Ожиріння та ризик хронічної ниркової недостатності
Анотація
Кілька широкомасштабних епідеміологічних досліджень кількісно визначили можливий зв’язок між ожирінням та хронічною нирковою недостатністю (ХНН). У цьому дослідженні проаналізовано антропометричні дані загальнонаціонального дослідження, що базується на популяції, щодо випадків, середньо важких ХНН. У якості випадків мали право на участь усі корінні шведи у віці від 18 до 74 років, які страждали на ХНН і чий сироватковий креатинін вперше і постійно перевищив 3,4 мг/дл (чоловіки) або 2,8 мг/дл (жінки) протягом досліджуваного періоду. Всього було залучено 926 пацієнтів із захворюваннями та 998 контрольних суб'єктів, випадково взятих з бази дослідження. Очні інтерв’ю, доповнені самовідданими анкетами, надавали інформацію про антропометричні заходи та інші фактори способу життя. Моделі логістичної регресії з коригуванням для кількох коефіцієнтів оцінювали відносний ризик ХНН щодо індексу маси тіла (ІМТ). Надмірна вага (ІМТ ≥ 25 кг/м 2) у віці 20 років була пов'язана зі значним триразовим перевищенням ризику ХНН, порівняно з ІМТ 35 був статистично незначущим. Ожиріння є важливим фактором ризику ХНН, який потенційно можна запобігти. Хоча гіпертонія та діабет 2 типу є важливими медіаторами, також можуть існувати додаткові шляхи.
Кількість пацієнтів із хронічною нирковою недостатністю (ХНН) та ШОЕ постійно зростає у всьому світі (1,2). Незважаючи на те, що зростаюче населення із ШОЕ може частково пояснитись більш повною реєстрацією та кращим виживанням, справжнє зростання захворюваності на ХНН видається незаперечним (3). Цей розвиток подій паралельно зростанню рівня поширеності ожиріння майже епідемічних масштабів.
Ожиріння було визначено як можливий фактор ризику мікроальбумінурії у осіб з гіпертонією та діабетом (4–6), а індекс маси тіла (ІМТ) позитивно пов’язаний із прогресуванням IgA-гломерулонефриту в когортному дослідженні (7). Дослідження серед загальної популяції показують, що ожиріння також може бути шкідливим для нирок у осіб без гіпертонії, діабету або раніше існуючих захворювань нирок (8,9). У когорті нащадків Фреймінгема (10) маса тіла була позитивно пов'язана з шансами на показник ШКФ у п'ятому або нижчому процентилі після тривалого спостереження. Подібним чином подальші спостереження серед учасників програм скринінгу здоров'я в США (11) та Японії (12) продемонстрували значний позитивний зв'язок між ІМТ та ризиком для ШОЕ, хоча ця асоціація, мабуть, була обмежена лише чоловіками в японському дослідженні.
Метою цього дослідження було дослідити можливі наслідки маси тіла на частоту ХНН середнього ступеня тяжкості загалом та за підтипами. Ми отримали детальну антропометричну інформацію в загальнодержавному дослідженні випадків преуремічної ХНН, що базується на популяції, (13).
Матеріали та методи
Учасники дослідження
Схема дослідження була описана в іншому місці (13). Коротко, Шведський національний реєстр населення забезпечив чітко визначене джерело населення - 5,3 мільйона шведських корінних жителів, які були у віці від 18 до 74 років та проживали у Швеції протягом встановленого періоду, 20 травня 1996 року, до 31 травня 1998 року.
У якості випадків приймали участь усі чоловіки та жінки, у яких рівень креатиніну в сироватці крові вперше та постійно перевищив 3,4 мг/дл (300 мкмоль/л) та 2,8 мг/дл (250 мкмоль/л) відповідно. Щоб забезпечити повне з’ясування випадків, усі медичні лабораторії, які охоплювали стаціонарну та амбулаторну допомогу в Швеції, щомісяця надавали списки пацієнтів, які проходили тестування на рівень креатиніну в сироватці крові протягом усього періоду дослідження. Для підтвердження хронічності було проведено друге вимірювання креатиніну через 3 місяці після першого. Місцеві лікарі, які лікують пацієнтів із захворюваннями нирок, визначили право пацієнтів на дослідження шляхом перегляду медичних карток пацієнтів із підвищеним рівнем креатиніну в сироватці крові. Діагноз основного захворювання базувався на результатах планової клінічної оцінки. Пацієнти з преренальною (наприклад, важкою серцевою недостатністю) або постренальною (наприклад, обструкція вихідного отвору) або з трансплантацією нирки не відповідали вимогам. З прийнятних випадків 16% відмовились або були занадто важкими інвалідами для участі, а 6% померли, залишивши 926 (78%) учасників.
