Лікувати або не лікувати безсимптомну гіперурикемію Mustafa H - Saudi J Med Med Sci

Лікувати або не лікувати безсимптомну гіперурикемію

Хамід Мустафа
Медичний факультет Університету Умм Аль-Кура, Мекка, Саудівська Аравія

Дата публікації в Інтернеті

18 липня 2014 р

Адреса для кореспонденції:
Хамід Мустафа
Кафедра медицини, Університет Умм Аль-Кура, P. O. Box 7607, Мекка
Саудівська Аравія

DOI: 10.4103/1658-631X.136996

Реферат арабською мовою

ملخص البحث:
تعنى هذه الدراسة بارتفاع حمض اليوريك في الدم والذي يسبق ارتفاع حمض اليوريك غير المصحوب بنوبات النقرس باوت ويعتبر هذا التدرج أو التعاقب مختلفا من شخص لآخر ويمكن كذلك عدم تكونه مطلقًا.
وبناءًا على ذلك فهناك جدل كبير فيما إذا كان لابد من علاج زيادة حمض اليوريك غير المصحوب بأعراض من عدم.
شملت هذه الدراسة الاستطلاعية استبانة في منطقة مكة المكرمة. تمت الإجابة عليها від 104 طبيب ذوي تخصصات مختلفة مثل أطباء الأسرة, وأخصائي العظام وأخصائي أمراض الروماتيزم.
ولقد بينت الدراسة أن الأطباء المتخصصين في علاج مرض النقرس في منطقة مكة المكرمة, يعتمدون على نسبة حمض اليوريك في الدم فقط ولا يلتزمون بالمبادئ التوجيهية الدولية في ذلك.

Ключові слова: Аллопуринол, гіперурикемія, сечова кислота в сироватці крові

Як цитувати цю статтю:
Мустафа Х. Лікувати або не лікувати безсимптомну гіперурикемію. Saudi J Med Med Sci 2014; 2: 95-100

Як цитувати цю URL-адресу:
Мустафа Х. Лікувати або не лікувати безсимптомну гіперурикемію. Saudi J Med Med Sci [серійний онлайн] 2014 [цитоване 2020 13 грудня]; 2: 95-100. Доступно з: https://www.sjmms.net/text.asp?2014/2/2/95/136996

Гіперурикемія визначається як рівень сечової кислоти в сироватці крові, який перевищує 7,0 мг/дл у чоловіків або перевищує 6,0 мг/дл у жінок, що вимірюється за допомогою автоматизованого ферментативного (уриказного) методу. [1], [2], [3], [4]

Біологічно значуща гіперурикемія виникає, коли рівень уратів у сироватці крові перевищує розчинність уратів у сироватці та позаклітинних просторах, таких як суглоб або м’які тканини, приблизно при 6,8 мг/дл при 37 ° C. [5], [6], [7], [8] При рівні уратів у сироватці крові, що перевищує цей поріг, сечова кислота осідає у вигляді кристалів урату натрію в цих відділеннях, але з різних причин це не завжди викликає запальну реакцію. [7] Можуть проявлятися прояви хронічного осадження кристалів, включаючи подагричний артрит, хоча безсимптомна гіперурикемія часто зберігається протягом багатьох років без прогресування. [5]

Етап 1: Безсимптомна гіперурикемія: вона є загальною і сама по собі не є хворобою. У цей період відкладення уратів можуть безпосередньо сприяти пошкодженню органів. Це трапляється не у всіх, однак і в даний час немає доказів того, що лікування є виправданим при безсимптомній гіперурикемії. [5]

Етапи 2 і 3: Гостра подагра та міжкритичні періоди. Якщо навколо суглобів утворюється достатня кількість відкладень уратів і якщо місцеве середовище або якась травма спровокує викид кристалів у суглобову щілину, пацієнт страждає від гострих нападів подагри. [5]

Стадія 4: Розширена подагра. Якщо кристалічні відкладення продовжуватимуть накопичуватися, у пацієнтів можуть розвинутися хронічно жорсткі та набряклі суглоби. [5]

Перебіг від безсимптомної гіперурикемії до запущеної подагри досить різний від людини до людини. У більшості людей проходить багато років. [5]

Гіперурикемія може бути спричинена перевиробництвом уратів або набагато частіше, неефективною екскрецією нирками або тим і іншим [9], що може вплинути на лікування. [1] Рівень сечової кислоти в сироватці крові також може зростати зі старінням та збільшенням ваги. Це становить> 90% випадків. [6], [9]

Гіперурикемія нерозривно пов'язана з метаболічним синдромом (гіпертонічна хвороба, непереносимість глюкози, дисліпідемія, ожиріння на шлунку, підвищений ризик серцево-судинних захворювань), і існує все більше доказів того, що сама гіперурикемія може бути незалежним фактором ризику серцево-судинних захворювань. [9]

Гіперурикемія - це біохімічна сутність, яка набуває все більшого значення, оскільки, як виявили деякі дослідники, вона є не тільки фактором серцево-судинного ризику, але також відіграє певну роль у розвитку захворювань нирок та метаболізму. [10], [11], [12]

Це дослідження було проведено з метою оцінки стратегії лікування лікарів у регіоні Мекка та визначення того, чи дотримуються вони міжнародних рекомендацій при лікуванні безсимптомної гіперурикемії для виявлення будь-якої неправильної практики.

