Оптимізація репродуктивного здоров’я у жінок із ожирінням та безпліддям

Ожиріння є відомим фактором ризику жіночого безпліддя і може вплинути на здоров'я матері та новонароджених.

Експертні рекомендації рекомендують жінкам, які страждають ожирінням та безпліддям, дотримуватися здорового способу життя, спрямованого на схуднення, до природного або медичного сприяння зачаття.

У більшості досліджень втручання у спосіб життя, що сприяють схудненню, показали покращення фертильності у жінок із ожирінням, головним чином збільшуючи шанс спонтанної вагітності.

Модифікація способу життя - кращий підхід до зниження ваги перед зачаттям порівняно з баріатричною хірургією або фармакологічними препаратами.

Безпліддя, яке визначається як неможливість досягти вагітності як мінімум через 12 місяців регулярних та незахищених статевих контактів, зачіпає 15% усіх пар в Канаді.1 Зростають витрати, пов'язані з допоміжними репродуктивними технологіями, таким чином, що забезпечується рівний доступ до високоякісних репродуктивних догляд є проблемою для систем охорони здоров’я. Ожиріння - це відомий модифікуваний фактор ризику жіночого безпліддя, який може вплинути на здоров’я матері; це також піддає здоров'ю потомства ризик як для новонародженого, так і в подальшому житті (кардіометаболічне здоров'я) .2 Таким чином, вирішення проблеми ожиріння у жінок, які прагнуть завагітніти, було б розумним, особливо з огляду на те, що 25% канадських жінок репродуктивного віку мають надлишкову вагу (індекс маси тіла [ІМТ] 25–30) та 19% страждають ожирінням (ІМТ> 30). 3 Ми розглядаємо дані про вплив ожиріння на фертильність жінок, рекомендації щодо лікування ожиріння у жінок з безпліддям та докази переваг втрата ваги та зміна способу життя щодо плодючості та результатів вагітності (Вставка 1 описує нашу стратегію пошуку).

Докази, використані в цьому огляді

Ми шукали PubMed, щоб знайти відповідні огляди на цю тему, опубліковані за останні 10 років. Ми використали невелику кількість ключових слів для розширення наших досліджень, головним чином для охоплення всіх типів досліджень та втручань при ожирінні та фертильності: [“втрата ваги” АБО “регулювання ваги”] І [“спосіб життя” АБО “мультидисциплінарна діяльність/програма”] І [“фертил *” АБО “неплідне *” АБО “вагітна *”]. Пошук за цими ключовими словами обмежувався заголовками та тезами. Відповідно до наших критеріїв було запропоновано 78 оглядів, серед яких ми включили 6 найсвіжіших та найважливіших для даної теми. Ми додали 14 оригінальних дослідницьких статей, оскільки вони вважалися важливими дослідженнями у своїй галузі. Десять статей, що представляють керівні принципи медичних організацій, що мають відношення до цієї теми, також були включені в цей огляд.

Який зв’язок між ожирінням та фертильністю жінок?

У жінок, які шукають лікування безпліддя, ожиріння асоціювалося із зменшенням вагітності12, 13 та народжуваності13. Крім того, для досягнення вагітності жінки з ожирінням, які проходять лікування безпліддя (внутрішньоутробне запліднення або запліднення in vitro), частіше потребують вищих дози гонадотропіну і мають більше скасованих циклів12, 14 і зниження якості ембріонів.15 Мета-аналіз не виявив зв'язку між надмірною вагою та ризиками синдрому гіперстимуляції яєчників та багатоплідною вагітністю порівняно з жінками з нормальною вагою, але повідомив про незначне зниження кількості живих -народженість за допоміжними репродуктивними технологіями у жінок із ожирінням (коефіцієнт шансів [АБО] 0,90, 95% довірчий інтервал [ДІ] 0,82–1,00) .11

Який вплив ожиріння матері при зачатті на потомство?