Суб'єкти контролю, які були підібрані за частотою відповідно до віку (± 10 років) та статі, були випадковим чином обрані з 5,3 мільйона шведів у базі дослідження, використовуючи загальнонаціональний Національний реєстр населення. Контрольний відбір проводився тричі протягом встановленого періоду. З 1330 вибраних контрольних суб’єктів взяли участь 998 (75%), 17% відмовились, 4% не вдалося досягти, а 4% були занадто хворими для участі. Усі учасники дослідження надали інформовану згоду, а регіональні комітети з етики та Шведська інспекційна рада затвердили протокол дослідження.
Збір даних
Учасники дослідження заповнили анкету поштою про антропометричні показники (зріст; поточна вага; вага у віці 20, 40 та 60 років; і найбільша вага протягом життя), освіта, вживання алкоголю та вживання тютюну. Під час подальшого очного інтерв’ю професійні інтерв’юери зі статистичної організації Швеції ще раз перевірили анкети та отримали інформацію про історію хвороби, заняття та використання анальгетиків. Незважаючи на те, що засліплення інтерв'юерів щодо випадків/контрольного статусу учасників було неможливим, інтерв'юерам було доручено аналогічно взаємодіяти з пацієнтами з випадків захворювання та суб'єктами контролю в стандартизованому порядку.
Аналіз даних
Результати
Пацієнти, які брали участь, характеризуються з урахуванням функції нирок та основного захворювання в таблиці 1. Більшість пацієнтів перебували у стадії преуремії: 80% мали рівень креатиніну. Перегляньте цю таблицю:
- Переглянути вбудований
- Переглянути спливаюче вікно
Пацієнти з ХНН, що беруть участь: показники функції нирок та основний діагноз a
Вибрані характеристики пацієнтів та контрольних суб'єктів a
АБО для ХНН, пов’язаної з ІМТ a
В аналізах, стратифікованих наявністю або відсутністю діабету, про який повідомили самі, підвищений ризик ХНН із збільшенням максимального ІМТ був більш вираженим серед осіб, які не хворіли на діабет. Однак навіть для чоловіків та жінок без діабету найвищий у житті ІМТ 35 кг/м 2 або більше спричинив значну АБО 2,2 порівняно з такою з ІМТ 2 (таблиця 4). Подібним чином ожиріння асоціювалося з ХНН також серед пацієнтів, які самостійно повідомляли про відсутність в анамнезі клінічно відомої гіпертонії. OR для ХНН серед цих імовірно негіпертонічних пацієнтів з найвищим ІМТ ≥35 кг/м 2 становив 2,8 (95% ДІ від 1,0 до 8,1), порівняно з пацієнтами з ІМТ 2. Аналізи, призначені лише для осіб, які не повідомляли ні про діабет, ні про гіпертонію, давали точкові оцінки подібної величини, хоча і без статистичної значущості (таблиця 4). На відміну від цього, серед тих, хто не хворів на цукровий діабет та гіпертонію та хто повідомив про надмірну вагу у віці 20 років, спостерігалося статистично значуще втричі збільшення ризику (табл. 4).
АБО для ХНН, пов’язаної з ІМТ a
Найвищий ІМТ протягом життя був залежним від дози ризику для всіх основних підтипів ХНН (табл. 5). Найвищий ризик був виявлений для діабетичної нефропатії: наявність ІМТ 35 кг/м 2 або більше спричинило більш ніж семикратне збільшення ризику порівняно з ІМТ 2. Асоціація була обмежена в основному нефропатією, спричиненою діабетом 2 типу, для якої ОР становило 6,4 (95% ДІ від 3,5 до 11,7) серед пацієнтів з ІМТ від 30 до 34,9 кг/м 2 і 17,7 (95% ДІ від 8,8 до 35,4) серед тих, хто має ІМТ 35 кг/м 2 або більше, порівняно з особами, що не мають ваги. ІМТ 30 кг/м 2 або більше асоціювався зі значним 2,4-кратним перевищенням ризику також щодо нефросклерозу та двократним збільшенням ризику гломерулонефриту та “інших захворювань нирок”. Подібним чином підвищений ІМТ у віці 20 років збільшує ризик для всіх основних типів ХНН (Таблиця 5).
