Клінічне застосування терапевтичної флеботомії

Кен Хі Кім

1 Кафедра лабораторної медицини Медичного центру Університету Гашона, Інчхон

Кі Янг О

2 Кафедра фізичної медицини та реабілітації, Університет Сунчуньян, лікарня Чеонан, Чеонан, Південна Корея

Анотація

Флеботомія - це виведення крові з організму, а терапевтична флеботомія - найкраще лікування захворювань крові, при якому видалення еритроцитів або заліза в сироватці крові є найбільш ефективним методом управління симптомами та ускладненнями. Наразі терапевтична флеботомія показана для лікування гемохроматозу, поліцитемії, порфірії кутаної тарди, серповидно-клітинної хвороби та неалкогольної жирової хвороби печінки з гіперферритінемією. Цей огляд обговорює терапевтичну флеботомію та пов'язані з нею розлади, а також пропонує вказівки щодо створення програми терапевтичної флеботомії.

Вступ

Флеботомія також відома як кровопускання або венекція і є важливим методом лікування, який застосовувався різними групами від найдавніших часів до наших днів. 1,2 Флеботомія історично виконувалась за допомогою купірування, голковколювання або п'явок, 2 хоча ці процедури іноді призводять до смерть. Одним із відомих прикладів є Джордж Вашингтон (колишній президент США), який помер після втрати 1,7 л крові під час лікування гострого епіглоттіту3.

Флеботомія за допомогою вставлених голок відрізняється від терапії вологою чашкою (Аль-хіджама) .4 Під час Аль-хіджами на вибраних ділянках створюється місцеве всмоктування за допомогою спеціальних чашок, які згодом видаляються через кілька хвилин. Потім шкіру подряпають за допомогою стерильного скальпеля, а потім чашки замінюють, щоб обережно виділити невелику кількість крові та вивести токсини. Купірування (самостійно або з іншими втручаннями) може бути корисним при хворобливих станах, таких як оперізуючий лишай, прищі, параліч обличчя, шийний спондильоз, ревматоїдний артрит, брахіалгія paraesthetica nocturna, синдром зап'ястного каналу, гострий подагричний артрит, фіброзит, фіброміалгія, стійкий неспецифічний біль у попереку, гостра невралгія трійчастого нерва, головні болі та мігрень. 4–6 Кілька тисяч років тому флеботомія використовувалася як для профілактики, так і для лікування. Однак у сучасній медицині флеботомія проводиться в кабінеті лікаря, в банку крові або під наглядом лікаря в лікарні, і проводиться лише за рецептом, який чітко визначає клінічні показання та необхідну кількість кровопускання.7

Терапевтична флеботомія має кілька фізіологічних механізмів.8 Наприклад, стовбурові клітини кісткового мозку стимулюються кровопусканням для утворення нових еритроцитів (еритроцитів), що вимагає транспортування заліза (у формі феритину) із запасів організму для створення гемоглобіну (Hb ). Таким чином, загальний рівень заліза у пацієнта знижується, що робить терапевтичну флеботомію найкращим способом лікування розладів крові, при якому видалення еритроцитів або заліза в сироватці крові є найефективнішим методом управління симптомами та ускладненнями.9 На сьогодні є три основні показання до терапевтичного лікування. флеботомія: гемохроматоз, поліцитемія і порфірія cutanea tarda. Інші показання включають серповидно-клітинну хворобу та неалкогольну жирову хворобу печінки (НАЖХП) з гіперферритинемією.

У цьому огляді ми розглядаємо основні показання до терапевтичної флеботомії та надаємо рекомендації щодо флеботомії, її наслідків та конкретних методів лікування, а також додаткову інформацію, яка може полегшити використання терапевтичної флеботомії для пацієнтів Південної Кореї. Більше того, ми надаємо рекомендації щодо створення нових програм терапевтичної флеботомії.

Показання до терапевтичної флеботомії

Поліцитемія вірусна

Гемохроматоз

Хоча флеботомія клінічно не покращує гемохроматоз, вона може запобігти ускладненню у пацієнтів із симптомами або пошкодженням органів.17 Рекомендується безперервна флеботомія до тих пір, поки рівень ферритину в сироватці крові не буде ≤50 нг/мл і насиченість їх трансферином> NCT00122980) порівняно з хронічним переливанням крові та хелація до гідроксикарбаміду (також відома як гідроксисечовина) та флеботомія для повторного інсульту та управління перевантаженням заліза у дітей із серповидно-клітинною анемією та інсультом.25 У цьому дослідженні переливання крові зупинили та розпочали серійну флеботомію після досягнення максимально переносимої дози гідроксикарбаміду . Терапевтичну флеботомію проводили кожні 4 ± 1 тиждень, а початкову процедуру проводили при 5 мл/кг, хоча подальші обсяги флеботомії збільшували до 10 мл/кг, максимум до 500 мл у випадках з рівнем Hb ≥8 г/дл. Цікаво, що флеботомія була пов’язана лише з самообмеженими побічними явищами (поширеність: 3,5%), такими як гіпотонія, запаморочення, синкопе, головний біль та слабкість. Крім того, випробування SWiTCH продемонструвало, що чистий баланс заліза був сприятливим, зі значним зниженням рівня феритину, а також, що флеботомія була безпечною і добре переноситься, із чистим видаленням заліза у більшості дітей, які пройшли 30-місячне лікування за протоколом.

