Лікування ожиріння в кабінеті психіатра

Лідія Хвастяк

1 Департамент психіатрії та поведінкових наук, Медичний факультет Університету Вашингтона, Сіетл, Вашингтон, США

Ченк Тек

2 Кафедра психіатрії, Медичний факультет Єльського університету, Нью-Хейвен, Коннектикут, США

Ожиріння є епідемією у розвинених країнах, а решта світу швидко наздоганяє. Пацієнти з тяжкими психічними захворюваннями (ІМС) страждають у два-три рази вищими показниками ожиріння 1, і це призвело до значно вищих показників захворюваності та передчасної смертності, пов’язаної з ожирінням, у цій популяції 2. Це піднімає питання, чи слід керуватися ожирінням додається до розширення обов'язків психіатрів. Наша відповідь на це запитання - рішуче “так”.

По-перше, ожиріння - це поведінкова проблема, яка передбачає занадто багато їжі та занадто мало рухається. Найбільш вагомими доказами ефективного управління ожирінням є поведінкові втручання, які зазвичай називають втручаннями у спосіб життя. Вони, як правило, базуються на принципах когнітивної поведінкової терапії та соціальних когнітивних змін. Психіатри є експертами з питань поведінки та оснащені інструментами проти цієї хвороби.

По-друге, стало абсолютно зрозуміло, що психіатричні препарати, особливо нейролептики, відіграють важливу роль у підвищенні рівня ожиріння серед пацієнтів з ІМС 3. Хоча переважно запобігати надмірному набору ваги за рахунок психотропних препаратів, це не завжди можливо . У багатьох пацієнтів вже є надмірна вага або ожиріння під час першого відвідування психіатра. Тому боротьба із зайвою вагою та ожирінням є такою ж частиною обов'язку психіатрів, як і лікування інших побічних ефектів від ліків, починаючи від розладів руху і порушуючи статеві функції. Ожиріння також пов'язане із збільшенням рівня депресії, зниженням якості життя та збільшенням стигми у цій популяції. Ожиріння - це біда, з якою потрібно боротися в кабінеті психіатра.

ОЖИРЕННЯ ЯК ПОБІЧНИЙ ЕФЕКТ

Перше завдання контролю ваги - не посилити проблему через побічні ефекти ліків. Існує безліч доказів того, що перехід від ліків, що викликають вагу, до тих, що мають меншу відповідальність за збільшення ваги або нейтральних до ваги, може призвести до клінічно значущої втрати ваги. Слід розглянути можливість переключення для будь-якого пацієнта, який страждає ожирінням або набрав клінічно значущу вагу (> 5% маси тіла), або який має інші докази серйозної метаболічної дисфункції (наприклад, поганий контроль захворювання на діабет). Таке переключення між антипсихотичними препаратами може призвести до втрати ваги на 2-3 кг через 24 тижні, а також до клінічно значущих змін рівня ліпопротеїнів не-високої щільності (не ЛПВЩ), рівня холестерину, тригліцеридів та глюкози. У контексті пильного клінічного моніторингу можна переносити перехід без підвищеного ризику психіатричної госпіталізації або значного загострення психічних симптомів 4.

Існує кілька прямих принципів управління побічним ефектом збільшення ваги. Будь-які ліки, що блокують центральні рецептори гістаміну-1 (Н1), можуть підвищити апетит і збільшити вагу. До таких ліків належать нейролептики оланзапін і кветіапін; антидепресанти міртазапін і кілька старих трициклічних антидепресантів; і центральні антигістамінні препарати, які використовуються для лікування тривоги, такі як гідроксизин. Ці препарати слід уникати як початкових методів лікування, або переходити на альтернативні варіанти з меншою відповідальністю для збільшення ваги, коли це можливо. Багато з цих ліків також блокують рецептори серотоніну 2c (5HT2c), що також викликає апетит (хоча і в меншій мірі, ніж блокада H1). Це може пояснити, чому деякі антипсихотичні препарати другого покоління, які не є антигістамінними, можуть спричинити значне збільшення ваги у деяких пацієнтів.

