Ожиріння може захищати від важких розривів промежини

1 Кафедра акушерства та гінекології та репродуктивної медицини, Стоні Брук, Університет Стоні Брук, Стоні Брук, Нью-Йорк 11794, США

промежини

2 Hospital Hospital Insurance Company, Inc., Нью-Йорк, Нью-Йорк, 10016, США

3 Кафедра акушерства та гінекології та здоров'я жінок, Медичний коледж імені Альберта Ейнштейна/Медичний центр Монтефіоре, Бронкс, Нью-Йорк 10461, США

4 Ліванська лікарня Бронкса, Бронкс, Нью-Йорк 10457, США

5 Медичний центр Маймонід, Бруклін, Нью-Йорк, 11219, США

6 Гора Сінай Бет Ізраїльська лікарня, Нью-Йорк, Нью-Йорк, 10011, США

7 Лікарня Маунт-Сінай, Нью-Йорк, Нью-Йорк 10029, США

Анотація

Об’єктивна. Визначити, чи існує зв'язок між ІМТ та розривами промежини 3 або 4 ступеня при нормальних спонтанних та оперативних вагінальних пологах. Вивчати дизайн. Ми провели ретроспективне дослідження випадків, використовуючи велику базу даних акушерського покращення якості протягом шестирічного періоду. Випадки були ідентифіковані як одиночні гестації з розривами третього та четвертого ступеня. Контроль отримували випадково з бази даних пацієнтів без розривів третього чи четвертого ступеня у співвідношенні 1: 1. Проведено однофакторний та багатовимірний логістичний регресійний аналіз. Результати. З 32 607 поставок було виявлено 22 011 (67,5%) діаграм із ІМТ. Розриви третього чи четвертого ступеня мали місце у 2,74% (

) були виявлені при оперативних вагінальних пологах. При однофакторному аналізі ожиріння, старший вік матері, неазіатська раса та вага при народженні

1. Вступ

Ожиріння набуло масштабів епідемії і вражає більшість країн світу. Ожиріння в США залишається високим - 36,5% жінок репродуктивного віку всіх етнічних груп у 2012 році; 17% страждають ожирінням класу II або III, що визначається як ІМТ 35–39,9 кг/м 2 та ІМТ щонайменше 40 кг/м 2 відповідно [1]. З огляду на різноманітність інших ризиків, які страждають ожирінням жінки під час вагітності (наприклад, гіпертонічні розлади, гестаційний діабет, ускладнення кесаревого розтину та порушення росту плода) [2–4], більш повне знання про те, з якими іншими ризиками вони можуть зіткнутися, є безцінним. Акушерські розриви - це одна область, яка недостатньо вивчена.

Важкі розриви промежини є серйозним ускладненням пологів, що може мати як короткочасні, так і довгострокові наслідки (наприклад, нетримання сечі, диспареунія, гострий та хронічний біль та навіть вибір кесаревого розтину при наступних вагітностях) [5]. Крім того, вимірювання якості контролю в лікарнях включають розриви промежини третього та четвертого ступеня, хоча можуть бути характеристики пацієнта, які неможливо контролювати. Раніше повідомлялося про фактори ризику розривів третього та четвертого ступеня включають азіатську расу, нуліпарність, епізіотомію середньої лінії, старший вік матері, більшу вагу новонароджених та допоміжні вагінальні пологи [6, 7]. В даний час існує обмежена кількість літератури, що стосується зв'язку між розривами та ожирінням матері. Це було спеціально розглянуто лише в одному дослідженні, яке обмежене однорідною популяцією жінок [8]. Тому наша мета полягала в тому, щоб спостерігати, чи існує зв'язок між ІМТ та розривами промежини третього та четвертого ступеня при нормальних спонтанних та оперативних вагінальних пологах у великій базі даних про внутрішню частину міста та різноманітну популяцію.