Summarell та Sheehan26 нещодавно оцінили використання гідроксисечовини та флеботомії при хворобі SC гемоглобіну (HbSC). HbSC демонструє істотно іншу патофізіологію в порівнянні з гемоглобіном SS, оскільки HbSC не серпоподібний, а натомість викликає клітинну дегідратацію, яка потенціює серп гемоглобіну SS. У цьому дослідженні пацієнтам з HbSC, яким не вдалося досягти клінічного поліпшення після отримання максимально переносимої дози гідроксисечовини, пропонували флеботомію та гідроксисечовину, і всі пацієнти мали принаймні часткове клінічне поліпшення. Тому автори припустили, що подвійна терапія з використанням гідроксисечовини та флеботомії може бути ефективним підходом для пацієнтів з HbSC, які не відчувають поліпшення лише за допомогою гідроксисечовини.

НАЖХП з гіперферритинемією

НАЖХП є найпоширенішою причиною хронічних захворювань печінки і, як очікується, стане найчастішим показником для трансплантації печінки до 2030 року.27 НАЖХП визначається як накопичення відкладень ліпідів у гепатоцитах, яке не пов'язане з надмірним споживанням алкоголю, а натомість пов'язане з типом 2 цукровий діабет, інсулінорезистентність (ІР), центральне ожиріння, гіперліпідемія та гіпертонія.28 НАЖХП також охоплює неалкогольний стеатогепатит, який може призвести до фіброзу печінки, цирозу та гепатоцелюлярної карциноми, 27,29 і визначається як накопичення жиру в печінці, яке> 5% його ваги. 30 У пацієнтів з НАЖХП часто спостерігається підвищене відкладення заліза в печінці та підвищений рівень феритину в сироватці крові, хоча у 20% –30% випадків НАЖХП спостерігається гіперферритінемія з легким накопиченням печінкового заліза, що зазвичай називають синдромом дисметаболічного перевантаження заліза. 28 Гіперферритинемія та збільшення запасів заліза також були пов’язані з гепатоцелюлярною карциномою у пацієнтів з НАЖХП. 31,32

Нефлеботомічне виснаження еритроцитів та заліза

На додаток до флеботомії, існує ще кілька варіантів зниження рівня еритроцитів і заліза. В одному дослідженні досліджували аферез еритроцитів замість флеботомії, 9 виходячи з гіпотези про те, що за одне лікування буде видалено в два-три рази більше заліза, що вимагатиме менш частої флеботомії. Однак аферез пов'язаний з різними обмеженнями, включаючи високу вартість, більший час лікування та різні обмеження для лікування. Інший варіант лікування - дефероксамін (хелатуючий залізо препарат), який здатний зв’язувати до 85 мг заліза на 1 г препарату; це лікування може зменшити навантаження на залізо на 250 мг/500 мл. 34 Дефероксамін може бути корисним для пацієнтів, які не переносять флеботомії. Застосування інтерферону як мієлосупресивного засобу може також забезпечити переваги для пацієнтів з поліцитемією.9 Інші ліки, що зменшують кількість тромбоцитів, пов'язані зі зниженням ризику тромбозу після флеботомії, хоча вони також можуть збільшити ризик розвитку лейкемії.9

Моменти, які слід врахувати для здійснення терапевтичної флеботомії

Коли вводиться програма терапевтичної флеботомії, установа повинна встановити керівні принципи та правила щодо безпеки пацієнтів, процедури флеботомії та знешкодження крові. Одним хорошим джерелом відповідної інформації є практичні критерії Американської асоціації банків крові.35 Крім того, норми щодо флеботомії також містяться у Стандарті 66 Практичних критеріїв III зі Стандартів практики інфузійної медсестри, встановлених Товариством медсестер інфузій. Ці норми наголошують на навчанні пацієнтів щодо внутрішньо- та постфлеботомічних симптомів та згоди, а також включають навчання персоналу щодо управління побічними ефектами та інфекціями, шляхів досягнення цільової кровоносної судини, методів венозної флеботомії, безпеки пацієнтів та основних серцево-легеневих реанімаційних заходів. 35

Пацієнтам, які потребують декількох раундів флеботомії, може бути встановлений катетер для збору крові, хоча під час кожного раунду слід видаляти лише периферичну кров. У цих випадках для забезпечення належного кровотоку потрібні голки 20 або 18 г. Однак обговорюється ризик повітряної емболії з вакуумних трубок, 36–38, оскільки найпоширенішим ускладненням є зменшення швидкості кровотоку через венозну непрохідність під час всмоктування.39 Необхідний рівень специфічної для стерилізації ділянки подібний до рівня введення периферичного катетера, 9 хоча дуже сувора стерилізація може не знадобитися, оскільки зібрана кров не вводиться повторно. Тому оптимальна техніка передбачає введення флеботомічного катетера безпосередньо перед процедурою та видалення безпосередньо після процедури, щоб мінімізувати ризик пошкодження вен.