Блокада рецепторів дофаміну-2 (D2) також була пов'язана зі значним збільшенням ваги, особливо серед пацієнтів, які не отримували лікування, і мали перший епізод психозу 5. Оскільки всі антипсихотичні препарати, що зараз використовуються, є блокаторами D2, уникнути D2 по суті неможливо блокада при призначенні фармакотерапії пацієнтам із шизофренією та іншими психотичними розладами. Однак нові антипсихотичні засоби все частіше використовуються для збільшення або як ліки першої лінії при лікуванні біполярного розладу та інших розладів настрою. Існує більше нейтральних стратегій лікування цих станів, і такі варіанти слід спробувати спочатку, особливо серед пацієнтів, які вже мають надмірну вагу. Стабілізатори настрою, такі як літій і вальпроат, хоча вага викликає себе за допомогою невідомих механізмів, пов'язані з меншим збільшенням ваги, ніж антипсихотичні засоби. Багато новіших антидепресантів мають нейтральну вагу або навіть можуть бути пов’язані зі зниженням ваги, як у випадку з бупропіоном.

МОДИФІКАЦІЯ ЖИТТЯ

Втрата ваги за рахунок здорового способу життя (збільшення фізичної активності та зменшення споживання калорій) може запобігти або затримати появу діабету 2 типу та серцево-судинних захворювань, особливо серед осіб високого ризику. Навіть незначне зменшення маси тіла може призвести до значного поліпшення метаболічного профілю ризику: втрата ваги лише на 5% від початкової маси тіла може запобігти або відстрочити початок діабету, гіпертонії, гіперліпідемії та серцево-судинних захворювань 6.

Ліки від ожиріння не слід починати, не попередньо спробувавши структуровану програму способу життя, і програми життя слід продовжувати після початку лікування будь-якими ліками. Мануалізовані втручання у спосіб життя, такі як Програма профілактики діабету, мають вагомі докази ефективності сприяння зниженню ваги, і їх можуть проводити в громадських умовах неспеціалізовані особи 8. Такі втручання були пристосовані для пацієнтів з ІМС, і кілька великих рандомізованих контрольованих досліджень продемонстрували їхня ефективність 9. Щонайменше сім втручань готові до впровадження, але на сьогоднішній день вони не були широко поширені. Оскільки до 40% учасників можуть втратити клінічно значущу кількість ваги (5% від базової ваги) через участь у таких програмах 10, їх реалізація може представляти величезну віддачу від невеликих інвестицій для державних установ з охорони психічного здоров'я. Ці засновані на фактичних даних заходи для сприяння зниженню ваги та зменшенню ризику діабету повинні бути доступними в громадських центрах психічного здоров'я.

ФАРМАКОТЕРАПІЯ

Серед осіб, які не можуть втратити або пережити достатню втрату ваги, щоб покращити стан здоров’я, лише втручанням у спосіб життя може допомогти допоміжна фармакотерапія 11. Але варіанти фармакотерапії для схуднення для хворих на шизофренію або іншими психотичними розладами дуже обмежені. Орлістат (інгібітор панкреатичної ліпази) блокує всмоктування жиру в кишечнику, але, здається, не є ефективним серед пацієнтів із шизофренією. Симпатоміметики (діетилпропіон та фентерамін) пов’язані з ризиком загострення психозу та відносно протипоказані. Застосування топірамату, протисудомного препарату, який асоціюється із втратою ваги при застосуванні у пацієнтів із шизофренією, може бути обмежене нейрокогнітивними побічними ефектами та ризиком метаболічного ацидозу.

Безпека та ефективність перспективних нових засобів (лоркасерин та комбінація налтрексону та бупропіону) серед пацієнтів із шизофренією невідомі 12. Лоркасерин, агоніст 5-HT2c, продається з попередженням щодо злоякісного нейролептичного синдрому та серотонінового синдрому при комбінованому застосуванні з психотропними препаратами, хоча на сьогоднішній день в літературі таких випадків не зафіксовано.

Лікарським засобом, що має найсильніші докази зменшення несприятливих наслідків ожиріння серед пацієнтів із шизофренією, є метформін - препарат, який не має показань щодо зниження ваги Управління з контролю за продуктами та ліками (FDA). Як і при втручанні у спосіб життя та переключенні антипсихотиків, типова втрата ваги з метформіном становить 3 кг на 16 тижні, що є відносно скромним та подібним до його ефекту для не психіатричних пацієнтів. 13. Однак метформін також зменшує інші фактори ризику серцево-судинних захворювань, такі як як рівні тригліцеридів, і може запобігти або затримати початок діабету 2 типу.

