Стаття Інструменти

Запрошені статті

DOI: 10.1200/EDBK_100009 Навчальна книга Американського товариства клінічної онкології - опубліковано в Інтернеті перед друком 29 жовтня 2018 р.

Розкриття можливих конфліктів інтересів, надане авторами, доступне в Інтернет-статті на asco.org/edbook.

Рак ендометрія є найпоширенішим гінекологічним злоякісним захворюванням, і, на відміну від багатьох інших типів раку, частота та смертність від раку ендометрія продовжують зростати. У США в 2006 році було приблизно 40 000 випадків раку ендометрія; однак у 2017 році, за оцінками, буде зареєстровано 61 380 нових випадків та 10920 смертей. 1 Зростаюча епідемія ожиріння суттєво сприяє цій тенденції, оскільки більше половини раку ендометрія пояснюється ожирінням. 2,3 Крім того, оскільки рівень ожиріння продовжує зростати, очікується збільшення захворюваності на рак ендометрію. Моделі прогнозують захворюваність 42,13 випадків на 100 000 жінок до 2030 року, що на 55% більше порівняно з 2010 роком. 4,5

У цій оглядовій статті ми розглянемо два методи, які можуть додатково мінімізувати малоінвазивну хірургію при раку ендометрія: (1) оцінка лімфатичних вузлів з картографуванням сторожових лімфовузлів (SLN) та (2) збереження яєчників під час операції на раку ендометрія . Ми вважаємо, що хірургічні підходи, що зменшують малоінвазивну хірургію, мають важливе значення для розробки безпечних та економічно ефективних методів лікування пацієнтів з раком ендометрія. Крім того, оскільки більшість жінок виживають і перевершують рак ендометрія, стає все більш важливим врахувати довгострокові наслідки їх лікування для здоров'я та оптимізувати виживання.

Тазова та парааортальна лімфаденектомія була включена в хірургічні критерії стадії раку ендометрія з 1988 р. 10 Статус лімфатичних вузлів є найважливішим предиктором виживання та забезпечує оцінку ризику, яка спрямовує на планування післяопераційного лікування. 11 Дослідження SEPAL запропонувало терапевтичний ефект лімфаденектомії, при цьому значно вища загальна виживаність серед пацієнтів, які мали тазову та парааортальну лімфаденектомію в цьому ретроспективному аналізі. 12 Однак у двох рандомізованих контрольованих дослідженнях не вдалося продемонструвати переваги виживання при тазовій та селективній парааортальної лімфаденектомії. 13,14 Лімфаденектомія асоціюється з тривалим робочим часом, додатковими витратами та збільшенням захворюваності, включаючи лімфедему, лімфоцисти та невралгію. 15 Незважаючи на те, що терапевтична користь від лімфаденектомії залишається суперечливою, більшість сходяться на думці, що стан лімфатичних вузлів може допомогти визначити, яким пацієнтам слід пройти ад'ювантну терапію, а яким пацієнтам уникнути додаткового лікування, спрямованого на рак, і пов'язаної з цим захворюваності. Дослідження бази даних спостереження, епідеміології та кінцевих результатів (SEER) продемонструвало, що пацієнти, які перенесли лімфаденектомію, рідше отримують тазову радіацію. 11

SLN - це перший вузол, який отримав дренаж від первинної пухлини. Отже, цей лімфатичний вузол, швидше за все, містить ракові клітини для тих видів раку, які поширюються через лімфатичну систему. Картографування SLN та ультрастадіювання SLN пропонуються як хірургічний метод зменшення захворюваності на хірургічне стадіювання при збереженні прогностичної інформації оцінки стану лімфатичних вузлів. В даний час картографування SLN та ультрастадіювання вважаються стандартом допомоги при хірургічному стадії раку молочної залози, меланоми та раку вульви. 16,17

Більшість ранніх досліджень картографування SLN на рак ендометрію використовували комбінацію радіоактивного індикатора з лімфосцинтиграфією або однофотонною емісійною КТ (SPECT-CT) та кольоровим барвником (патентно-синій, ізосульфановий синій та метиленовий синій) для візуалізації вузлів. 18 До недоліків радіоактивних індикаторів можна віднести труднощі з виявленням СЛН поблизу шийки матки, оскільки гамма-зонд виявляє високу активність із місця ін’єкції шийки матки, незручності пацієнта під час передопераційної ін’єкції та візуалізації, а також дорогі ресурси та обладнання, доступні не всім хірургам . 19 Завдяки широкій доступності роботизованої платформи та інфрачервоної візуалізації багато хірургів замінили подвійні ін’єкції індоціаніновим зеленим (ICG) та імунофлюоресценцією (рис. 1). Ін'єкція ICG, здається, заперечує більш високі показники невдалого картографування SLN, що спостерігаються у пацієнтів із ожирінням, можливо, через різницю в молекулярній масі ізосульфанового синього в порівнянні з ICG, а також те, що ICG більш помітно візуалізується в умовах вісцерального та заочеревинного жиру. 20 Зауважимо, що, хоча широко використовується для картографування SLN раку ендометрія, ICG не схвалена Адміністрацією США з питань харчових продуктів та медикаментів для цього показання.

РИСУНОК 1. SLN візуалізується за допомогою ICG та виявлення імунофлуоресценції

Скорочення: SLN, сторожовий лімфатичний вузол; ICG, індоціанін зелений.

