Медичне управління ожирінням

ETHAN M. BERKE, M.D., і NANCY E. MORDEN, M.D., University of Massachusetts Medical School, Worcester, Massachusetts

Am Fam Лікар. 2000 липня 15; 62 (2): 419-426.

Розділи статей

Ожиріння є однією з найпоширеніших медичних проблем у США та фактором ризику таких захворювань, як гіпертонія, діабет, дегенеративний артрит та інфаркт міокарда. Це причина значної захворюваності та смертності та породжує великі соціальні та фінансові витрати. Ожиріння визначається як індекс маси тіла більше 30. Багато пацієнтів досягають зниження ваги за допомогою дієти, фізичних вправ та модифікації способу життя. Інші вимагають більш агресивної терапії. Препарати для схуднення можуть бути доцільними для використання у певних пацієнтів, які відповідають визначенню ожиріння або мають надлишкову вагу із супутніми захворюваннями. Ліки розроблені для зменшення споживання енергії, збільшення виходу енергії або зменшення поглинання поживних речовин. Наркотики не можуть замінити дієту, фізичні вправи та модифікацію способу життя, які залишаються наріжними каменями лікування ожиріння. Два нові агенти, сибутрамін та орлістат, виявляють нові механізми дії та уникають деяких побічних ефектів, які мали місце при попередніх препаратах. Сибутрамін блокує засвоєння серотоніну, норадреналіну та дофаміну, тоді як орлістат зменшує всмоктування жиру в кишечнику.

За оцінками, 97 мільйонів дорослих у цій країні страждають ожирінням, що становить 31,3 відсотка чоловіків та 34,7 відсотка жінок.1 Витрати для суспільства є як прямими, так і непрямими, і включають збільшення медичних витрат, втрату продуктивності на робочому місці, заяви про втрату працездатності та роботу дискримінація. Щороку на засоби для схуднення витрачається приблизно 30 мільярдів доларів. На лікування ожиріння та безпосередньо пов’язаних із цим захворювань щорічно припадає 5–7 відсотків загальних витрат на охорону здоров’я

Сімейні лікарі повинні лікувати будь-які стани, пов'язані з ожирінням, працюючи з пацієнтами над методами досягнення та підтримки втрати ваги.

Визначення ожиріння

Всесвітня організація охорони здоров’я сформулювала індекс для визначення ожиріння. Відомий як індекс маси тіла (ІМТ), він базується на зрості пацієнта в метрах та вазі в кілограмах: ІМТ = вага в кілограмах ÷ (зріст у метрах) 2 (рисунок 1). Ця класифікація працює для всіх пацієнтів, крім тих, хто перебуває на крайньому рівні зростання або м’язової маси, де пропорції тіла впливають на обчислення

Індекс маси тіла

[виправлено] Індекс маси тіла (ІМТ), виражений як кг ÷ (м) 2. (Для перерахунку: вага у фунтах ÷ 2,2 = вага в кілограмах; зріст у дюймах × 0,0254 = зріст у метрах) (Ніжно-рожеве затінення = ожиріння; світло-блакитне затінення = надмірна вага; біле = нормальне)

Адаптовано з дозволу Bray GA та ін. Оцінка стану пацієнта з ожирінням. I. Алгоритм. ДЖАМА 1976; 235: 1487–91 .

Індекс маси тіла

Адаптовано з дозволу Bray GA та ін. Оцінка стану пацієнта з ожирінням. I. Алгоритм. ДЖАМА 1976; 235: 1487–91 .

Міжнародна робоча група з питань ожиріння розподілила пацієнтів на різні класи ожиріння (табл. 1). ІМТ від 18,5 до 24,9 визначається як нормальний, ІМТ від 25,0 до 29,9 як надмірна вага та ІМТ від 30 або більше, як ожиріння. У Сполучених Штатах колись ожиріння визначали як 15 найвищих відсотків ваги населення для даного зросту, але цей розрахунок не враховує мінливі особливості зростання та ваги населення країни.3 Важливо пам’ятати, що ІМТ не є мірою складу тіла; різні групи людей з однаковим ІМТ можуть мати більш високий або нижчий рівень жиру або м’язової маси.