Ми провели дослідження, щоб з’ясувати, чи відповідають лікарі в регіоні Мекка міжнародним рекомендаціям у схемі лікування безсимптомної гіперурикемії. Очні інтерв’ю провели 104 лікарі; які перешкоджають діагностиці та/або лікуванню безсимптомної гіперурикемії; у 6 лікарнях та 10 центрах первинної медичної допомоги в Меккійській області з липня 2012 року по грудень 2012 року; інтерв'ю проводили студенти медичних курсів останнього курсу, час співбесіди становив 15-20 хв, стенограми інтерв'ю робив відповідний автор, а потім проводили статистичний аналіз загальної вибірки.

Обсяг вибірки в 100 лікарів дав би рівень довіри 95% та надійність (похибка) 5,85%, враховуючи чисельність населення 5000 лікарів.

Оскільки гіперурикемія є поширеною хворобою, і в її лікуванні можуть брати участь різні спеціальності, ми включили в наше дослідження різні спеціальності як лікарі загальної практики, сімейні лікарі, ортопеди та ревматологи.

У цьому дослідженні брали участь різні спеціальності лікарів; було 58 лікарів загальної практики (55,7%), 27 сімейних лікарів (25,9%), 13 ортопедів (12,5%) та 6 ревматологів (5,7%) відповідно.

З цих лікарів; 53 лікарі (50,9%) вирішили спостерігати та стежити за пацієнтами з безсимптомною гіперурикемією, тоді як 18 лікарів (17,3%) потребують подальшої оцінки, 17 лікарів (16,3%) запропонували направити пацієнтів до ревматологів, 11 лікарів (10,5%) бажали розпочати лікування та лише 5 лікарів (4,8%) побачили, що нічого не потрібно.

Коли лікарів запитали про елементи, які допомагають визначитися зі стратегією лікування, 84 лікарі зразка (84%) обрали рівень сечової кислоти в сироватці крові, тоді як 53 лікарі (53%) та 49 лікарів (49%) обрали існування захворюваність на хворобу та сімейний анамнез відповідно.

Супутніми захворюваннями, на які звертають увагу лікарі, щоб вирішити, починати лікування чи ні, є наявність каменів у нирках, прийом алкоголю, цукровий діабет (ЦД), ішемічна хвороба серця (ІХС), захворювання щитовидної залози та астма. [Таблиця 2] показує відсоток кожного супутнього захворювання.

З 85 лікарів, які призначать алопуринол, 36 лікарів (35,6%) починають з дози 100 мг, тоді як 12 лікарів (11,8%) починають з 300 мг, лише 6 лікарів (5,9%) починають з 200 мг, і ніхто не буде починаючи з 400 мг, 31 лікар (30,6%) відмовився рекомендувати певну дозування як початкову дозу, як це залежно від конкретного випадку.

Алопуринол призначали один раз на добу 38 лікарів (37,6%), біс у формі (BID) 16 лікарів (15,8%) та ter in die (TID) 4 лікарі (3,9%); тоді як 27 лікарів (26,7%) призначили це відповідно до справи.

Близько третини наших лікарів, 39 лікарів (39,3%), іноді скеровують своїх пацієнтів до дієтолога, 27 лікарів (27,2%) завжди направляють пацієнта до дієтолога, 26 лікарів (26,2%) варіюються від випадкових і рідко звертаються до 7 лікарі (7,0%) ніколи не направляють пацієнта до дієтолога.

Протягом багатьох років виникала суперечка щодо лікування безсимптомної гіперурикемії чи ні. Зафіксовано, що майже 10% дорослих мають гіперурикемію хоча б раз у житті. [1] Дилема полягає в тому, як передбачити, хто, швидше за все, отримає користь від раннього зниження рівня уратів, а хто ні. В даний час клініцисти не мають надійного способу передбачити ймовірність розвитку подагри у даного пацієнта з гіперурикемією. [5]

У нашому дослідженні ми виявили, що лише 10,5% наших лікарів розпочали лікування безпосередньо, тоді як решта воліла стежити і спостерігати за своїми пацієнтами, просити про подальші оцінки або навіть направляти їх до ревматолога. Отже, ми відповідаємо міжнародним керівним принципам, «не починаючи безпосередньо лікування безсимптомної гіперурикемії». Більшість експертів не рекомендують лікування безсимптомної гіперурикемії. У більшості пацієнтів симптоми не розвиваються. Якщо виникає подагричний артрит або нирковий камінь, їх можна легко лікувати. [13]