При інших видах раку, при яких картографування SLN є стандартним способом лікування, як рак молочної залози та меланома, пряма перитуморальна ін’єкція є простою; проте це не так для раку ендометрія. Було оцінено кілька місць ін’єкцій, включаючи внутрішньошерсткову, маткову субсерозальну, фундальну та навіть перитуморальну. 21 -23 Заява про клінічну практику SGO підтримує ін’єкції шийки матки, вказуючи, що це відтворювана техніка, яка адекватно картографує тазові лімфатичні вузли та іноді опускає вузли аорти; однак вони також зазначають, що даних недостатньо, щоб припустити, що верхні аортальні лімфатичні вузли (над нижньою брижовою артерією) можуть бути надійно нанесені на карту за допомогою сучасних методів ін'єкції шийки матки. 16 Лопес-Де-ла-Манзанара Кано та співавт. 24 виявили, що глибше введення (3 см) покращило виявлення парааортальних СЛН. Багато пропонують обмежити ін'єкцію шийки матки пухлинами низького/середнього ризику, які мають низьку ймовірність ураження пара-аорти 25, обмеження, яке включало б більшість ракових захворювань ендометрія. Заява клінічної практики SGO додатково передбачає, що рішення щодо парааортальної лімфаденектомії повинні визначатися гістологією пухлини, інтраопераційними результатами та станом тазових лімфатичних вузлів під час операції. 16

Алгоритм SLN Меморіала Слоуна Кеттерінга вимагає, що невдалене відображення SLN призводить до повної лімфаденектомії на відповідному півкулі, а також до видалення будь-яких підозрілих вузлів та перитонеальних уражень, а також до скрупульозного надстадіювання SLN. Барлін та співавт. 26 виявили, що застосування цього алгоритму картографування значно зменшило коефіцієнт помилково негативних негативних наслідків з 14,9% до 1,9%. Нещодавно опублікований модельний аналіз запропонував підхід, який назвали стратегією з обмежувальним рівнем лінійного зрізу (SLN), при якій пацієнти, які не зіставляли SLN, мали б проводити інтраопераційну оцінку заморожених зрізів, а рішення про проведення дисекції лімфатичних вузлів визначалося шляхом ідентифікації ризик особливостей матки при діагностиці замороженого зрізу. 27 Чи ідеальне управління невдалим відображенням SLN включає будь-який із цих підходів, залишається невідомим, але обидва мають обґрунтовані варіанти.

Патологічна ультрастадіація SLN відрізняється в різних установах, і чітких рекомендацій для гінекологічних патологів не встановлено. Процес, як правило, включає дослідження кількох глибинних ділянок лімфатичних вузлів за допомогою звичайного фарбування та кератинового імуногістохімічного фарбування. Метастази в лімфатичні вузли класифікуються відповідно до їх розміру відповідно до номенклатури, що застосовується при метастазах раку молочної залози. 28

Макрометастаз: скупчення пухлин більше 2 мм.

Мікрометастаз: скупчення пухлини розміром від 0,2 до 2 мм.

Ізольовані пухлинні клітини: одиничні пухлинні клітини або скупчення пухлин розміром 0,2 мм або менше.

Ізольовані цитокератин-позитивні клітини.

Kim et al 29 виявили, що картографування SLN виявляло додаткові метастази низького обсягу у 4,5% пацієнтів щодо рутинної оцінки лімфатичних вузлів. Хоча більшість груп вважають макрометастаз та мікрометастаз позитивними SLN, прогностичне значення ізольованих клітин пухлини та ізольованих цитокератин-позитивних клітин залишається невизначеним. Крім того, належне лікування пацієнтів з метастатичними захворюваннями невеликого обсягу досі не відоме і залежить від установи.

Тоді як багато хто обговорює необхідність оцінки вузлів як частини лікування хворих на рак ендометрія, гістеректомія та двобічна сальпінгоофоректомія є стандартними. Обґрунтування видалення яєчників включає виявлення та видалення прихованих метастатичних захворювань, а також синхронних ракових захворювань яєчників та зменшення вироблення естрогену. Зі збільшенням рівня захворюваності на рак ендометрію, а також із збільшенням частки діагнозів, що виникають у молодих жінок, кількість жінок у період менопаузи, які втрачають яєчники через рак ендометрію, зростатиме. Майже чверть жінок із раком ендометрія в США перебувають у менопаузі при встановленні діагнозу, 35 та інші випадки захворюваності навіть вищі, наприклад, у Кореї, причому 45% випадків трапляються у жінок в пременопаузі, 10% у жінок до 40 років. 36,37 Видалення яєчники у жінок в пременопаузі піддають їх хірургічній менопаузі та супутні симптоми депривації естрогену, а також підвищений ризик серцево-судинних захворювань, остеопоротичних переломів, когнітивних порушень і, можливо, зменшення виживання, хоча найбільш цитоване дослідження, що демонструє перевагу виживання для утримання яєчників, не включають онкохворих жінок. 35,38,39

ТАБЛИЦЯ 1. Пропоновані показання для збереження яєчників у пацієнтів з раком ендометрія 42

Далі подано інформацію про розкриття інформації, надану авторами цього рукопису. Усі відносини вважаються компенсованими. Відносини ведуться самостійно, якщо це не зазначено. I = найближчий член сім'ї, Inst = моя установа. Відносини можуть не стосуватися теми цього рукопису. Для отримання додаткової інформації про політику ASCO щодо конфлікту інтересів, будь ласка, зверніться до www.asco.org/rwc.

Відсутність стосунків до розголошення

Акції та інші права власності: Джонсон і Джонсон

Подорожі, проживання, витрати: Рош