Класифікація надмірної ваги та ожиріння у дорослих

ІМТ = індекс маси тіла .

* - Класифікація Міжнародної робочої групи з питань ожиріння (IOTF), змінена Всесвітньою організацією охорони здоров’я (1997) .

† —Значення не залежать від віку і однакові для обох статей .

‡ —І ІМТ, і показник розподілу жиру (окружність талії або співвідношення талії до стегон тощо) є важливими для розрахунку ризику супутніх захворювань ожиріння.

Адаптовано з дозволу Джеймса В.П. Які ризики для здоров'я? Медичні наслідки ожиріння та ризики для здоров’я. Exp Clin Endocrinol Diabetes 1998; 106 (доповнення 2): 1 .

Класифікація надмірної ваги та ожиріння у дорослих

ІМТ = індекс маси тіла .

† —Значення не залежать від віку і однакові для обох статей .

‡ —І ІМТ, і показник розподілу жиру (окружність талії, співвідношення талії та стегон тощо) важливі для розрахунку ризику супутніх захворювань ожиріння.

Лікар повинен враховувати стан ризику пацієнта при виборі відповідної терапії ожиріння. Ішемічна хвороба серця, цукровий діабет 2 типу (раніше відомий як інсулінонезалежний діабет) та апное уві сні вважаються станами високого ризику, що підвищують ймовірність захворюваності та смертності. Інші фактори ризику, пов'язані з ожирінням, перелічені в таблиці 2. Пацієнти з трьома і більше факторами ризику мають високий абсолютний ризик захворюваності та смертності від ожиріння. Для лікування схуднення слід враховувати пацієнтів з двома або більше факторами ризику та ІМТ від 27,0 до 29,9

Фактори ризику, пов'язані зі збільшенням захворюваності та смертності у людей із ожирінням

Ішемічна хвороба серця

Діабет 2 типу

Інші фактори ризику

Вік> 55 або постменопауза у жінок

ЛПНЩ> 160 мг на дл (4,14 ммоль на л)

ЛПНЩ = холестерин ліпопротеїдів низької щільності; ЛПВЩ = холестерин ліпопротеїдів високої щільності .

Інформація з клінічних рекомендацій щодо виявлення, оцінки та лікування надмірної ваги та ожиріння у дорослих. NIH/Національна ініціатива освіти з питань ожиріння Інституту серця, легенів та крові. WMJ 1998; 97: 20–37 .

Фактори ризику, пов'язані зі збільшенням захворюваності та смертності у людей із ожирінням

Ішемічна хвороба серця

Діабет 2 типу

Інші фактори ризику

Вік> 55 або постменопауза у жінок

ЛПНЩ> 160 мг на дл (4,14 ммоль на л)

ЛПНЩ = холестерин ліпопротеїдів низької щільності; ЛПВЩ = холестерин ліпопротеїдів високої щільності .

Етіологія ожиріння

Ожиріння спричинене сукупністю факторів, включаючи надмірне споживання енергії (їжа), недостатній вихід енергії (фізичні вправи, низька швидкість метаболізму в спокої [RMR]), генетична схильність, низька швидкість окислення жиру, низька симпатична активність, низький рівень лептину в плазмі, сприяє навколишньому середовищу збільшення ваги, психологічні стресові фактори та зниження соціально-економічного статусу. 4, 5 Метою лікування ожиріння є створення негативного енергетичного балансу в системі за рахунок зменшення споживання енергії або збільшення виходу енергії, або того й іншого. Низький RMR для даної маси тіла є фактором ризику збільшення ваги

На RMR впливає аеробна здатність та вага без жиру, непрямий показник м’язової маси. RMR зменшується з настанням віку. На його частку припадає від 60 до 75 відсотків щоденних енергетичних витрат і є основною складовою енергетичного балансу.7 Докази свідчать про те, що низький коефіцієнт ЯМР може бути обумовлений генетичними варіаціями, що включають симпатичну активність, активність щитовидної залози, чутливість β3-рецепторів та натрій, калій та активність ферменту аденозинтрифосфатази (Na +, K + -ATPase)

