Огляд управління вагітністю, ускладненим ожирінням матері

Ярін Лівітт, доктор медичних наук, та Джордан Х. Перлов, доктор медичних наук

лікування

Доктор Ярін Лівітт із відділення акушерства та гінекології Медичного центру Банера Самарян, Фінікс, штат Арізона. Доктор Джордан Х. Перлов - директор відділу материнсько-фетальної медицини, Департамент акушерства та гінекології, Медичний центр «Банер Самарянин», Фінікс, Арізона, та партнер, Phoenix Perinatal Associates, Obstetrix Medical Group of Phoenix, Phoenix, Arizona.

Фінансування: Фінансування не передбачено.
Розкриття інформації: Автори повідомляють про відсутність конфлікту інтересів, що стосується змісту цієї статті.

Баріатричні часи. 2014; 11 (3): 8–14.

Анотація
Загальна тенденція до вищої частоти ожиріння серед загальної популяції, природно, призводить до збільшення поширеності ожиріння, що ускладнює вагітність. Рівень ожиріння різниться залежно від географічного регіону, а також спостерігається диспропорція серед різних соціально-економічних та расових/етнічних груп. Ожиріння створює постійно наявний ризик несприятливих наслідків для здоров'я жінки, яка завагітніла і не має нормального індексу маси тіла. Враховуючи проблеми клінічного ризику, з якими страждає ожиріння, особлива увага та обережність потрібні при наданні допологової допомоги, щоб досягти найкращого перинатального результату. Ожиріння піддає вагітну пацієнтку ризику багатьох серйозних ускладнень вагітності, включаючи материнську та внутрішньоутробну смертність. Лікування ожиріння гравіди вимагає особливої ​​уваги та коригування лікування, щоб мінімізувати ці ризики.

Передумови
Загальна тенденція до більшої частоти ожиріння серед загальної популяції, природно, призводить до збільшення поширеності ожиріння, що ускладнює вагітність. [1] Малорухливий спосіб життя у поєднанні з неправильним вибором дієти та відсутністю регулярних фізичних вправ створює ситуацію, коли поточна епідемія ожиріння процвітає. Незважаючи на підвищену обізнаність, рівень ожиріння продовжує зростати. Здається, щодня з’являються нові плани дієт із швидким виправленням, які не покращують рівень ожиріння. Згідно з даними Центрів контролю та профілактики захворювань (CDC), поширеність ожиріння в США (індекс маси тіла [ІМТ]> 30 кг/м2) варіюється залежно від регіону; більша поширеність спостерігається в штатах на Середньому Заході та Півдні, а менша поширеність спостерігається в північно-західний і західний штати. Однак навіть серед "більш здорових" держав поширеність все ще зафіксовано більше 20 відсотків. [2] Згідно з даними CDC за 2012 рік, штатом з найнижчою поширеністю ожиріння є Колорадо - 20,5 відсотка, а найвищим - Луїзіана - 34,7 відсотка.

Розмежування “ступенів” ожиріння за класами допомагає стратифікувати ризик та оцінити виникнення ускладнень, а крім того, дозволяє провести належне порівняння результатів здоров’я серед популяцій. Визначення ожиріння та ступінь його впливу на здоров'я використовуються як важливий показник ризику. Надмірна вага визначається як ІМТ від 25,0 до 29,9 кг/м2.

Ожиріння визначається як ІМТ більше або дорівнює 30 кг/м2. Підкатегорії ожиріння, як показано нижче: клас I — ІМТ від 30,0 до 34,9 кг/м2, клас II - ІМТ від 35,0 до 39,9 кг/м2 та клас III (який також називають екстремальним ожирінням) - BMI більше або дорівнює 40,0 кг/м2. Термін надмірна ожиріння використовується для визначення ІМТ, що перевищує 50,3 кг/м2.

Ожиріння та вагітність: огляд
В даний час ожиріння ускладнює до 28 відсотків вагітностей, причому вісім відсотків класифікуються як надзвичайно ожиріння (ІМТ більше 40 кг/м2). Гравіда з ожирінням має підвищений ризик багатьох серйозних ускладнень, включаючи гестаційний діабет, гіпертонічні розлади під час вагітності, макросомію плода, дистоцію плеча, родові травми, вади розвитку плода, тривалі пологи, негайне розродження шляхом кесаревого розтину, післяпологові крововиливи, венозну тромбоемболію та ризик зараження. [4–7] Крім того, у тих, хто пройшов кесарів розтин, підвищений ризик значної оперативної захворюваності, яка може включати більшу крововтрату, більший час операції, анестезуючі ускладнення та післяопераційні ранні інфекції. [5,7,8] Дані також показали тенденція підвищеного ризику дитячого ожиріння та діабету для тих, хто народився у людей із зайвою вагою та ожирінням. [9] Також було відзначено, що ожиріння, що ускладнює вагітність, самостійно збільшує ризик спонтанних передчасних пологів [10] Насправді, фактично кожне потенційне ускладнення вагітності різною мірою збільшується в умовах ожиріння.