2. Матеріали та методи

Ретроспективне дослідження великої адміністративної бази даних було використано для визначення факторів ризику розривів 3 і 4 ступеня після отримання схвалення IRB. Як частина спільної роботи з покращення якості, кафедри акушерства та гінекології в п'яти академічних медичних центрах під егідою їхніх загальних радників з управління ризиками, FOJP Service Corporation, та їх страховика професійної відповідальності, Страхова лікарняна компанія (HIC), проводять щоквартальні випадкові графіки аудит у всіх афілійованих установах. Це постійні зусилля, які розпочались у січні 2008 року. Графіки п’яти жінок, що здійснюють поставки кожного постачальника на квартал, довільно вибираються комп’ютером як частина зусиль, спрямованих на покращення відповідності найкращим акушерським практикам, визначеним комітетом з покращення якості акушерських керівників. з лікарень-учасниць. В аудиті беруть участь 6 підрозділів праці та доставки, розподілених у 3 районах Нью-Йорка (Бронкс, Манхеттен та Бруклін). Дев'ять осіб, зайнятих у HIC (усі з клінічним досвідом та/або ступенем MPH), виконують абстракцію даних.

Дані вводяться в надійну базу даних, призначену для мінімізації помилок введення даних: більшість змінних - це попередньо встановлені випадаючі меню або кнопки даних, а введення даних із вільним текстом мінімальне. Методологія відбору проб така: у кожному кварталі журнали доставки з кожної лікарні отримують HIC (лікарні ведуть журнали обліку всіх пологів, що відбуваються у службі праці та доставки, за датою та часом). Поставки вводяться в електронні таблиці, а генератор випадкових чисел використовується для розробки вибіркової сукупності. Потім ідентифіковані зразкові схеми отримують у відділеннях лікарняних медичних карток. HIC має електронний доступ до огляду медичних карток через безпечне електронне з'єднання з лікарнями-учасниками. Хоча це процес аудиту, що триває, цей аналіз зосереджувався на періоді з січня 2008 року по липень 2013 року.

Дані зберігаються в HIC в мережевій базі даних, захищеній паролем. Дані, зібрані в аналізі, включали вік, важкість, співвідношення, расу, термін вагітності, ІМТ при надходженні, діабет, хронічну гіпертензію, історію куріння, вживання окситоцину, тип пологів, тип розриву, передбачувану вагу плода, масу тіла при дистоції плеча і тривалість другого етапу пологів (визначається як час повного розширення до терміну пологів). Дані про використання епізіотомії не були зібрані в рамках цієї ініціативи щодо підвищення якості, а тому не були доступні для включення в аналіз. Це незвичайна практика в закладах-учасниках. База даних була створена лише для фіксації випадків розриву 3 або 4 ступеня; він не зафіксував, про який вид рваної рани йдеться. Для цілей дослідження критерії включення включали всі вагінальні пологи живих, термінових, одиночних та вершинних пологів; кесарів розтин, багатоплідні вагітності та записи, при яких ІМТ відсутній, були виключені. За запитом бази даних виявлено випадки розривів третього та четвертого ступеня, а елементи керування були випадковим чином вибрані з бази даних за допомогою комп’ютерної рандомізації у співвідношенні 1: 1.

Первинним результатом було розриви промежини третього або четвертого ступеня. Студентська

-тест був використаний для порівняння безперервних змінних за необхідності, і

аналіз був використаний для порівняння категоріальних змінних. Потім багатоваріантна логістична регресія була використана для контролю можливих змішувачів зі змінними, введеними в модель, які при однофакторному аналізі суттєво асоціювались із первинною змінною результату з

значення> 0,01. Ожиріння визначали як дихотомічну змінну, визначену як ІМТ ≥ 30 кг/м 2, використовуючи критерії Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ). Окремі класи ожиріння також оцінювались, але для цього дослідження вони не працювали.