Цикл зворотного зв’язку для схуднення було постульовано, щоб пояснити, чому пацієнти зазвичай можуть втратити лише від 10 до 15 відсотків своєї маси тіла. Оскільки вага втрачається за рахунок обмеженого споживання енергії, жирові клітини зменшуються, зменшуючи експресію лептину, продукту гена ob. У міру падіння рівня лептину швидкість метаболізму знижується, а апетит зростає, тим самим перешкоджаючи подальшій втраті ваги.8 Фактори зовнішнього середовища також впливають на вагу. Дослідження показали зворотну залежність між соціально-економічним статусом та ожирінням.9 Сидячий спосіб життя, безумовно, також є фактором ризику.

Лікування ожиріння

ДІЄТА, ВПРАВА, ЗМІНИ ЖИТТЯ

Правильний режим харчування, фізичні вправи та модифікація поведінки є основою лікування ожиріння. Фармакологічне лікування ожиріння слід розглядати у пацієнтів із супутніми захворюваннями, у яких лише дієта та фізичні вправи виявились недостатніми.

Пацієнти без супутніх захворювань та ІМТ від 25,0 до 29,9 не повинні отримувати ліки від ожиріння. Пацієнти з ІМТ 30 і більше без ускладнень та пацієнти з ІМТ від 27,0 до 29,9 та двома супутніми захворюваннями можуть бути кандидатами на фармакологічну терапію. Алгоритм лікування представлений на малюнку 2 .

Лікування ожиріння

Алгоритм лікування ожиріння. (ІМТ = індекс маси тіла)

Адаптовано з дозволу клінічних рекомендацій щодо виявлення, оцінки та лікування надмірної ваги та ожиріння у дорослих. NIH/Національна ініціатива освіти з питань ожиріння Інституту серця, легенів та крові. WMJ 1998; 97: 20–37 .

Лікування ожиріння

Алгоритм лікування ожиріння. (ІМТ = індекс маси тіла)

ЛІКУВАННЯ

Для медичного лікування ожиріння доступно багато різних засобів. Їх можна класифікувати за механізмом дії: препарати, що зменшують споживання енергії, препарати, що збільшують енергетичні витрати, та агенти, що розподіляють поживні речовини. Хоча деякі з цих препаратів виявляються перспективними, жодні дослідження довгострокових результатів не оцінили їх вплив на загальну захворюваність та смертність.

Препарати, що зменшують споживання енергії. В даний час в США доступні два класи аноректичних препаратів: норадренергічні та серотонінергічні засоби. Для класу норадренергічних препаратів діетилпропіон (тенуат), мазиндол (Sanorex), фенілпропаноламін (дексатрим), фентермін (фастин) та фендиметразин (бонтріл) є характерними ліками. Ці ліки зберігають аноректичну дію амфетамінів із слабкою стимулюючою активністю та невеликим потенціалом зловживання.

Усі норадренергічні препарати, крім фенілпропаноламіну, діють через централізовано опосередкований шлях у гіпоталамусі, що викликає анорексію.10. Фенілпропаноламін, рацемічна суміш ефірів норефедрину, викликає викид норадреналіну в організм і стимулює гіпоталамічні адренорецептори для зниження апетиту.10 загальний інгредієнт холодних рецептур. Норадренергічні засоби забезпечують помірну, короткочасну втрату ваги в поєднанні з дієтичними програмами.1 Жодні дослідження не оцінювали тривале використання цих препаратів, і є дані, що збільшення ваги повторюється після припинення прийому препарату.

Побічні ефекти для цього класу препаратів включають безсоння, нервозність, дратівливість, головний біль, нудоту та запор. Мазиндол і фентермін мають потенціал підвищувати артеріальний тиск і викликати стенокардію у деяких людей, тому їх слід застосовувати з обережністю пацієнтам із серцевими факторами ризику.9 Деякі вважають, що фенілпропаноламін викликає підвищення артеріального тиску, 11 хоча інші не згодні.9 Діетилпропіон вважається, що він має більш терпимий профіль побічних ефектів. Потенціал зловживання надзвичайно низький для цих агентів.

