Нові рекомендації щодо дитячого ожиріння: що слід знати

—Ці нові рекомендації щодо дитячого ожиріння надають медичним працівникам оновлені рекомендації щодо запобігання, оцінки та лікування цього важкого стану дитинства.

Джекі Баллу Ердос, MS, RD, CSSD, зареєстрований дієтолог та власник, Balancing Act Nutrition, Нью-Йорк, Нью-Йорк
Відгук Вільяма А. Ніла, доктора медицини, почесного професора, педіатрії (кардіології), Університет Західної Вірджинії, Моргантаун, штат Вірджинія

З часу оновлення керівних принципів Ендокринного товариства щодо дитячого ожиріння 1 минуло майже десять років. Для багатьох клініцистів останні зміни - Європейського товариства ендокринології та Педіатричного ендокринного товариства та фінансуються Ендокринним товариством - давно назрілі.

Брати до відома

Рекомендації підкреслюють, що модифікація способу життя залишається найкращим підходом до профілактики та лікування ожиріння серед дітей.
Введено нову методологію оцінки пацієнтів з придіабетом та діабетом, а також неалкогольною жировою хворобою печінки (НАЖХП).
Протоколи використання фармакології та рекомендацій щодо баріатричної хірургії також включені до нових керівних принципів.

"Дитяче ожиріння - це не те, що можна запобігти в кабінеті лікаря, це - у громаді, в якій живе дитина", - говорить Денніс М. Стайн, доктор медичних наук, кафедра дитячої ендокринології Йоха Дее та професор педіатрії з Каліфорнія, Девіс. Як голова робочої групи, яка розробила нові керівні принципи, доктор Стайн наголосив на необхідності створення альянсів між урядовими чиновниками, освітнім сектором, групами розвитку міст та медичними працівниками.

Які нові рекомендації?

На додаток до стратегічного партнерства, нові настанови заохочують грудне вигодовування, враховуючи його багато усталених переваг, але з тим застереженням, що взаємозв'язок між грудним вигодовуванням та профілактикою ожиріння є менш чітким, ніж вважалося колись. Як пояснює доктор Стайн: «Ми настійно рекомендуємо годувати грудьми. Але, на жаль, кілька досліджень показали, що, можливо, це не єдиний однозначний спосіб запобігти ожирінню ".

Не дивно, що доктор Стайн та його співавтори також продовжують рекомендувати зменшувати або виключати споживання підсолоджуваних цукром напоїв та обмежувати споживання соку до 4-6 унцій на день для дітей від 6 місяців до 6 років та від 8 до 12 унції щодня для дітей віком від 6 років. Цілі фрукти віддають перевагу соку, а заохочується від 5 до 7 порцій фруктів та овочів на день. 2

Крім того, рекомендації рекомендують збільшити кількість можливостей для дітей бути активними. Автори визнають, що технології, а разом з ними і екранний час, все частіше стають частиною повсякденного життя. Вони схвалюють практику компенсації часу, витраченого на сидячий режим, фізичними навантаженнями, і призначають більш помірні рекомендації, враховуючи, що стан ожиріння сам по собі ускладнює активність. 2 Хоча ідеально підходить 60 хвилин енергійних фізичних навантажень 5 днів на тиждень, початкова мета - 20 хвилин 3 - 5 днів на тиждень, може бути більш реалістичною як вихідна точка, і було показано, що вона приносить метаболічні переваги. 2

Відпочинок теж критичний. Отримання належного сну (8-11 годин на день) належної якості - це нова стратегія профілактики, рекомендована в керівних принципах 2017 року. Як пояснює доктор Стайн: "Якщо ви недостатньо спите, ви більш стійкі до інсуліну, і це несприятливо впливає на ваш вуглеводний обмін". 2

Зниження стресу та вирішення проблем з динамічною сімейною динамікою також наголошуються в керівних принципах як важливі тактики профілактики ожиріння. 2 Додайте до цього втручання на базі школи та громади, які використовують специфічні стратегії зміни поведінки як частину заходів із запобігання ожирінню серед дітей.

Вказівки щодо скринінгу молодих пацієнтів

Рекомендації рекомендують використовувати індекс маси тіла (ІМТ) для діагностики ожиріння у дітей. Незважаючи на недосконалість та обмеженість інформації, яку він надає, ІМТ легко підраховується і все ще є корисним інструментом, вважає доктор Стайн.

Стін каже, що діагностувати дитяче ожиріння та оцінювати наявність у дитини супутніх захворювань на першому етапі є першочерговими. Рекомендації 2017 року рекомендують оцінювати дітей та підлітків у віці до 2 років з ІМТ, що перевищує або дорівнює 85-му процентилю (визначається як надмірна вага) щодо супутніх захворювань, пов’язаних із ожирінням. 2

Оновлені рекомендації також включають нові показники рівня аланінамінотрансферази (ALT), які використовуються для моніторингу ризику неалкогольної жирової хвороби печінки (NAFLD). "Ми стурбовані тим, що хлопчикові більше 25 років, а дівчинці більше 22", - говорить доктор Стайн.

А як щодо оцінки молодих пацієнтів на діабет?