3. Результати

Були переглянуті записи про 32 601 пологів та ідентифіковано 21 825 (66,9%) діаграм пацієнтів-одинаків, які родили вагінально із задокументованим ІМТ. Загальний коефіцієнт вагінальних пологів становив 67% (14623), а загальний коефіцієнт оперативних вагінальних пологів становив 7,4% (1615). Розриви третього чи четвертого ступеня виявлені у 605 пацієнтів (2,78%); 225 (37%) були виявлені при оперативних вагінальних пологах та 380 (63%) при неоперативних пологах. Вихідні демографічні показники та клінічні характеристики загальної кількості 1210 жінок у випадках та контролі представлені в таблиці 1. Кількість жінок у конкретних категоріях ІМТ представлена ​​в таблиці 2.

ОВД, розрахований із загальноприйнятої групи (

Однофакторний аналіз показав, що ожиріння, раса, оперативні вагінальні пологи, співвідношення, вага при народженні, використання окситоцину, дистоція плеча та тривалість другої стадії були суттєво пов’язані з важкими розривами промежини. Зокрема, розриви третього та четвертого ступеня частіше виявляли у жінок азіатських, одружених та новонароджених, а також серед тих, кому вводили окситоцин, чия вага при народженні новонародженого становила більше 4000 г, а пологи ускладнювалися дистоція плеча (див. таблицю 1). Жінки з оперативними вагінальними пологами частіше мали розрив піхви (

). Серйозні розриви були виявлені рідше у жінок із ожирінням (). Не було суттєвих відмінностей між групами середнього віку, статусу куріння, наявності хронічної гіпертонії або діабету та передбачуваної ваги плода.

Потім був проведений багатовимірний аналіз; результати представлені в таблиці 2. Цей аналіз контролював ожиріння, расу, оперативні вагінальні пологи, парність, вагу при народженні, використання окситоцину, дистоцію плеча та тривалість другої стадії. Контроль за розрахунковою вагою плода замість ваги при народженні не дав значної різниці у висновках нижче. Встановлено, що ожиріння все ще обернено асоційоване з розривами третього та четвертого ступеня (АБО 0,75, 95% ДІ 0,58–0,98). Вага при народженні

розподілу ІМТ для прогнозування ризику розриву.

4. Обговорення

У цьому великому контрольному дослідженні ми спостерігали, що ожиріння матері було пов'язано зі значно нижчою частотою серйозних розривів промежини. Ожиріння відоме як фактор ризику багатьох негативних наслідків вагітності, включаючи, але не обмежуючись цим, збільшення частоти кесаревого розтину, мертвонародження, діабет та прееклампсію [2–4], але може захищати від важких розривів промежини. Розриви промежини, особливо у жінок з ожирінням, вивчені недостатньо; лише одне інше дослідження стосувалося цього питання. Ліндхольм та Альтман виявили кореляцію зі зниженим ризиком розривів анального сфінктера у жінок із ожирінням у великій базі даних шведських жінок [8].

Інші дослідження, які спеціально не вивчають повних жінок, виявили неоднозначні результати; Гамільтон та ін. виявили незначне зниження частоти важких розривів, пов’язаних з ІМТ. У цьому дослідженні використовували класифікаційні та регресійні дерева, щоб надати конкретний ризик, який можна застосувати до повсякденної клінічної практики. Автори встановили, що ІМТ, визначений як ≥26,7 кг/м 2, асоціюється із дещо зниженим ризиком розривів третього та четвертого ступеня (АБО 0,97) [9]. Хіраяма та ін. провели поперечне дослідження серед 24 різних країн і не виявили зв'язку між ІМТ та розривами третього та четвертого ступеня [10]. Цікаво, що Ленді та ін. встановлено, що збільшення ІМТ матері захищає жінок, що не народжували, а не жінок, які родили багато жінок [7]. Вони провели велике ретроспективне дослідження Консорціуму з безпечної праці серед 12 установ, що вивчало характеристики, пов'язані з розривами третього ступеня, четвертого ступеня та шийкою матки [7].

Результати нашого дослідження схожі на ті, про які повідомляють Ліндхольм та Альтман, які також спеціально вивчали зв'язок між ІМТ та важкими рваними розривами [8]. Ми виявили зниження ризику акушерських розривів третього та четвертого ступеня, які зберігалися при багатофакторному аналізі. Додатковою силою нашого дослідження є те, що воно складалося з різноманітної сукупності, що потенційно робило його більш узагальненим.