Ведення вагітності
Підхід до управління ожирінням поважної жінки багатогранний. Ще більше ускладнюють картину історичні помилки щодо збільшення ваги під час вагітності. Наприклад, як цитують Флік та Артель [11], традиційна думка полягає в тому, що навіть у пацієнтів із ожирінням приріст ваги матері повинен бути "чистим позитивним", щоб відображати вагу продуктів зачаття та збільшений розмір матки. Однак дослідження показали, що жінки із зайвою вагою та ожирінням здатні генерувати необхідне збільшення споживання калорій, необхідне за рахунок власних запасів. [11,12]

Особливої ​​уваги потребують пацієнти, які перенесли баріатричну операцію. Загальні міркування щодо вагітності після баріатричної операції полягають у тому, що пацієнтці слід почекати від 12 до 18 місяців до зачаття, щоб зменшити вплив плода на швидку втрату ваги. [19] Слід також зазначити, що пацієнти, які перенесли шунтування Roux-en-Y або подібну операцію, мають підвищений ризик розвитку синдромів мальабсорбції. Тим важливіше, щоб ці пацієнти мали достатню кількість вітамінних добавок, включаючи вітаміни B12, B6, B1, D, фолієву кислоту, кальцій та залізо [19]. Також висловлюється припущення, що чотири страви з високим вмістом білка віддають перевагу шести прийомам їжі на день [19]. Зміни функції верхнього відділу шлунково-кишкового тракту, пов’язані з вагітністю, можуть вимагати оцінки регульованих смуг шлунка, щоб визначити, чи можуть такі зміни полегшити симптоми. Лапароскопічне регулювання шлункових смуг, як правило, вважається безпечним, особливо у другому триместрі. [20]

Під час вагітності повідомлялося про ускладнення післябаріатричної хірургії, включаючи непрохідність кишечника та смерть матері та плода. [21,22] Більшість випадків траплялося у жінок, які перенесли операцію шунтування Roux-en-Y та включали внутрішню грижу; однак інші випадки включають вольвус, ковзання смужки та інвагінацію кишечника з некрозом. [23-25] Проблеми з виявленням таких ускладнень під час вагітності обумовлені симптомами, що імітують загальні скарги на вагітність, такими як нудота, шлунково-стравохідний рефлюкс, генералізований дискомфорт у животі та сутички. Експерти пропонують низький поріг для хірургічного обстеження та комп'ютерної томографії (КТ) у пацієнтів з анамнезом або фізичним обстеженням щодо можливої ​​непрохідності кишечника в анамнезі попередньої баріатричної хірургії. Навіть при негативних дослідженнях візуалізації, провайдери повинні підтримувати високий ступінь підозри у цих пацієнтів, і рекомендується проводити ранні консультації із загальним або баріатричним хірургом.

У пацієнтів, які перенесли баріатричну операцію, слід провести базову хімію та оцінку стану харчування. [19] На початку вагітності слід обговорити з пацієнтом індивідуальне консультування щодо ризику вагітності. Слід переглянути цілі догляду та план управління. З огляду на суттєво підвищений ризик гестозу, пацієнтам слід проконсультуватися щодо потенційних переваг щоденних низьких доз аспірину у зменшенні його в групах високого ризику. [34]

Догляд третього триместру
Оскільки ІМТ, що перевищує 30 кг/м2, суттєво збільшує ризик практично всіх несприятливих наслідків, допомога у третьому триместрі відрізняється у жінок із ожирінням та без нього. Зосередження уваги на уникненні мертвонародження, виявленні діабету та прееклампсії та постійному моніторингу адекватності росту плода є ключовими компонентами пренатального нагляду третього триместру. У порівнянні з нормальною вагою жінок, жінки з ожирінням мають підвищений ризик мертвонародження із співвідношенням шансів 2,8. [43] Внутрішньоутробна смерть плода частіше спостерігається навіть після корекції супутніх медичних ускладнень. На жаль, конкретний механізм цього підвищеного ризику мертвонародження ще не визначений [43,44] Хоча причина цього підвищеного ризику недостатньо зрозуміла, гіпотези включають погано контрольований недіагностований цукровий діабет, схильність до аномалій плода, а також підвищений ризик гіпоксично-апнеїчних епізодів внаслідок недіагностованого апное сну. [44,45] Тому деякі експерти пропонують посилити спостереження у третьому триместрі, включаючи початок антенатального тестування плода. [31]

