Оновлений звіт панелі: Найкращі практики хірургічного лікування ожиріння

Цей документ було розглянуто та схвалено Радою керуючих Товариства американських шлунково-кишкових та ендоскопічних хірургів (SAGES) у березні 2020 р.

Дана А. Телем1 · Даніель Б. Джонс2 · Філіп Р. Шауер3 · Стейсі А. Бретауер4 · Рауль Дж. Розенталь4 · Девід Провост5 · Стефані Б. Джонс6

Анотація

Передумови: Під час щорічного засідання Товариства американських шлунково-кишкових та ендоскопічних хірургів (SAGES), група експертів скликалася для надання оновленої інформації про найкращі практики баріатричної хірургії. Швидкий розвиток ендолюмінальних технологій, хірургічних показань та навчання баріатричній хірургії з 2004 року призвів до нових питань та занепокоєння щодо оптимальних алгоритмів лікування, відбору пацієнтів та підготовки нашої поточної та майбутньої баріатричної робочої сили.

Методи: На щорічній зустрічі SAGES 2017 було скликано експертну групу, яка надала підсумкове оновлення сучасних моделей практики, методів та тренінгів з баріатричної хірургії з метою огляду та встановлення найкращих практик. Це було спільними зусиллями SAGES, Міжнародного товариства по оперативному обслуговуванню пацієнта з ожирінням та Американського товариства з метаболічної та баріатричної хірургії.

Результати: 23 березня 2017 року сім експертних факультетів зібрались для вирішення поточних питань суперечок в баріатричній хірургії та надання оновлених рекомендацій та рекомендацій щодо практики. Сфера питань включала розширені показання до використання метаболічних хірургічних втручань при лікуванні діабету, безпеку та ефективність нових та досліджуваних ендолюмінальних процедур, оновлення нових керівних принципів управління дихальними шляхами та апное сну у пацієнта із ожирінням, розвиток клінічних шляхів зменшити різницю в управлінні баріатричним пацієнтом та нові вказівки щодо навчання, акредитації та акредитації баріатричної програми. Наступна стаття є підсумком цієї панелі.

Висновок: Баріатрична хірургія - це сфера, яка продовжує розвиватися. Своєчасний, систематичний підхід, такий як описаний тут, який поєднує дані та встановлює найкращі практики на поточній сукупності наявних доказів, необхідний для оптимального догляду за пацієнтами та для інформування постачальника, страховика та рішень щодо політики.

Ключові слова: Баріатрична хірургія · Діабет · Кредитатінг · Ендолюмінальні пристрої · Центри досконалості · Стипендії

1 кафедра хірургії, Мічиганський університет, 1500 E. Medical Center Drive, Ен-Арбор, MI 48109, США
2 Кафедра хірургії, Гарвардська медична школа, Медичний центр Бет-Ізраїль, Україна, Бостон, штат Массачусетс, США
3 Кафедра загальної хірургії, Баріатричний та Метаболічний Інститут, клініка Клівленда, Клівленд, Огайо, США
4 Кафедра загальної хірургії та Баріатричний та метаболічний інститути, клініка Клівленда, Флорида, Вестон, Флорида, США
5 Provost Bariatrics, Clinic Scott and White Clinic, Temple, TX, США
6 Відділення анестезії, критичної допомоги та медицини болю, Медичний центр Бет-Ізраїль, Україна, Бостон, Массачусетс, США

Найкращі практики визначаються як "професійні процедури, які прийняті або прописані як правильні або найбільш ефективні". У 2004 році SAGES провела відповідну конференцію на тему «Оптимальне ведення хворого на ожиріння пацієнта». Конференція щодо доцільності SAGES встановила, що лапароскопічний шунтування шлунка Roux-en-Y (RYGB) забезпечує покращене короткочасне відновлення порівняно з відкритим шлунковим шунтуванням [1]. Експерти також погодились, що лапароскопічне регульоване перев'язування шлунка (LAGB) може виконуватися із нижчою середньою смертністю, ніж RYGB, або будь-яка з мальабсорбтивних операцій [шлунково-кишковий шунтування, гастропластика вертикальної смуги, перемикання дванадцятипалої кишки біліопанкреатичного відділу (BPD)] і виробляє змінні ступені короткочасної втрати ваги [1]. Було зроблено висновок, що для порівняння шунтування шлунка, мальабсорбції та обмежувальних процедур необхідні проспективні рандомізовані дослідження [1].