Пацієнти з хронічною гемолітичною анемією та перевантаженням заліза можуть не переносити флеботомію, і як обгрунтоване клінічне судження, так і ретельний моніторинг необхідні для ведення пацієнтів, які проходять терапевтичну флеботомію. Крім того, важливо заохочувати пацієнтів пити рідину до і після кожного лікування, і може бути корисним проінструктувати пацієнтів уникати важких фізичних навантажень протягом 24 годин після кожного лікування.8 Після флеботомії пацієнт повинен відкинутися назад і спокійно відпочити протягом декількох хвилин, а потім повільно поверніться у вертикальне положення. Після того, як пацієнт зможе ходити, його або її можна перевести в зону спостереження та прийняти легку їжу з рідинами, хоча алкогольних напоїв та напоїв, що містять кофеїн, слід уникати протягом декількох годин після флеботомії. Більше того, пацієнти не повинні палити протягом> 30 хвилин після флеботомії. Ці рекомендації повинні бути чітко викладені в керівництві щодо лікування у відповідному медичному закладі, а відповідність пацієнта повинна бути ретельно зафіксована в клінічній документації пацієнта.

Флеботомія пов'язана з декількома рідкісними побічними явищами, такими як тромбоз, хоча ризик тромбозу після флеботомії збільшується у пацієнтів з поліцитемією.9 Найбільш поширеною побічною подією є розвиток гематоми на місці нанесення малюнка. легкий у більшості випадків, хоча важкі випадки можуть включати пошкодження навколишніх тканин, нервів та судин. Ризик виникнення гематоми можна зменшити, натискаючи на місце витягування, а тиск і лід слід використовувати для уповільнення кровотечі, якщо виникає гематома. Іншим поширеним побічним ефектом є синкопе, 9 який можна розпізнати за кількома симптомами, такими як втрата сили, піт, запаморочення та блідість; ці симптоми можуть прогресувати до втрати свідомості або навіть до судом. Якщо пацієнт знепритомнів під час флеботомії, джгут слід негайно звільнити, видалити голку або закрити катетер і застосувати відповідне лікування для лікування симптомів. Швидке зменшення об’єму крові також може супроводжуватися нудотою та блювотою, а флеботомію слід перервати, щоб забезпечити відповідне лікування у випадках сильної блювоти. Однак протиблювотні препарати, як правило, не рекомендуються як попереднє лікування для флеботомії.9

Ще одним ускладненням флеботомії є травми голкою серед медичних працівників. На жаль, вплив крові, що передається через кров, може спричинити черезшкірне пошкодження (включаючи палички голкою), і ці пошкодження пов'язані з ризиком передачі ВІЛ, гепатиту В, гепатиту С та інших патогенів до ВГС. 40,41 У цьому контексті, за оцінками, щороку 3,35 мільйона ВГС отримують черезшкірну травму із забрудненим гострим предметом.41 Крім того, Kassa et al42 повідомили, що 504 з 1624 ВГС (31%) зазнали травм голки або гостроти, а на флеботомію та обробку зразків припадало 9% (12/132) цих експозицій. Отже, флеботоми повинні бути добре обізнані з можливістю травмування голкою і контакту з кров’ю збудників патології та вживати відповідних заходів, щоб уникнути цих травм та опромінення. Більше того, ми рекомендуємо, щоб правила або рекомендації щодо флеботомії включали запобіжні заходи щодо пошкодження голкою, негайних етапів лікування, профілактики після експозиції (наприклад, серологічне тестування для виключення інфекції), вакцинації або лікарських засобів, а також систему повідомлень для попередження відповідних центр інфекційного контролю.

Висновок

У цьому огляді ми розглянули терапевтичні ефекти та використання флеботомії як рекомендованого лікування гемохроматозу, поліцитемії, порфірії кутаної тарди, серповидно-клітинної хвороби та NALFD з гіперферритінемією. Крім того, флеботомія може розглядатися як компонент лікування пацієнтів з високим рівнем заліза в сироватці крові. Однак важливо приймати рішення про лікування, виходячи зі стану кожного пацієнта та відповідних рекомендацій щодо призначення та проведення флеботомії. Крім того, ми рекомендуємо надавати першочергове значення створенню рекомендацій щодо лікування з програмами навчання персоналу та пацієнтів для установ, які прагнуть запровадити програми флеботомії. Ці вказівки також повинні бути зосереджені на догляді за пацієнтом після завершення флеботомії. На закінчення, докази, які ми розглянули, вказують на те, що флеботомія безпечна і забезпечує хорошу ефективність при відносно низьких витратах, хоча необхідні подальші дослідження для вдосконалення керівних принципів лікування флеботомії.