АБО серед чоловіків та жінок щодо різних підтипів ХНН, пов’язаних з ІМТ
Обговорення
У цьому популяційному дослідженні преуремічної ХНН на основі випадків захворювання, надмірна вага у віці 20 років або ожиріння (для жінок, які страждають ожирінням) у будь-який пізній час було пов'язано з підвищеним ризиком ХНН. Навпаки, ІМТ під час співбесіди не був суттєво пов’язаний з ХНН. Останній висновок можна пояснити втратою ваги серед пацієнтів як наслідком захворюваності, пов’язаної з самою нирковою недостатністю.
У цьому дослідженні ми не брали до уваги попередньо існуючу протеїнурію, оскільки змішання з протеїнурією здається малоймовірним. Здається добре встановленим, що витік білків через клубочки, незалежно від причини, шкідливий для нирок (23,24). Оскільки ожиріння є причиною витоку клубочків білків, протеїнурія повинна бути ланкою в одному з причинних ланцюгів між ожирінням та ХНН. Отже, протеїнурія може бути справжнім незрозумілим фактором лише в тому випадку, якщо вона буде пов'язана з ожирінням, не будучи наслідком цього. Цілком можливо, що масивна протеїнурія, яка не пов’язана з ожирінням, може бути пов’язана із затримкою рідини, але немислимо, щоб така затримка могла призвести до значень ІМТ 30 і більше. Якщо протеїнурія з інших причин, окрім ожиріння, призведе до зниження фізичної активності без відповідного зменшення споживання енергії, то також слід очікувати певного збільшення ваги, але значення ІМТ, що перевищують 30, здаються неправдоподібними. Тому, на наш погляд, протеїнурія знаходиться у причинно-наслідковому шляху між ожирінням та ХНН і не діє як спонукач.
Фокальний сегментарний гломерулосклероз (ФСГС) та/або гломеруломегалія часто спостерігається при біоптатах нирок у хворих із ожирінням (25–27), і розвиток цих станів, здається, не залежить від гіпертонії та діабету. Частка всіх біоптатів нирок, які виявляли FSGS або гломеруломегалію, пов’язану з ожирінням, зросла у 10 разів з 1986 по 2000 рр. У нью-йоркському клінікопатологічному дослідженні (27). Незважаючи на те, що низький рівень біопсії нирок міг спричинити незрозумілість, лише 16 наших пацієнтів отримали діагноз ФСГС, і лише один з ІМТ у житті перевищив 35 кг/м 2 .
Наш висновок про те, що ожиріння було незалежно пов'язане з підвищеними ризиками для всіх основних типів ХНН, погоджується з гіпотезою про "багаторазовість" (28); тобто ожиріння тягне за собою додаткове навантаження на нефрони, що сприяє прогресуванню ниркової недостатності. Раніше ожиріння було пов’язане з прогресуванням існуючих захворювань нирок, незалежно від інших факторів ризику, але воно також є незалежним фактором ризику розвитку протеїнурії у загальній популяції (8,9). В останньому випадку ожиріння може виступати ініціатором процесу, хоча попередній стан зменшеної кількості нефронів в результаті вроджених або невідомих факторів навколишнього середовища та способу життя не можна виключати. Люди, що страждають ожирінням, порівняно з худими, мають більш високий ризик розвитку протеїнурії та ХНН після односторонньої нефректомії (29). Це підтверджує думку, що співіснування ожиріння та зменшення кількості функціонуючих нефронів збільшує ризик ХНН.
Зв'язок ризику ІМТ-ХНН, здавалося, був дещо сильнішим - і виявляється в нижчому діапазоні ІМТ - у чоловіків, ніж у жінок. Однак жодна ІМТ * гендерних взаємодій не набула статистичної значущості. Тому спостережувана різниця, швидше за все, буде випадковою знахідкою. Однак попередня література надала деякі слабкі вказівки на те, що справжня гендерна різниця може існувати (11,12). Визначення ШОЕ у цих дослідженнях базувалось головним чином на виникненні замісної ниркової терапії (або смерті внаслідок ШОЕ), тому гендерні відмінності щодо медичного менеджменту могли спричинити упередження. У нашому дослідженні класифікація результатів базувалася на вимірах сироваткового креатиніну в поєднанні з оцінками місцевих спеціалістів. Незважаючи на те, що для чоловіків і жінок використовувались різні точки зрізу, властива асоціація між вагою тіла, м'язовою масою та креатиніном у сироватці крові вимагає обережного тлумачення гендерних відмінностей. Загалом, однак, здається, що у чоловіків швидше прогресує ниркова недостатність, ніж у жінок (30), можливо, опосередкована статевими гормонами, але можна припустити, що різниця в ризику, яка обумовлена надмірною вагою, також може бути важливою для цього гендерна різниця у швидкості прогресування.