З 2004 року багато що змінилося, враховуючи стрімкий розвиток нових технологій та методів в баріатричній хірургії, а також мінливий ландшафт хірургічної освіти та акредитації. Сьогодні майже більшість операцій для схуднення виконуються лапароскопічно. Однак і RYGB, і LAGB проводяться рідше, оскільки нові процедури, такі як лапароскопічна гастректомія рукавів (LSG), набувають популярності. Більш безпечні операції та коротші госпіталізації змушують хірургів переосмислити хірургічні показання. Це особливо актуально для хірургічного лікування діабету, де багаторазові рандомізовані контрольні дослідження демонструють ефективність хірургічного втручання у порівнянні лише з медичним лікуванням [2]. Забезпечуючи безпечні та ефективні операції, чи слід оновлювати наші показання до операції у хворих на діабет?

Ендолюмінальні процедури набувають все більшої популярності в Сполучених Штатах та за кордоном як засіб заповнення "прогалини" між медичною терапією та хірургічним втручанням. У США нещодавно внутрішньошлунковий балон отримав схвалення FDA, відкривши нові можливості для лікування ожиріння. Однак ці можливості породжують нові міркування. Хто найбільше виграє від цих процедур? Чи повинні ендолюмінальні процедури виконувати баріатричні хірурги у складі мультидисциплінарної баріатричної групи, чи можуть повітряні кулі розміщувати гастроентерологи у приміщенні для ендоскопії без підтримки баріатричної групи? Які дані щодо ризиків, переваг, відмови від схуднення та відновлення ваги для цих нових процедур?

Оптимальне ведення пацієнта також змінювалось з часом [3, 4]. Пацієнти великих розмірів ставлять перед анестезіологом проблеми з дихальними шляхами під час інтубації та появи. На підлозі та в рентгенологічному кабінеті надмірна седація може виявитись смертельною для пацієнта з обструктивним апное сну. Анестезіологічні товариства встановили керівні принципи моніторингу пацієнта з баріатричною хірургією. У той час як раніше пацієнти часто спостерігались протягом тривалого періоду в PACU або у відставному відділенні після баріатричних операцій через ризик ускладнень дихальних шляхів, все більше зростає виробничий тиск, щоб швидше виписати пацієнтів. Як ми забезпечуємо безпечне ведення та виписку пацієнтів? Подібним чином, мінімізація різниці в управлінні пацієнтами та догляді є ознакою ефективності та оптимізації результатів. Чи можуть у центрах великого обсягу шляхи клінічної допомоги покращити результати? Чи може медицина, що базується на доказах, допомогти орієнтуватися на практиці?

Нарешті, дні курсу вихідних для вивчення лапароскопічного шлункового шунтування або просто “підвішування дранки” для практики вже не існують. Поточний стандарт - це стипендія протягом року, де слухачі дозрівають у своїй здатності проводити передопераційні оцінки, інтраопераційні методики та тривале спостереження за баріатричним пацієнтом. У міру того, як тип і складність операцій змінюються з часом, також повинні змінюватися критерії Ради Братства. Коли хтось виходить із навчання на практику, практика в акредитованому Центрі передового досвіду стає нормою. Акредитація значно змінилася з 2004 р. [5]. Хоча деякі голоси говорять, що акредитація є дорогою і не гарантує якості, більшість вважають, що дотримання стандартів акредитації сприяє кращому догляду за нашими пацієнтами. В рамках акредитації центри повинні вносити дані до національного реєстру. Залишаються питання щодо того, як ми використовуємо ці дані для сприяння поліпшенню результатів пацієнтів та покращення якості.

Показання та найкращі практики хірургії ожиріння швидко розвиваються в епоху лапароскопії, ендоскопії, мультидисциплінарних команд, акредитації закладів та спеціальної підготовки. Конференція про відповідність 2017 року оновлює заяву 2004 року на основі нових настанов багатьох суспільств. Підсумкове оновлення подано нижче.

Нові показання до операції: ІМТ та діабет

Через 5 років спостереження порівняно з початковим рівнем хірургічна група продемонструвала поліпшення на 57%, відсутність змін на 39% та погіршення рівня глікемічного контролю на 4% за оцінкою за процентною зміною глікозильованого гемоглобіну. Це було суттєво порівняно з медичною групою, де 13% продемонстрували поліпшення, 71% не зазнали змін і 16% погіршили рівень глікемічного контролю [8].

Примітно, що це дослідження також порівнювало результати у пацієнтів з індексом маси тіла (ІМТ) вище і нижче 35 кг/м2. Пацієнти з ІМТ Переглядів: 219