Наші припущення щодо того, чому ожиріння може бути захисним, включають наступне: інший склад тканини в промежині, що може сприяти більшому розтягуванню [10], меншій силі та частоті скорочень матки, що сприяє зменшенню надмірних скорочень та подальшого тазового дна травма [11], і, можливо, материнська позиція народження (наприклад, використання положення присідання рідше [7, 12]). Пошкодження промежини стає все більш важливим, якщо врахувати, що пошкодження анального сфінктера є головним фактором, що сприяє недержанню анусу, а також симптомам невідкладності [5]. Навіть після ремонту у багатьох жінок симптоми фекального та плодового нетримання глибоко впливають на здоров’я та самовідчуття [5, 10, 13]. Якщо у жінок з ожирінням спостерігається більший рівень захворюваності на анальний та сечовий утримання, такі дослідження, як наше, можуть наголосити на акценті на загальновизнаній етіології; можливо, це не така ймовірність виникнення вродженої травми, а натомість підвищеного внутрішньочеревного тиску, дієтичних звичок та інших супутніх захворювань.

Важливо пам’ятати, що акушерська травма є частиною показників якості, запропонованих Агентством з питань досліджень та якості охорони здоров’я (AHRQ). При оцінці лікарень за цими показниками варіабельність між лікарнями може бути пов’язана не з лікарнею, а з популяцією пацієнтів [17]. Наші висновки, що узгоджуються з єдиним іншим дослідженням, що стосується ожиріння та акушерської травми матері, підтверджують твердження про те, що використання важких розривів промежини як вимірювання якості результатів слід коригувати відповідно до особливостей пацієнта.

Підводячи підсумок, наше велике та міське дослідження випадків захворювання свідчить про те, що ожиріння може захищати від ризику розривів третього та четвертого ступеня. Великі дослідження жінок з ожирінням, які включають використання даних епізіотомії, були б корисними. Врахування всіх доказів, включаючи зниження ризику розриву у пацієнтів із ожирінням, дозволяє нам поставити під сумнів значення розривів третього та четвертого ступеня як показник якості. Більш глибоке розуміння немодифікованих характеристик популяції у вимірах якості лише допоможе розробити кращі та вагоміші акушерські показники якості в майбутньому.

Конкуруючі інтереси

Автори заявляють, що у них немає конкуруючих інтересів.