До серотонінергічних засобів належать фенфлурамін (Пондімін) та дексфенфлурамін (Редукс). Фенфлурамін та дексфенфлурамін стимулюють вивільнення серотоніну та пригнічують його зворотне захоплення. Було показано, що вони спричиняють втрату ваги у людей, що страждають ожирінням.9 Ці препарати були вилучені з ринку після того, як у невеликої кількості пацієнтів, які застосовували комбінацію фенфлураміну та фентерміну, було повідомлено про 8 клапанів серця.

Сибутрамін (Meridia) - це новий засіб, який пригнічує зворотне захоплення серотоніну, норадреналіну та дофаміну. Він не стимулює секрецію серотоніну.9 Препарат виробляє втрату ваги завдяки своєму аноректичному ефекту і, можливо, стимулюючи термогенез (тобто, збільшуючи швидкість метаболізму). Він метаболізується ферментною системою цитохрому P450 до двох активних метаболітів.12. Вплив сибутраміну на прийом їжі обумовлений підвищеною норадренергічною та серотонінергічною активністю в центральній нервовій системі. У лабораторних тварин препарат зменшує час, витрачений на їжу, і збільшує час на відпочинок, підтримуючи нормальну фізіологічну схему прийому їжі, відпочинку та активності. Це відрізняється від препаратів класу амфетаміну, які спричиняють заміну харчової та спокійної поведінки підвищеною руховою активністю, порушуючи нормальний цикл.13

Дослідження показали, що активна втрата ваги відбувається протягом перших шести місяців застосування сибутраміну і може тривати до одного року при продовженні лікування. При початковій дозі 10 мг на добу 40 відсотків пацієнтів втратили 5 відсотків базової ваги, а 20 відсотків - 10 відсотків базової ваги. Коли дозу збільшували до 15 мг на день, значно більша кількість пацієнтів у кожній категорії втрачала вагу12. Інше дослідження14 продемонструвало значну залежну від дози втрату ваги за 24 тижні за допомогою сибутраміну; однак, як і інші дослідження, він показав, що збільшення ваги відбувається при припиненні прийому препарату. У порівнянні з дексфенфлураміном було виявлено, що сибутрамін значно більше втрачає вагу протягом 12 тижнів із більш стерпним профілем побічних ефектів.

Терапія сибутраміном також вивчалася у пацієнтів з діабетом. В одному дослідженні пацієнтів з діабетом 2 типу 16 сибутрамін спричиняв значну втрату ваги порівняно з плацебо, але меншу втрату ваги, ніж у пацієнтів без діабету. Цікаво, що у обробленої групи також спостерігалося зниження рівня глікозильованого гемоглобіну, хоча невідомо, чи ця втрата була пов’язана безпосередньо з сибутраміном, чи це була наслідком загальної втрати ваги пацієнтів. Інші дослідження показали, що сибутрамін може зменшити гіперінсулінемію та збільшити розподіл глюкози, опосередкований інсуліном, що призводить до зниження резистентності до інсуліну17. Чи цей ефект спричинений безпосередньо сибутраміном, чи це результат зниженого ожиріння у пацієнтів, незрозуміло.

Побічні ефекти, які приписують сибутраміну, включають головний біль, безсоння, запор та сухість у роті. Також можуть спостерігатися підвищення артеріального тиску (середнє значення 2 мм рт. Ст. Як у систолічному, так і в діастолічному артеріальному тиску) та частота пульсу (3-6 ударів на хвилину). Пацієнтам із серцевими захворюваннями цей препарат слід призначати з обережністю. 16 Виробник не рекомендує давати сибутрамін пацієнтам з ішемічною хворобою серця, застійною серцевою недостатністю, аритмією або інсультом. Слід також уникати застосування сибутраміну пацієнтам, які приймають інші серотонінергічні препарати, включаючи селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС) та агоністи серотоніну, літій, меперидин, фентаніл, інгібітори моноаміноксидази (МАО) та декстрометорфан. 18 Лабораторні дослідження припускають, що дія сібутраміну може бути такою. частково інгібується норадренергічними антагоністами (альфа- та бета-блокаторами) або серотонінергічними агентами.