Важливо контролювати ріст плода, оскільки жінки з ожирінням мають підвищений ризик розвитку макросомії плода, а також обмеження росту плода. Для точного планування шляху пологів рекомендується проводити серійне ультразвукове дослідження, а також сонографічну оцінку ваги плода біля пологів. ACOG рекомендує консультування щодо можливості проведення планового кесаревого розтину, якщо передбачувана вага плода перевищує 4500 грамів на момент пологів у жінки з діабетом та 5000 грамів у пацієнтів без діабету. [46] Немає конкретних рекомендацій щодо шляху доставки, що відповідає критеріям ІМТ. Рекомендується ретельне спостереження за передчасними пологами, враховуючи суттєво підвищений ризик передчасних пологів [10], а антенатальні стероїди слід вводити, коли існує ризик передчасних пологів протягом семи днів. [47,48]

Інтрапартум
Пологи та пологи створюють унікальну проблему для породіллі, яка страждає ожирінням, та акушера. Матері з ожирінням частіше виношують вагітність після запланованого терміну і часто мають показання для спонукання до пологів. [49,50] У цієї групи людей підвищений ризик невдалої індукції, незважаючи на спроби збільшення пологів окситоцином. [51, 52] Це ставить їх під підвищеною потребою в кесаревому розтині та вродженими захворюваннями хірургічного розродження. Ці захворювання, включаючи венозну тромбоемболію, шлункову аспірацію, ускладнення анестезії, пневмонію, інфікування рани та зневоднення та інші, ще більше ускладнюються ожирінням матері щодо ризику. Жінки з ожирінням, які перенесли кесарів розтин, мають підвищений ризик ускладнень рани, включаючи інфекції та руйнування рани. [8,53] Одне дослідження оцінює ризик кесаревого розтину у пацієнта з ожирінням (ІМТ 30–34,9 кг/м²) у 33,8%, порівняно з 20,7 відсотками у контрольній групі, що не страждає ожирінням. Це ж дослідження показало, що у жінок з екстремальним ожирінням (ІМТ> 35 кг/м2) частота кесаревого розтину становила до 50 відсотків 4 (див. «Кесарів розтин» у наступному розділі).

Венозна тромбоемболія
Внутрішньородовий ризик тромбоемболічної хвороби підвищується під час вагітності, а в подальшому збільшується через ожиріння, а також при кесаревому розтині. Більшість фахівців рекомендують мінімум переривчастих пневматичних компресійних пристроїв, здатних вмістити великі ніжки. В огляді Кокрана метаналіз не показав доказів універсальної профілактики. Незважаючи на відсутність вагомих доказів, експерти зазвичай рекомендують фармакологічну тромбопрофілактику у післяпологового пацієнта з ожирінням, доки вони не стануть повністю амбулаторними [13,65–70]. для фармакологічної тромбопрофілактики у післяпологового пацієнта з ожирінням після кесаревого розтину. [62] Відновлення профілактичної антикоагуляції слід проводити протягом 12 годин після кесаревого розтину або видалення епідурального катетера, залежно від того, що пізніше. [62,71]

Вагінальні пологи після кесаревого розтину
Вагінальні пологи після кесаревого розтину (VBAC) мають слабкий успіх у пацієнтів із ожирінням. В одному великому проспективному багатоцентровому дослідженні у жінок, які не страждають на глубоку хворобу, рівень відмови VBAC становив 15 відсотків у порівнянні з 30 відсотками для жінок із ожирінням (ІМТ 25,0–29,9 кг/м2) та 39 відсотків для жінок із патологічним ожирінням (ІМТ> 40 кг/м2). У населення з ожирінням також спостерігалося збільшення рівня знищення рубців на матці (1,4–2,1% порівняно з 0,9% серед населення, що не страждає на ожиріння) [72]. У пацієнтів із вагою понад 300 фунтів відмічається, що показник успішності VBAC становить лише 10 відсотків. [73] Вони мали не тільки підвищений ризик невдач, але й більший рівень ускладнень (ризик інфікування, розрив матки, крововилив, що вимагає переливання крові), пов’язаних з кесаревим розтином після невдалого випробування пологів, робить надзвичайно важливим, щоб постачальники адекватно консультували пацієнтів із ожирінням низька ймовірність успіху VBAC та можливість проведення повторного кесаревого розтину. [73]

Закриття фасцій зазвичай виконується затримкою розсмоктуючого або нерассасывающегося шва і використовує техніку Смеада-Джонса (далеко-далеко-майже-близько) або еквівалентний метод, що включає закриття маси, якщо застосовувався вертикальний розріз. Ми прагнемо уникати розміщення вертикального розрізу, якщо це можливо, оскільки було доведено, що вони ускладнюються розшаруванням рани та інфікуванням частіше, ніж поперечними розрізами шкіри. [77–78] Рандомізовані дослідження показали, що закриття підшкірного простору з глибиною більше 2 см, знижує ризик порушення рани до 33 відсотків. [79]

Підшкірні стоки були показані в рандомізованих контрольованих дослідженнях, щоб збільшити частоту ускладнень рани, і тому їх загалом не рекомендують. [80] Закриття шкіри може здійснюватися або підшкірними швами, або скобами. Дослідження серед загальної популяції не змогли довести, що один метод перевершує інший, але їх не порівнювали безпосередньо в популяції з ожирінням, які перенесли кесарів розтин [62,81,82].