Список літератури

  1. К. Л. Огден, М. Д. Керролл, Б. К. Кіт та К. М. Флегал, “Поширеність ожиріння серед дітей та дорослих у Сполучених Штатах, 2011–2012 рр.”, Журнал Американської медичної асоціації, вип. 311, ні. 8, с. 806–814, 2014. Переглянути на: Сайт видавця | Google Scholar
  2. Американський коледж акушерів-гінекологів, “Висновок Комітету ACOG №. 549: ожиріння під час вагітності ” Акушерство та гінекологія, вип. 121, ні. 1, с. 213–217, 2013. Перегляд за адресою: Google Scholar
  3. M. L. Swank, N. E. Marshall, A. B. Caughey et al., "Результати вагітності у надмірної ожиріння, стратифіковані збільшенням ваги вище і нижче рекомендацій Інституту медицини", Акушерство та гінекологія, вип. 124, ні. 6, с. 1105–1110, 2014. Переглянути на: Сайт видавця | Google Scholar
  4. М. Бломберг, “Ожиріння матері, спосіб розродження та неонатальний результат”, Акушерство та гінекологія, вип. 122, ні. 1, с. 50–55, 2013. Переглянути на: Сайт видавця | Google Scholar
  5. Л. М. Крістіансон, В. Е. Бовб’єрг, Е. С. Мак-Давіт і К. Л. Хеллфіш, “Фактори ризику пошкодження промежини під час пологів”, Американський журнал акушерства та гінекології, вип. 189, ні. 1, с. 255–260, 2003. Перегляд за адресою: Google Scholar
  6. Р. Ангіолі, О. Гомес-Марін, Г. Кантуарія та М. Дж. О'Салліван, “Сильні розриви промежини під час вагінальних пологів: досвід Університету Маямі”, Американський журнал акушерства та гінекології, вип. 182, ні. 5, с. 1083–1085, 2000. Переглянути на: Сайт видавця | Google Scholar
  7. H. J. Landy, S. K. Laughon, J. L. Bailit et al., "Характеристики, пов'язані з важкими розривами промежини та шийки матки під час вагінальних пологів", Акушерство та гінекологія, вип. 117, ні. 3, с. 627–635, 2011. Переглянути на: Сайт видавця | Google Scholar
  8. Е. С. Ліндхольм та Д. Альтман, “Ризик акушерських розривів анального сфінктера серед жінок із ожирінням”, BJOG: Міжнародний журнал акушерства та гінекології, вип. 120, ні. 9, с. 1110–1115, 2013. Переглянути на: Сайт видавця | Google Scholar
  9. Е. Ф. Гамільтон, С. Сміт, Л. Янг, П. Уоррік та А. Чампі, “Розриви промежини третього та четвертого ступеня: визначення клінічних скупчень високого ризику” Американський журнал акушерства та гінекології, вип. 204, ні. 4, с. 309.e1–309.e6, 2011. Переглянути на: Сайт видавця | Google Scholar
  10. Ф. Хіраяма, А. Коянагі, Р. Морі, Дж. Чжан, Дж. П. Соуза та А. М. Гюльмезоглу, “Поширеність та фактори ризику розривів промежини третього та четвертого ступеня під час вагінальних пологів: багатостороннє дослідження” БЖОГ, вип. 119, ні. 3, с. 340–347, 2012. Переглянути на: Сайт видавця | Google Scholar
  11. J. Zhang, L. Bricker, S. Wray і S. Quenby, "Погана скоротливість матки у жінок, що страждають ожирінням", BJOG: Міжнародний журнал акушерства та гінекології, вип. 114, ні. 3, с. 343–348, 2007. Переглянути на: Сайт видавця | Google Scholar
  12. Л. А. Сміт, Н. Прайс, В. Симоніт та Е. Е. Бернс, “Частота та фактори ризику травми промежини: перспективне обсерваційне дослідження”, BMC Вагітність та пологи, вип. 13, стаття 59, 2013. Переглянути на: Сайт видавця | Google Scholar
  13. Дж. Н. Робінсон, Е. Р. Норвіц, А. П. Коен, Т. Ф. МакЕлрат та Е. С. Ліберман, “Епізіотомія, оперативні вагінальні пологи та значна травма промежини у жінок, що народили народження”. Американський журнал акушерства та гінекології, вип. 181, ні. 5 I, с. 1180–1184, 1999. Переглянути на: Сайт видавця | Google Scholar
  14. Ф. Г. Каннінгем, К. Дж. Левено, С. Л. Блум, Дж. С. Хаут, Д. Дж. Рус та К. Й. Спонг, Акушерство Вільямса, McGraw Hill, Нью-Йорк, Нью-Йорк, США, 23-е видання, 2010 рік.
  15. К. Ф. Шульц та Д. А. Граймс, Довідник Лансета з основних концепцій у клінічних дослідженнях, Elsevier, Лондон, Великобританія, 2006.
  16. А. Г. Дін, К. М. Салліван та М. М. Сое, “OpenEpi: епідеміологічна статистика з відкритим кодом для охорони здоров’я, версія 2.3.1. Оновлення 20, ні. 05, ”2014, http://www.openepi.com. Переглянути за адресою: Google Scholar
  17. В. А. Гробман, Дж. Файнгласс та С. Мерті, “Чи є Агентство з досліджень охорони здоров’я та якісних показників акушерської травми дійсними показниками безпеки в лікарнях?” Американський журнал акушерства та гінекології, вип. 195, ні. 3, с. 868–874, 2006. Переглянути на: Сайт видавця | Google Scholar