена підшлункова залоза та інфікована псевдокіста підшлункової залози. Останній пацієнт мав відому холедохальну кісту і був прийнятий на хірургічну корекцію після розвитку болю в животі без підвищення ліпази. Будь-які пацієнти з підвищеною ліпазою, але без болю та зображень, що відповідають АП, були б виключені, але в цій категорії не виявлено пацієнтів.

Що стосується місця встановлення діагнозу, то з 85 пацієнтів з гострим панкреатитом 26 пацієнтів (31%) були вперше побачені та діагностовані в лікарні за межами громади та переведені в ЕД, у двох (2,4%) пацієнтів панкреатит діагностували лабораторії через первинну медичну допомогу лікаря, двом (2,4%) пацієнтам діагноз був поставлений лабораторіями в умовах невідкладної допомоги, а одному (1,2%) пацієнтові - лабораторіям онкологічної клініки. Всі інші пацієнти були спочатку побачені та діагностовані у відділенні дитячої невідкладної допомоги. З 54 пацієнтів з рецидивуючим панкреатитом у восьми (15%) пацієнтів діагностували за межами громадських лікарень, у п’яти (9%) пацієнтів діагностували лабораторії через лікаря первинної медичної допомоги, а у трьох (5,5%) пацієнтів лабораторії діагностували невідкладна допомога. Решта 38 пацієнтів були спостережені та діагностовані спочатку у відділенні дитячої невідкладної допомоги.

Обговорення

Ми виявили ліки, методи лікування та деякі медичні та генетичні захворювання, пов’язані з гострим панкреатитом. Сюди входили вальпроєва кислота, хіміотерапія, целіакія, холедохальні кісти, пропріонова ацидемія та жовчнокам’яна хвороба. Ми були здивовані тим, скільки пацієнтів було визнано такими, що мають невідому або підозрювану аутоімунну/системну етіологію, причому ці дві групи становлять майже половину випадків гострого панкреатиту. Однак у нашому дослідженні вкрай рідко у будь-якого з цих пацієнтів був виявлений рецидив. Інші дослідження дитячого панкреатиту показали подібну значну частку ідіопатичних випадків [26,27,28,29,30,31,32,33]. І хоча ми передбачали, що гіпертригліцеридемія буде рідкістю, дивно, що у жодного з пацієнтів рівень тригліцеридів не підвищений. Однак це справді корелює з нечастотою дитячого панкреатиту, спричиненого гіпертригліцеридемією, у літературі [34]. Як підозрювали, алкогольний панкреатит не був визначений як етіологія панкреатиту в цій групі. Холелітіаз залишався важливим фактором ризику гострого та рецидивуючого панкреатиту, але, як теоретизували, представляв значно меншу частку випадків, ніж у дорослих.

Генетичні та структурні дефекти становили значний відсоток пацієнтів з рецидивуючим та хронічним панкреатитом. Ця висока частота подібна до тієї, що спостерігається в інших дослідженнях дитячого панкреатиту [19, 27, 33, 35]. Це підкреслює важливість проведення розслідування для основної генетичної або структурної етіології, особливо у тих, хто має повторний епізод панкреатиту або свідчення хронічного панкреатиту.

Обмеження цього дослідження полягали в тому, що при ретроспективі деякі дані були неповними або відсутні, і хоча у більшості пацієнтів не було повторних епізодів, невідомо, чи мали вони рецидив, але були помічені в іншій установі. Хоча діагноз гострого панкреатиту, як правило, є простим, враховуючи широке використання ліпази, часто важче визначити точну етіологію панкреатиту. У деяких пацієнтів з етіологією, перерахованими як невідомі або невизначені, були такі фактори ризику, як жовчнокам'яна хвороба або сімейний анамнез, які не були вказані як етіологія.

Багато пацієнтів, які потрапили до оточуючих недітячих невідкладних відділень, і їм, можливо, призначили ліпазу через звичайні лабораторні протоколи болю в животі, які частіше зустрічаються у дорослих. При оцінці наявних ознак, симптомів та головної скарги існувала група пацієнтів, яким, можливо, був поставлений діагноз лише через це. Оскільки лабораторії менш регулярно потрібні або замовляються у дітей, ніж у дорослих, у яких спостерігаються болі в животі, можливо, ми можемо пропустити панкреатит у дітей без відомих факторів ризику. Однак, оскільки у переважної більшості дітей без факторів ризику не було відомих рецидивів, важливість діагностики цих епізодів невизначена.

Цей документ одного регіонального педіатричного закладу підтверджує підозру, що передпідлітковий панкреатит має значно інший розподіл етіології, ніж у дорослих. Набагато більше було пацієнтів із системним панкреатитом, пов’язаним із захворюваннями, генетичними факторами та випадками, пов’язаними з прийомом ліків. Хоча жовчнокам'яна хвороба все ще була важливим фактором ризику, вона складала лише 16% гострих випадків порівняно з 29-40% у дорослих [29, 36]. Інший спосіб, яким дитячий панкреатит може відрізнятися від панкреатиту у дорослих, - це частота рецидивів. Серед пацієнтів з гострим панкреатитом у нашому дослідженні лише 15% цих пацієнтів виявили рецидиви, тоді як частота рецидивів у дорослих була описана від 20 до 30% [37, 38].

Висновки

Етіологія панкреатиту у дітей до підліткового віку має інший розподіл, ніж у підлітків та дорослих, при жовчнокам'яній хворобі набагато рідше. Певні генетичні та структурні жовчогінні або підшлункові фактори становлять більшу частку випадків у дітей та значно більшу частку рецидивуючих панкреатитів. Одночасне аутоімунне, системне захворювання чи вірусне захворювання, що сприяє розвитку панкреатиту, також частіше, ніж у дорослих. Пацієнти, які отримують ліки, що викликають панкреатит, або з відомими генетичними або структурними проблемами підшлункової залози, повинні пройти обстеження на панкреатит, якщо вони проявляються з приводу таких симптомів. Подібним чином у пацієнтів з рецидивуючим панкреатитом слід проводити аналіз на генетичну етіологію чи структурні дефекти. У пацієнтів без факторів ризику панкреатиту рідко розвивається повторний панкреатит. У цьому дослідженні не було встановлено, що гіпертригліцеридемія є етіологією. Хронічний панкреатит із ознаками екзокринної недостатності підшлункової залози був рідкістю.

Наявність даних та матеріалів

Набори даних, використані та проаналізовані під час поточного дослідження, доступні у відповідного автора за обґрунтованим запитом.