Лікування безсимптомної гіперурикемії не є необхідним у більшості пацієнтів, однак існують ситуації, коли до них слід ставитись як до пацієнтів з дуже високим рівнем сечової кислоти або ризиком ускладнень, таких як особиста або сильна сімейна історія подагри, сечокам’яна хвороба або сечокисла нефропатія, пацієнти, які починають хіміотерапію або променеву терапію раку. Їм слід давати алопуринол та рідини для запобігання гострої сечокислої канальцевої блокади нирок, оскільки це, ймовірно, може спричинити великий лізис клітин. [1], [13]

У нашому дослідженні 84% лікарів мали на увазі, що рівень сечової кислоти в сироватці крові є корисним елементом при визначенні початку лікування, як зазначено в [Таблиця 1], і 44,2% розпочали лікування, якщо воно перевищувало 7,1 мг/дл, 14,7% розпочали лікування з 6 мг/дл, 13,8% розпочали з 8,1 мг/дл, а 10,5% розпочали, коли рівень сечової кислоти в сироватці перевищив 9 мг/дл. Є деякі практики, які починають лікування з 8,0 мг/дл або вище як загальний показник, але його слід проводити з обережністю. [14] Це схоже на більшість лікарів у нашому дослідженні. Хоча інші практики, як правило, не лікують безсимптомну гіперурикемію, якщо рівень сечової кислоти не становить щонайменше 10 мг/дл у жінок або 12 або 13 мг/дл у чоловіків. [1], [13] Ці практики застосовують це для зменшення будь-яких прогнозованих ризиків подагричного артриту або каменів у нирках, хоча переконливих доказів, що підтверджують це, немає. [13]

Наявність ниркового каменю є одним з основних супутніх захворювань, про яке запитували в нашому дослідженні, 78,5% лікарів запитували про це; це було доведено іншими дослідженнями як показання для початку лікування у безсимптомних пацієнтів з гіперурикемією. Пацієнтам, у яких в анамнезі є сечокам’яна хвороба, у яких існує ризик повторного розвитку сечокислого нефролітіазу, слід розглянути можливість тривалого лікування алопуринолом. [1]

Майже 51,0% лікарів запитували про вживання алкоголю, щоб допомогти їм вирішити, починати лікування чи ні.

Здавна підозрювали, що гіперурикемія є фактором серцево-судинного ризику. [9] Позитивна зв'язок між вмістом сечової кислоти в сироватці крові та серцево-судинними захворюваннями, такими як інсульт або ІХС, була визнана з 1950-х років і підтверджена численними епідеміологічними дослідженнями з тих пір. [15]

Хоча дослідження Framingham Heart не виявило незалежної зв'язку між гіперурикемією та підвищеним ризиком розвитку ішемічної хвороби серця, кілька наступних досліджень виявили одне. Недавній огляд дійшов висновку, що сечова кислота в сироватці є помірним, незалежним фактором серцево-судинного ризику і, схоже, є більш сильним фактором ризику у осіб, які вже мають високий ризик серцево-судинних захворювань, ніж у здорових людей. [9] Дані Національного обстеження здоров’я та харчування обстежували 5926 пацієнтів у середньому 16,4 року і виявили, що підвищений рівень сечової кислоти в сироватці крові є незалежним та суттєво пов’язаний із серцево-судинною смертністю як у чоловіків, так і у жінок. [1], [16]

Хоча ці результати свідчать про зв'язок між високим рівнем сечової кислоти в сироватці крові та ішемічною хворобою серця, інші дослідження не підтвердили цього висновку. [17], [18], [19], [20] Деякі з наших лікарів все ще дбали про його оцінку відповідно до гіперурикемії, 27,5% запитували про ІХС у пацієнтів, яких вони лікували, і навіть 8,1% із них замовили ЕКГ.

Підвищений рівень сечової кислоти в сироватці крові зазвичай спостерігається у зв'язку з непереносимістю глюкози, гіпертонією та дисліпідемією, сукупністю метаболічних та гемодинамічних порушень, що характеризують так званий метаболічний синдром. [15], [21]

Гіперурикемія, ймовірно, пов'язана з непереносимістю глюкози за допомогою різних механізмів, але центральний може бути пов'язаний зі здатністю інсуліну зменшувати кліренс сечової кислоти в проксимальних канальцях нирок, що призводить до збільшення рівня сечової кислоти в сироватці крові. [22], [23]

Через вищезазначене ми виявили, що 36,7% лікарів у дослідженні також запитували про ЦД.