Лікарняне обладнання, здатне забезпечити обслуговування пацієнта з ожирінням, має бути в лікарнях, де очікуються такі пацієнти. Вага місткості звичайного лікарняного ліжка зазвичай становить від 350 до 400 фунтів, тоді як спеціалізовані баріатричні ліжка можуть вмістити від 600 до 1000 фунтів [62]. Стандартних інвалідних колясок також може бути недостатньо для пацієнта з ожирінням, і повинні бути доступні баріатричні варіанти.

Після операції часто потрібна додаткова допомога у переміщенні пацієнта, щоб безпечно перенести знеболеного пацієнта з операційного столу на ліжко для відновлення. На додаток до вищезазначених міркувань, спеціалізоване хірургічне обладнання, таке як довгі інструменти, глибші ретрактори та втягувач alexis-o, має бути негайно доступним для операційного комплексу [62].

Післяпологовий
Післяпологовий період продовжує створювати ризик для нещодавно народженого пацієнта з ожирінням. Як згадувалося раніше, ожиріння серед інших потенційних ускладнень збільшує ризик розвитку ендоміометрісу, інфекції рани та венозної тромбоемболії. [4,5,7,8] Втручання з метою зменшення цих ризиків також обговорювались раніше (див. Розділи про антибіотики та венозну тромбоемболію). ). Слід заохочувати оцінку після пологів від 1 до 2 тижнів для оцінки загоєння ран та вирішення ускладнень, пов’язаних з вагітністю, включаючи гіпертонію.

Показано, що післяпологова депресія позитивно корелює з ІМТ, а у випадках екстремального ожиріння - приблизно у 40 відсотків пацієнтів [83]. Пацієнтам слід поінформувати про ознаки післяпологової депресії та забезпечити їх ресурсами для адекватного лікування у разі появи симптомів. Скринінг на післяпологову депресію слід проводити за допомогою перевіреного методу скринінгу депресії, такого як Единбурзька шкала депресії.

Утримання ваги матері після пологів призведе до того, що пацієнт збільшить ризик довгострокових ризиків для здоров’я, включаючи серцево-судинні та метаболічні захворювання. [84] Втрата ваги у післяпологовий період може бути посилена відновленням фізичних навантажень та годуванням груддю. [85] Грудне вигодовування має давно відомі переваги для здоров'я новонароджених, але слід зазначити, що користь для матері, включаючи втрату ваги, також може мати місце. [85]

Збільшення надмірності гестаційного діабету означає, що цим пацієнтам слід проконсультуватися щодо важливості належного спостереження за прегестаційним діабетом на шість тижнів після пологів. У пацієнтів з гестаційним діабетом в анамнезі ризик розвитку діабету в подальшому житті збільшується в сім разів [86]. П'ятий міжнародний семінар-практикум з гестаційного цукрового діабету рекомендує жінкам пройти 75-грамовий двогодинний пероральний тест на толерантність до глюкози протягом 6-12 тижнів після пологів. [87,88]

Як вже обговорювалось раніше, під час післяпологового візиту слід детально переглянути належне консультування щодо взаємозв’язку ожиріння та ризику для матері та плоду при наступних вагітностях. Саме через цей підвищений ризик планування сім’ї слід переглядати та вживати заходів відповідно до довгострокових цілей планування сім’ї пацієнта. Постачальники повинні скористатися перевагами шеститижневого візиту після пологів, щоб забезпечити додаткове консультування перед зачаттям, оскільки в багатьох випадках наступного разу, коли пацієнт повернеться до кабінету, причиною може бути повторне започаткування допологової допомоги.

Резюме
З огляду на підвищений ризик для багатьох несприятливих наслідків вагітності, коли вагітність ускладнюється ожирінням, жінкам слід спонукати досягти нормального ІМТ до зачаття. Гравіду з ожирінням слід вести як вагітність із «високим ризиком», а спостереження посилити за допомогою втручань, як зазначено тут. Лікарні повинні мати належне сертифіковане баріатричне обладнання та інше спеціалізоване обладнання для догляду за потенційними ускладненнями ожиріння та вагітності. Переведення допомоги до центру вищої медичної допомоги слід розглядати в індивідуальному порядку, коли ступінь ожиріння, ускладнює супутні захворювання та/або постачальники послуг з обмеженим досвідом надання послуг створюють потенціал для зменшення безпеки пацієнта.