Оскільки система цитохрому Р450 бере участь у метаболізмі препарату, пацієнтам із важкою формою захворювання печінки слід з обережністю призначати сибутрамін. Оскільки препарат інгібує зворотне захоплення серотоніну, але не стимулює секрецію, деякі вважають, що ризик ураження серцевих клапанів низький. 19 - 21 Первинна легенева гіпертензія, яка асоціюється з іншими серотонінергічними препаратами для схуднення центральної дії, не повідомляється в пацієнти, які отримували сибутрамін. 9, 10 У клінічних випробуваннях було встановлено, що препарат не має потенціалу зловживання22. Він класифікується як препарат за графіком IV у Федеральному законі про контрольовані речовини, що означає, що він має низький потенціал для зловживання. і що зловживання може призвести до обмеженої фізичної та психологічної залежності.

Розбиття поживних речовин. Орлістат (Xenical) - це препарат для схуднення нового механізму. Інгібітор ліпази, він діє в шлунково-кишковому тракті, щоб зменшити всмоктування жиру. Препарат не абсорбується, але замість цього пригнічує панкреатичну та шлункову ліпази, зменшуючи таким чином гідроліз тригліцеридів.10. Неабсорбовані тригліцериди та холестерин виводяться з калом. Дослідження показали втрату ваги на 8,5 відсотка за один рік порівняно з 5,4 відсотка для плацебо

У рандомізованому подвійному сліпому плацебо-контрольованому дослідженні 23 пацієнти, які отримували орлістат, мали значно більшу втрату ваги протягом одного року; більшість пацієнтів підтримували втрату ваги протягом двох років із продовженням прийому препарату. Ці висновки були відтворені в пізнішому дослідженні, в якому орлістат призвів до значної втрати ваги протягом року.24 Пацієнти втратили в середньому 8,8 кг за перший рік порівняно з 5,8 кг у групі плацебо. Згодом пацієнти, які приймали орлістат, відновили 3,2 кг на другий рік порівняно з 5,6 кг у групі плацебо. На жаль, у дослідженні був відносно високий рівень відсіву, що може ускладнити застосування серед широких верств населення. У цьому дослідженні 24 орлістат також знижував загальний рівень холестерину в сироватці крові та ліпопротеїдів низької щільності (ЛПНЩ), але не змінює співвідношення ЛПВЩ/ЛПНЩ. LDL знижувався на 8 мг на дл, а загальний холестерин - на 11 мг на дл протягом двох років, що суттєво відрізнялося від результату, отриманого при застосуванні плацебо.

Побічні ефекти орлістату включають стеаторею, плоский протік, нетримання калу та жирні плями. Ці ефекти є більш драматичними при вживанні жирної їжі і можуть сприяти зниженню ваги, стримуючи порушення дієти. У двох рандомізованих контрольованих дослідженнях 23, 24 побічні ефекти з боку шлунково-кишкового тракту вважались легкими до помірними та покращувались на другий рік лікування.

Вкладка попереджує про зміну параметрів згортання крові у пацієнтів, які отримують лікування варфарином (Кумадін), через можливість зменшення всмоктування вітаміну К. В одному дослідженні 24 концентрації жиророзчинних вітамінів у плазмі крові у пацієнтів, які отримували орлістат, були нижчими, ніж у групі плацебо, але вони залишались у межах контрольного діапазону. Інші дослідження показали незначне зниження рівня жиророзчинних вітамінів у пацієнтів, які отримували орлістат. 23, 25 Виробники рекомендують приймати вітамінні добавки, хоча не протягом двох годин після прийому орлістату. Препарат протипоказаний пацієнтам із хронічним синдромом мальабсорбції або холестазом. Порівняння сибутраміну та орлістату представлено в таблиці 3 .