Враховуючи, що метформін добре переноситься більшістю пацієнтів, його слід враховувати для клінічно стабільних амбулаторних пацієнтів із зайвою вагою із шизофренією або шизоафективним розладом, які титруються до 1000 мг двічі на день, якщо це переноситься. Однак існують фактори, які обмежують його широке використання. Потрібно дотримуватися обережності, щоб мінімізувати ризик лактоацидозу, і метформін не слід призначати пацієнтам із підвищеним ризиком: пацієнтам із застійною серцевою недостатністю, нирковою недостатністю, печінковою недостатністю або наявним зловживанням алкоголем або залежністю. По-друге, тривалість лікування не була чітко визначена. Етикетки FDA рекомендують припинити прийом лоркасерину або фентераміну плюс топірамат через 12 тижнів, якщо поріг втрати ваги менше 5% не досягнуто, тому це може керувати лікуванням метформіну. Але пацієнтам може знадобитися триваліше лікування (ніж 16-24 тижні типових клінічних випробувань), якщо вони мають початкову втрату ваги. Однак останнім часом виникає занепокоєння щодо ризику вживання метформіну протягом більш тривалих періодів. Факти, що свідчать про те, що його хронічне застосування підвищує ризик хвороби Альцгеймера 14, свідчать про необхідність додаткової роботи щодо визначення алгоритму зважування цього ризику та ризику серцево-судинних захворювань у будь-якої людини або підгрупи пацієнтів.

БАРІАТРИЧНА ХІРУРГІЯ

Баріатрична хірургія показана пацієнтам із важким ожирінням (індекс маси тіла ≥ 40 кг/м 2) або ускладненим середнім ступенем ожиріння (індекс маси тіла ≥ 35-39,9 кг/м 2), а також невдалим способом життя та фармакологічним втручанням. Довгострокові дослідження показують, що процедури призводять до значної втрати ваги (більше 50% від базової маси тіла), одужання від діабету, поліпшення серцево-судинних факторів ризику та зниження смертності на 23% 15.

Обмежені дані про ефективність і переносимість баріатричної хірургії серед пацієнтів з ІМС свідчать про те, що результати порівнянні з людьми без ІМС 16. Психіатри повинні розуміти, як (і коли) виступати за те, щоб їх пацієнти вважалися кандидатами на хірургічне втручання. Ми часто знаємо своїх пацієнтів краще, ніж будь-які інші медичні працівники, і маємо найкращу можливість оцінити мотивацію, прихильність та вплив психічних захворювань на здатність підтримувати складні схеми самообслуговування. Більше того, ми можемо забезпечити більш тривале спостереження для моніторингу психічних симптомів, які можуть виникнути після безпосереднього післяопераційного періоду, та хірургічного спостереження.

ВИСНОВКИ

Особи, які страждають на ІМС, становлять диспропорції у стані здоров’я щодо ожиріння та інших факторів серцево-судинного ризику. Ожиріння є очевидною відправною точкою для розширення сфери практики психіатрів для усунення цих диспропорцій здоров'я, враховуючи простоту моніторингу результатів (вага та індекс маси тіла), доступність ефективних методів лікування та великий потенційний вплив на результати лікування зміна поведінки здоров’я.

Ожиріння - це хронічне захворювання. Навіть серед пацієнтів, які худнуть, тривале підтримання ваги є складним. Відновлення ваги є нормою, навіть при постійній модифікації способу життя. Існує потреба у постійній пильності, щоб підтримувати зміни поведінки в умовах тиску навколишнього середовища, щоб відновити вагу. Пацієнти з ІМС можуть додатково стикатися з біологічними факторами, що збільшують відновлення ваги, включаючи антипсихотичні препарати другого покоління. Психіатри повинні робити більше, ніж визнавати погані наслідки для здоров'я цих вразливих пацієнтів; їм потрібно активно працювати над тим, щоб запобігти та вирішити їх.