Хоча лікування безсимптомної гіперурикемії в більшості випадків не показано, 85 лікарів у нашому дослідженні призначили алопуринол. Переваги лікування алопуринолом виглядають сумнівними у пацієнтів з безсимптомною гіперурикемією і не виправдовують ризиків, пов'язаних з тривалим прийомом. [24]

У нашому дослідженні 36 лікарів із 85, які починають лікування алопуринолом, давали по 100 мг на день, дотримуючись рекомендацій EULAR. Дозу можна збільшувати на 100 мг кожні 1-4 тижні до досягнення цільового рівня уратів у сироватці крові [[6], [25], [26]

Адміністрація з харчових продуктів та медикаментів затвердила чотири дози до 800 мг на день, це також підсилюється EULAR у пацієнтів із збереженою функцією нирок. [1], [6], [25], [26], [27] Найчастіше застосовувана доза алопуринолу становить 300 мг/добу. [1], [6] Однак пацієнтам із синдромом лізису пухлини зазвичай потрібні більш високі дози алопуринолу. [28]

Алопуринол слід починати з менших доз пацієнтам літнього віку та пацієнтам із порушеннями функції нирок або серцевою недостатністю. [1], [6], [29]

Частота прийому алопуринолу була стандартизована як одна добова доза для тих пацієнтів, які отримували в цілому ≤300 мг/день, і дві рівні дози для щоденних кількостей, що перевищували загальну кількість 300 мг, з метою покращення толерантності до шлунково-кишкового тракту. [26], [30], [31] У нашому дослідженні 38 лікарів давали дозу алопуринолу один раз на день і 16 лікарів як BID, 27 лікарів сказали, що це залежить від конкретного випадку, і лише 4 лікарі дали їй TID.

Іншим способом лікування безсимптомної гіперурикемії, на який вказують лише 9,9% наших лікарів, є урикозуричні засоби. Урикозуричні засоби рідше застосовуються, головним чином, через необхідність дозування 3 рази на день та необхідність вимірювання сечової кислоти за 24 години до початку терапії. [7]

Одним із найбільш впорядкованих тестів у нашому дослідженні була сечова кислота сечі протягом 24 годин; це наказали 61,2% лікарів. Це допомагає визначити, чи спричинена гіперурикемія надмірною продукцією або недостатньою екскрецією, особливо у пацієнтів із сечокам’яною хворобою, сильною сімейною історією подагри або каменів у нирках або подагру в молодому віці. [1]

Люди з нормальною функцією нирок виділяють [1] 24-годинне виведення сечової кислоти може зіграти певну роль у вирішенні питання про початок тривалого лікування алопуринолом, який зменшує вироблення сечової кислоти у разі перевиробництва сечової кислоти.

Дієта та модифікація способу життя досягли важливої частини нашого дослідження, оскільки 48,5% лікарів використовували його як метод лікування, а 27,2% завжди направляли своїх пацієнтів до дієтолога. Керівництво життєвим стилем - це немедикаментозна терапія, спрямована на виправлення звичок у способі життя і відіграє життєво важливу роль у лікуванні незалежно від того, застосовується лікарська терапія чи ні. [14]

Настанови щодо життєвого стилю необхідні всім пацієнтам з гіперурикемією, а оскільки існує небагато доказів щодо лікування пацієнтів з безсимптомною гіперурикемією, спочатку проходять вказівки щодо способу життя, а потім, якщо рівень уратів у сироватці залишається високим, розглядається медикаментозна терапія. [14]

Пацієнти повинні отримувати знання щодо модифікації дієти та способу життя. Вони повинні намагатися зменшити продукти, багаті на пурини, і уникати вживання алкоголю, особливо пива. Пацієнтам слід рекомендувати схуднути, якщо ожиріння та фізичні вправи мають позитивний вплив на зниження уратів. [1], [7], [14]

Незважаючи на те, що дієта вже давно визнана головним причинним фактором патогенезу гіперурикемії, обмеженням чи модифікацією їжі як засобом боротьби з нею в основному знехтували та продовжують залишатись. [32]

Лікування безсимптомної гіперурикемії для запобігання розвитку її ускладнень, як правило, не рекомендується в міжнародних рекомендаціях. Однак наші результати показали, що лікар у Меккійському регіоні залежить від рівня сечової кислоти в сироватці крові, щоб вирішити, коли починати лікування, не дотримуючись міжнародних рекомендацій. Рішення також має бути індивідуалізоване відповідно до кількох елементів, таких як наявність сильної сімейної історії, супутня хвороба, дуже високий вміст сечової кислоти в сироватці крові та значне споживання алкоголю. Ці фактори також зіграли важливу роль у тому, починати лікування чи ні в нашому дослідженні. Коли приймається рішення про початок лікування, алопуринол був безумовно першою обраною терапією.