"Гемоглобін А1с у підлітка не обов'язково настільки точний, як у дорослого, при діагностиці діабету", - говорить доктор Стайн. Автори керівних принципів 2017 року визнають, що у 2009 році міжнародна комісія експертів рекомендувала застосовувати ті самі діагностичні критерії діабету, що використовують рівні HbA1c, до підлітків, однак попереджаючи клініцистів, що ця рекомендація базується лише на дослідженнях для дорослих. Інші педіатричні дослідження, продовжують говорити автори, показали, що HbA1c не є хорошим показником переддіабету або діабету (недооцінюючи частоту розвитку обох захворювань), і зазначають, що у молодих людей з високим ризиком існує хороша підтримка для використання інших тестів у комбінація з HbA1c при постановці діагнозу (наприклад, тест на толерантність до глюкози натще, випадково або перорально). 2 Настанови також відволікають лікарів від тестування рівня інсуліну, враховуючи те, що відсутні чіткі діагностичні критерії резистентності до інсуліну, а тимчасова резистентність до інсуліну зазвичай супроводжує висновок про статеве дозрівання.

На додаток до діабету та НАЖХП, автори заохочують проводити скринінг пацієнтів з ІМТ, що перевищує або дорівнює 85-му процентилю, на дисліпідемію, гіпертонію, синдром полікістозних яєчників, обструктивне апное сну та психосоціальні проблеми. 2

Оцінка ендокринних та генетичних порушень також висвітлюється в керівних принципах. "Ендокринна оцінка не настільки важлива, якщо у вас немає чітких доказів ендокринної проблеми або якщо ріст дитини послаблюється", - говорить доктор Стайн. «Однак існують генетичні причини ожиріння, які можна діагностувати. В даний час це близько 7% найбільш екстремального ожиріння [випадки] ". Зокрема, рекомендації рекомендують генетичну оцінку для пацієнтів молодше 5 років з екстремальним ожирінням (ІМТ >120% з 95-го процентилю), що супроводжується генетичними характеристиками синдрому ожиріння (наприклад, поведінка, яка шукає їжу, або гіперфагія), з історією або без анамнезу для членів родини з надзвичайним ожирінням. 2

Варіанти лікування можуть сильно відрізнятися

"Спосіб життя [модифікація] є найважливішим для профілактики, і це найважливіший метод лікування ожиріння", - наголошує доктор Стайн. Зміни у харчуванні, затверджені настановами, узгоджуються з рекомендаціями, викладеними Американською академією педіатрії та Міністерством сільського господарства США, такими як зменшення споживання фаст-фудів, солоних або жирних оброблених продуктів, додавання цукру та кукурудзяного сиропу з високим вмістом фруктози, одночасно збільшуючи споживання фруктів та овочів. Настанови також заохочують навчати сім'ї щодо контролю над порціями та стратегій вирішення таких загальноприйнятих ознак харчування, як нудьга та стрес. 2

Команда доктора Стайн рекомендує ресурси, опубліковані дієтологом та сімейним терапевтом Еллін Саттер, щоб допомогти клініцистам та сім'ям орієнтуватися у боротьбі за обіднім столом. "Дієтологи - це неймовірно важливий ресурс", - говорить доктор Стайн.

Рекомендації щодо лікування дзеркальних рекомендацій щодо фізичної активності, 2 і доктор Стайн каже, що робота з громадами та школами для збільшення безпечних можливостей для активності дітей є ключовим фактором для допомоги сім’ям у досягненні цілей фізичної активності. Крім того, автори рекомендують обмежити час екрану, не пов'язаний з навчанням, до 1-2 годин на день. 2

Скринінг на наявність психосоціальних супутніх захворювань та направлення відповідних рекомендацій до спеціалістів з психічного здоров’я, а також робота з усією сім’єю для підтримки ефективних стилів виховання та методів спілкування є основою лікування цього хронічного захворювання відповідно до настанов. 2 Зокрема, діти з ожирінням повідомляють про показники якості життя, подібні до показників пацієнтів з діабетом та раком, і вони мають більш високий ризик тривоги, депресії, розладів харчування, зловживання наркотичними речовинами та низької самооцінки, що підкреслює потребу в чутливій підхід. 2

Коли виправдана операція?

Нові рекомендації також обговорюють фармакотерапію та баріатричну хірургію як варіанти лікування. "Ми застерігаємо від використання ліків, дозволених для дорослих, дітям до 16 років, і ми рекомендуємо, щоб ніхто не робив цього [виписував засоби проти ожиріння], якщо у них немає досвіду в цій області, оскільки діти не такі, як дорослі", д-р. - каже Стайн.

Щодо хірургічного втручання для схуднення, автори нових рекомендацій заявляють, що баріатрична хірургія може бути показана пацієнтам, які відповідають певним критеріям, серед яких: Стадія Таннера 4 або 5 у статевому дозріванні; ІМТ >40 кг/м 2, або ІМТ >35 кг/м 2 з основними супутніми захворюваннями; пацієнти, чия вага та супутні захворювання не змогли покращитися при інтенсивному втручанні у спосіб життя; ті, хто пройшов психологічну оцінку та визнаний доцільним для хірургічного втручання; і пацієнти, які готові провести необхідні довгострокові зміни способу життя після операції. 2 Ці рекомендації узгоджуються з найкращими практиками, викладеними Американським товариством метаболічної та баріатричної хірургії. 3

Хоча клініцисти відіграють важливу роль у профілактиці, діагностиці та лікуванні дитячого ожиріння, доктор Стайн підкреслює, що медичні працівники не можуть досягти успіху поодинці. "Потрібно зробити багато роботи", - говорить він. "Кожен повинен зіграти свою роль, включаючи політиків, політиків та освітніх фахівців".