Хоча лікування народжуваності стає все більш ефективним у подоланні наслідків ожиріння на фертильність жінок, попередження вагітності та ожиріння при вагітності є серйозними факторами ризику вагітності та ускладнень новонароджених. Згідно з обширним систематичним оглядом опублікованих оглядів, вагітні жінки з ожирінням мають значно вищі шанси гестаційного діабету (АБО 3,01-5,55), прееклампсії (АБО 2,93-4,14), дородової (АБО 1,43) та післяпологової депресії (АБО 1,30) і кесарів розтин (АБО 2,01 - 2,26) порівняно з жінками з нормальною вагою.2 Новонароджені, народжені від матерів із ожирінням, мають більш високий ризик передчасних пологів (4500 г; АБО 3,23, 95% ДІ 2,39–4,37), перинатальної смерті (відносна ризик 1,34, 95% ДІ 1,22–1,47) та вроджені аномалії - включаючи дефекти нервової трубки (АБО 2,24, 95% ДІ 1,86–2,29) та серцево-судинні аномалії (АБО 1,30, 95% ДІ 1,12–1,51) - порівняно з новонародженими, народженими від матерів з нормальною вагою вагітності. 2, 16. Крім того, ІМТ матері та попередження вагітності постійно пов’язані з раннім розвитком ожиріння та діабету у нащадків.17 Цей ризик може бути переданий через епігенетичні механізми та продовжує порочний цикл поколінь Ключ ожиріння та кардіометаболічні захворювання

Як лікарі повинні порадити жінкам із надмірною вагою та ожирінням, які шукають лікування безпліддя?

Модифікація способу життя та зниження ваги покращують результати фертильності у жінок із ожирінням та безпліддям?

Рекомендації щодо зниження ваги у період до зачаття у жінок із ожирінням та безпліддям в основному засновані на дослідженнях, проведених у жінок із СПКЯ, серед яких дослідження показали, що модифікація способу життя може покращити метаболічні та репродуктивні результати.24 Жінки з СПКЯ можуть отримати більше користі від втрати ваги, ніж жінки без СПКЯ, оскільки при однаковому ступені ожиріння вони, як правило, мають більш високе центральне ожиріння та резистентність до інсуліну, 25 що пов’язано з несприятливими метаболічними та репродуктивними результатами.5 Однак ожиріння та резистентність до інсуліну є важливими факторами порушення репродуктивної функції вісь і у жінок без СПКЯ. 26

Систематичний огляд 11 спостережних досліджень та рандомізованих контрольованих досліджень (РКД), більшість з яких включали жінок, які проходили лікування заплідненням in vitro, показав, що частота спонтанної вагітності та живонародження зростала у жінок, які отримували втручання у спосіб життя, порівняно з контролем.27 Два РКД із трьома руками, в яких брали участь жінки із ожирінням та СПКЯ, які раніше були резистентними28 чи ні29 до кломіфен-цитрату, повідомили, що комбінація кломіфен-цитрату із втручанням у спосіб життя збільшує показники овуляції у жінок порівняно з цитратом кломіфену.

Існує небагато досліджень, які оцінювали переваги втручань у спосіб життя як терапію першої лінії серед загальної популяції жінок із ожирінням та безпліддям. Австралійська дослідницька група повідомила в 1998 році про наслідки для фертильності програми, яка складалася з щотижневих групових занять з контрольованими практиками фізичної активності та семінарів, що охоплювали різні харчові теми.30 Через 12 місяців спостереження 90% жінок, які завершили втручання, відновили спонтанно овуляція, 78% зачали, з них 33% завагітніли спонтанно, а 67% народили живого новонародженого, порівняно з жодною з жінок контрольної групи.

Нещодавно проведена багатоцентрова РКД, в яку було залучено понад 600 жінок, оцінила шестимісячне втручання у спосіб життя, призначене для зниження ваги від 5 до 10%, до початку введення допоміжних репродуктивних технологій.10 У порівнянні з тим, що жінки мають доступ до лікування безпліддя з самого початку та, використовуючи аналізи, призначені для лікування, жінки в експериментальній групі демонстрували вищі показники спонтанної вагітності (26,1% проти 16,2%; коефіцієнт частоти 1,61, 95% ДІ 1,16-2,24) і потребували меншої кількості циклів лікування безпліддя (679 v 1067), хоча зі значно нижчим рівнем вагінальних пологів живого одиночки після 24 місяців (27,1% проти 35,2%; коефіцієнт норми 0,77, 95% ДІ 0,60–0,99). Варто зазначити, що високий рівень відсіву в 22%, що спостерігається переважно у групі втручання, і тривала тривалість спостереження, можливо, з часом розбавила справжні переваги втручання.