Механізми, що призводять до пошкодження нирок при ожирінні, до кінця не вивчені. Запропоновані фактори, що сприяють, включають гіперліпідемію, гіперлептинемію, стан слабкого запалення, гіперфільтрацію, спричинену резистентністю до інсуліну, підвищену симпатичну активність та активовану ренін-ангіотензинову систему (17,31).
Основними сильними сторонами нашого дослідження є його популяційна конструкція, що виходить із чітко визначеної та постійно переліченої сукупності джерел, повне з'ясування всіх випадків ХНН та відносно великий обсяг вибірки. Більше того, у переважної більшості випадків пацієнти мали середньо важку ниркову недостатність, таким чином усуваючи певне занепокоєння щодо упередженості відкликання, зворотної причинно-наслідкової зв'язку та/або вибіркової втрати випадків із швидким прогресуванням захворювання. Важливе упередження щодо відбору навряд чи зумовлене досить високим і рівним рівнем участі серед пацієнтів, що перебувають у справі, та суб'єктів контролю. Однак люди з ожирінням, які зазнають значної захворюваності різного роду, можуть проходити тестування на креатинін у сироватці частіше, ніж звичайна людина, викликаючи певне занепокоєння з приводу можливого упередження виявлення. Рівні креатиніну, які були обрані для нашого визначення випадку, як правило, є симптоматичними. Тому група безсимптомних поширених випадків, які потенційно можуть бути завербовані шляхом більш ревного тестування на креатинін, ймовірно, буде невеликою.
Помилкова класифікація антропометричних вимірювань, про які повідомляється самостійно, могла вплинути на наші результати. Незважаючи на те, що відомості про зріст, поточну вагу, вагу у віці 20 років та вагу при народженні, як повідомляється самостійно, загалом відносно точні (32–34), існує систематична тенденція до того, що особи з надмірною вагою занижують свої розміри тіла; навпаки, дуже худорляві особини, як правило, переоцінюють (35). Така неправильна класифікація експозиції, якщо вона не буде різницею між пацієнтами та пацієнтами, що контролюють, може спричинити зміщення оцінок асоціацій до нульових значень. Відсутність будь-яких широко розповсюджених уявлень серед громадськості про зв’язки між антропометричними заходами та ХНН зменшує занепокоєння щодо упередженості звітування.
Висновок
Беручи разом експериментальні, клінічні та епідеміологічні дані, ожиріння, здається, є причинно-наслідковим зв'язком, прямо чи опосередковано, з розвитком ХНН. Наші результати підтверджують, що ожиріння сприяє стрімкому зростанню тягаря ХНН як серед чоловіків, так і серед жінок. Здається, надмірний ризик ХНН серед людей, що страждають ожирінням, зумовлений головним чином високою поширеністю гіпертонії та/або діабету 2 типу, проте не можна виключати додаткові шляхи. Згідно з нашими даними, етіологічна частка (36) усіх ХНН, що пояснюється ожирінням у порівняно худому шведському населенні, становить 16% серед чоловіків та 11% серед жінок. Ця частка, ймовірно, буде більшою в Сполучених Штатах, де загальна поширеність ожиріння вища. Отже, ожиріння, ймовірно, слід поставити високо в список потенційно запобіжних причин ХНН. Більше того, перспективні результати зниження ваги у пацієнтів з ранніми стадіями захворювання нирок викликають надії на подальшу вторинну профілактику (37).
Подяки
Це дослідження було підтримане Міжнародним інститутом епідеміології (Роквілл, штат Медіка), який, у свою чергу, отримав фінансування від McNeil Consumer Healthcare.
Ми дякуємо всім чоловікам та жінкам, які брали участь у цьому дослідженні. Ми в боргу перед лікарями, які піклувались про пацієнтів із захворюваннями нирок у Швеції за їх участь, перед співробітниками лабораторій, які брали участь у цьому дослідженні, та Аннікою Акерстрем за координацію дослідження.
Виноски
Опубліковано в Інтернеті напередодні друку. Дата публікації доступна на www.jasn.org.
Дивіться відповідну редакційну статтю, “Збільшувальний обсяг доказів: ожиріння та хронічна хвороба нирок”, на сторінках 1501-1502.
- Огляд Ожиріння Яке відношення це до хвороби нирок Американське товариство нефрологів
- Профілактична нефрологія Роль ожиріння на різних стадіях хронічної хвороби нирок - FullText
- Ожиріння в Америці Американське товариство метаболічної та баріатричної хірургії
- Ожиріння та ризик розвитку жовчнокам’яної хвороби на звичайній дієті на 1200 ккал (5025 кдж) - PubMed
- Важке ожиріння виявлено як самостійний фактор високого ризику серцевої недостатності - 08222016