Кровотеча - перименопаузальна, постменопаузальна та проривна кровотеча на МГТ/ЗГТ

Ключові моменти

Перименопаузальна кровотеча

При клімактеричному переході гормональні потоки можуть бути хаотичними, піхвові кровотечі можуть бути як овуляторними, так і неовуляторними, легкими або важкими, досить регулярними або повністю нерегулярними (1). Особливо у жінок, які розглядають менопаузальну гормональну терапію (МГТ), також відому як замісна гормональна терапія (ЗГТ), перед призначенням слід дослідити аномальні кровотечі. Сильні менструальні кровотечі, а не нерегулярні кровотечі самі по собі є ознакою ненормального нарощування ендометрію. Слід дослідити сильну кровотечу після тривалого інтервалу без кровотечі або тривалу кровотечу будь-якої кількості. Для жінок із високим ризиком слід застосовувати нижчий поріг розслідування, наприклад з синдромом полікістозних яєчників (СПКЯ), ожирінням або діабетом.

Кровотечі в постменопаузі у жінки, яка не приймає МГТ

У жінок у постменопаузі, більше 12 місяців після останнього природного менструального періоду (ЛМП), які не приймають МГТ, будь-які вагінальні кровотечі потребують дослідження, щоб з’ясувати причину та виключити зловісну етіологію.

Кровотеча у жінки, яка приймає МГТ

Кровотеча на циклічному MHT

У жінки, яка приймає циклічний МГТ, очікується кровотеча з відміною, і пацієнту слід порадити це очікувати. Це повинно настати до кінця або після прогестагену, що містить фазу циклічного режиму. Слід розслідувати кровотечі, які є непередбачуваними, виникають не в очікуваний час або надмірно важкі.

Кровотеча на безперервному комбінованому МГТ

Безперервна комбінована МГТ (CCMHT) містить естроген і прогестаген протягом місяця і призначена для усунення вагінальних кровотеч. Постійний вплив прогестагену знижує рівень рецепторів естрогену в ендометрії, одночасно лікуючи симптоми менопаузи естрогеном. У жінки в постменопаузі, яка приймає CCMHT, значення проривної кровотечі залежить від недавнього рівня її ЛМП та від того, як довго вона приймає CCMHT. Подібний діагностичний та терапевтичний підхід застосовується до тиболону.

Протягом 12 місяців після останньої менструації

Жінки, які перебувають протягом 12 місяців після останньої природної менструації, часто не досягають аменореї за допомогою CCMHT, мабуть, тому, що присутній деякий залишковий ендогенно стимульований естрогеном ендометрій. Непередбачувана проривна кровотеча поширена в цій ситуації і не потребує дослідження. Щоб уникнути цього, рекомендується застосовувати циклічний MHT протягом перших 12 місяців, принаймні після LMP.

Після 12 місяців з моменту ЛМП та протягом шести місяців від встановлення КМПТ

У жінок, які перебувають понад 12 місяців після ЛМП, проривні кровотечі часто зустрічаються протягом перших шести місяців після встановлення ЦКМГТ, і не обов'язково потребують дослідження, якщо кров не є надзвичайно сильною.

Через 12 місяців з моменту ЛМП та через шість місяців CCMHT

Кровотеча слід досліджувати, якщо воно виникає через шість місяців застосування CCMHT або тиболону або починається після встановлення аменореї за цією схемою. Чому проривні кровотечі трапляються в режимі, призначеному для досягнення аменореї? Аменорея в цій ситуації залежить від балансу між естрогенним ефектом та гестагенним впливом компонентів МГТ на ендометрій. Неадекватний гестагенний ефект призведе до проліферації ендометрія, а можливо, до гіперплазії та кровотечі. Це може, як терапія естрогенами, яка не противиться, призвести до раку ендометрія. Однак частіше у жінок, які приймають фармацевтичні препарати CCMHT, надмірний гестагенний ефект може спричинити кровотечу з атрофічного ендометрію.

Дослідження постменопаузальних кровотеч (ПМБ)

Основною метою розслідування є виключення злоякісних новоутворень, а вдруге з’ясування лікуваної незлоякісної причини (2). Зокрема, пацієнти з діабетом, ожирінням, СПКЯ або сімейною історією раку ендометрія мають більший ризик злоякісних утворень (3). Пацієнти, які приймають нетрадиційну МГТ, таку як лопатки та трансдермальний прогестаген, мають ризик гіперплазії ендометрія та раку (4) (Див. Інформаційний аркуш AMS Біоідентична комбінована гормональна терапія).

Слід взяти детальну історію. Коли виникає кровотеча? Це посткоітал? Які ліки приймає пацієнт? Чи приймає пацієнт тамоксифен? Чи приймає пацієнт так звані «біоідентичні» гормони? Чи пропустив пацієнт дози МГТ? Коли був останній мазок на ПАП?

Фізичний огляд повинен включати огляд вульви, піхви та шийки матки на предмет візуальних ознак уражень або кровотеч з урахуванням будь-яких ознак атрофії. Також можливе кровотеча з промежини, уретри та заднього проходу. Слід зробити мазок на Папаніліт.

УЗД ендометрія

УЗД ендометрію - перше обране дослідження. Це повинен робити досвідчений фахівець-гінеколог УЗД та за допомогою трансвагінального УЗД (ТВУС). У жінок, які приймають циклічний МГТ, це слід робити негайно після кровотечі після відміни (5). УЗД повинно мати можливість виявити будь-яке локалізоване ураження матки, яке може сприяти кровотечі - поліп ендометрія, підслизова міома, гіперплазія або рак. Значення ПМБ для ризику малігнізації різниться із застосуванням МГТ та товщини ендометрія на TVUS. Подальші дослідження будуть сильно залежати від результатів УЗД, тому досвід ультрасонографа є критичним. Після виключення локалізованих уражень корисним є наступний алгоритм (адаптований з Foy et al.) (6). Зверніть увагу, що цей алгоритм не застосовується до жінок, які приймають тамоксифен.

Усі жінки з ПМБ (не на тамоксифені)

Поточний або останній циклічний MHT

Ніколи АБО ні в останні 12 м АБО на CCMHT