Докази свідчать, що існує залежність доза-реакція між ожирінням та несприятливими репродуктивними ефектами у жінок 9, 13 років, але оптимальна втрата ваги до зачаття та типи втручань у спосіб життя ще не відомі, а подальші добре розроблені та достатньо потужні РКД можуть запропонувати чіткіша доказова база.7 Питання для майбутніх досліджень зведено у Вставці 2.

Запитання без відповіді

За допомогою яких механізмів модифікація способу життя або зниження ваги покращують репродуктивну функцію у жінок, які страждають ожирінням?

Якщо втрата ваги, а не модифікація способу життя, повинна бути головним акцентом у жінок, які страждають ожирінням та безпліддям?

Якщо на додаток до модифікації способу життя для покращення фертильності та результатів вагітності у жінок із ожирінням та безпліддям необхідна втрата ваги, який оптимальний поріг втрати ваги слід рекомендувати?

Чи мають конкретні зміни способу життя прямий вплив на фертильність на додаток до сприяння втраті ваги?

Чи ефективні втручання у спосіб життя порівняно з лікуванням безпліддя у жінок із ожирінням та безпліддям?

В якій мірі у жінок із ожирінням модифікація способу життя або зниження ваги до попереднього задуму запобігає ризику несприятливих наслідків для матері та новонародженого, а також майбутнього розвитку кардіометаболічних захворювань у нащадків?

Які втручання для схуднення слід розглянути жінкам із ожирінням, які намагаються завагітніти?

Три основні типи втручань для схуднення можуть бути запропоновані пацієнтам, які страждають ожирінням: зміна способу життя, фармакологічні засоби та баріатрична хірургія.

Баріатрична хірургія

Фармакологічні засоби

Безпека фармакологічних засобів для схуднення, схвалених для лікування ожиріння під час вагітності, недостатньо вивчена, щоб рекомендувати їх застосування жінкам із ожирінням, які страждають безпліддям.37 Дослідження у цій конкретній групі пацієнтів можуть бути виправданими, щоб зрозуміти їх потенційні наслідки для здоров'я матері та їх нащадків.

Метформін широко застосовується у жінок із СПКЯ для поліпшення фертильності, хоча його не рекомендують застосовувати як терапію першої лінії.38 Його застосування асоціюється з клінічно значущою та стійкою втратою ваги у жінок із ожирінням, що страждають на СПКЯ, 39, але оскільки цей ефект є непослідовний і відносно м’який, метформін не вважається терапією для схуднення. Щодо його застосування під час вагітності, подвійний сліпий РКИ повідомив, що недіабетичні жінки, які приймали метформін, демонстрували нижчий гестаційний приріст ваги, але мали підвищений ризик гестозу в порівнянні з плацебо.40 Не спостерігали впливу на вагу новонароджених та ризик -гестаційний вік новонароджених.40

Втручання у спосіб життя

Висновок

Є переконливі докази того, що ожиріння впливає на здоров’я матері, плода та новонароджених, а також на фертильність жінок. Докази підтримують модифікацію способу життя та зниження ваги для покращення фертильності серед жінок із ожирінням. Через ці докази та безпеку модифікації способу життя, жінки з ожирінням, які звертаються до лікування фертильності, повинні бути добре проінформовані про ці ризики та заохочені до здорового способу життя. Орієнтація на жінок із ожирінням, які звертаються до клінік народжуваності та надання їм допомоги у зміні способу життя до зачаття, може зменшити тягар витрат на лікування безпліддя, перед- та перинатальних ускладнень та передачі кардіометаболічних захворювань на інші покоління.

Виноски

Конкуруючі інтереси: Жоден не задекларований.

Ця стаття була розроблена та була рецензована.

Учасники: Жан-Патріс Белларджон відповідав за концепцію та схему рукопису. Матея Белан та Жан-Патріс Бейларджен здійснили пошук літератури та інтерпретували дані. Матея Белан підготувала рукопис, який усі автори переглянули для важливого інтелектуального змісту. Усі автори остаточно схвалили публікацію версії та погодились нести відповідальність за всі аспекти роботи.

Фінансування: Жан-Патріса Бейляржона підтримує Медичний факультет Університету Шербрука. Матея Белан підтримується грантом Фонду наукових досліджень Квебеку - Санте. Soren Harnois-Leblanc був підтриманий грантом Факультету медицини та наук про здоров’я Університету Шербрука.