Атрофічний гастрит тіла: клінічна презентація, діагностика та результати

Медико-хірургічний відділ клінічних наук та поступальної медицини, лікарня Сант'Андреа, Університет Сапієнца, Рим, Італія
* Листування на адресу [email protected]

Автори не заявляють про конфлікт інтересів.

Отримано: 25.07.17 Прийнято: 30.10.17 Цитування

Кожна стаття доступна на умовах ліцензії Creative Commons Attribution-Non Commercial 4.0.

Анотація

ЕПІДЕМІОЛОГІЯ І КЛІНІЧНА ПРЕДСТАВЛЕННЯ АТРОФІЧНОГО ШЛУНКОВОГО ТІЛА

Атрофічний гастрит в організмі (АГ) - це хронічний розлад, що характеризується атрофією окситичних залоз, що призводить до нестачі шлункової кислоти та вироблення власних факторів, що часто призводить до дефіциту мікроелементів, таких як порушення всмоктування вітаміну В12 або заліза, і, як наслідок, анемія. 1 Цей стан може виникнути внаслідок тривалої інфекції хелікобактер пілорі або в контексті аутоімунного гастриту, який несе підвищений ризик розвитку новоутворень шлунка, таких як аденокарцинома кишкового типу та карциноїди шлунка 1 типу, особливо при великій метаплазії кишечника (ІМ) присутній.

Що стосується захворюваності на АГ, дані є бідними та суперечливими. Систематичний огляд, опублікований у 2010 р., Оцінював частоту АГ у пацієнтів, вільних від АГ, на момент включення у дослідження. 9 Виходячи з 14 статей, щорічні показники захворюваності демонстрували широкий діапазон від 0,0–10,9%, імовірно, це пояснюється дуже різними клінічними показниками, в яких ставили діагнози АГ. У мета-аналізі коефіцієнти, що порівнюють частоту АГ у хворих на позитивну хворобу H. pylori, та співвідношення у хворих на негативну хворобу Х. варіювали від 2,4–7,6 із підсумковою оцінкою 5 (95% довірчий інтервал: 3,1–8,3); 9, таким чином, вказуючи на сильний взаємозв'язок між частотою розвитку АГ та інфекції H. pylori.

У хворих на АГ спостерігається позитивність до тім’яних клітин (PCA) та/або аутоантитіла із внутрішнім фактором та наявність аутоімунних захворювань (аутоімунне захворювання щитовидної залози або цукровий діабет 1 типу). 10,11 Серед 319 хворих на АГ 53% мали супутні розлади щитовидної залози; 76% цих випадків мали аутоімунне походження. 11 Факторами ризику аутоімунного захворювання щитовидної залози у хворих на АГ були жіноча стать (співвідношення шансів [АБО]: 5,6), PCA (АБО: 2,5) та метапластична атрофія (АБО: 2,2). Таким чином, аутоімунні захворювання щитовидної залози та АГ, схоже, виникають у тісно пов’язаній моді, і ця ланка, раніше описана як тиреогастральний синдром, була включена до аутоімунного поліендокринного синдрому IIIb. 12 Щитовидна залоза та шлунок мають деякі подібні морфологічні та функціональні характеристики, ймовірно, завдяки їх загальному ембріологічному походженню. Тому 12 пацієнтів з АГ повинні пройти обстеження на приховувані аутоімунні захворювання щитовидної залози, зокрема жінок та пацієнтів із позитивним PCA. 11

Частою клінічною проявою АГ є перніціозна анемія (ПА), мегалобластична анемія, що виникає внаслідок мальабсорбції вітаміну В12 як наслідок дефіциту власних факторів. 13 Ще однією часто забутою презентацією АГ може бути незрозуміла інакше залізодефіцитна анемія, спричинена мальабсорбцією заліза як наслідок зниженої секреції шлункової кислоти разом із нормальним або низьким рівнем вітаміну В12. 14 Повідомлялося, що з часом у деяких з цих пацієнтів може розвинутися явна ПА. Причини цих різних клінічних проявів у хворих на АГ із подібними гістологічними змінами шлунка до кінця не вивчені і можуть мати генетичну основу. Панель однонуклеотидних поліморфізмів, пов’язаних із всмоктуванням вітаміну В12, досліджена у пацієнтів із АГ із ПА та без неї у порівнянні зі здоровими контролями, показала, що генетичний варіант транскобаламіну II, пов’язаний із зниженням рівня вітаміну В12, частіше асоціюється у пацієнтів із ПА порівняно з контролем. Ці дані роблять правдоподібною думку про те, що генетичні фактори сприяють визначенню клінічного прояву АГ.

ДІАГНОСТИКА АТРОФІЧНОГО ГАСТРИТУ ТІЛА ТА ПРЕМАЛІГАНТНІ ЗМІНИ

АГ слід клінічно підозрювати при анемії, диспепсії та при наявності аутоімунного захворювання, зокрема аутоімунного захворювання щитовидної залози, а також у пацієнтів з інфекцією H. pylori, родичів першого ступеня пацієнтів із ГХ або шлунковими карциноїдами 1 типу та пацієнтів хронічно з використанням інгібіторів протонної помпи (ІПП). На малюнку 1 показані клінічні сценарії, можливо пов'язані з АГ.

Рисунок 1: Можливий клінічний сценарій розвитку атрофічного гастриту в організмі.

Погіршення АГ при тривалому введенні ІПП вперше було описано у монгольських пісочниць, позитивних до H. pylori, 27 а згодом цей негативний взаємозв'язок був підтверджений у людей. 28 Застосування ІПП пацієнтам із АГ слід уникати з двох причин: по-перше, тому що лікування ІПП може бути шкідливим щодо прогресування змін слизової оболонки шлунка та збільшує ризик розвитку ГХ, а також карциноїдів шлунку типу 1; по-друге, лікування на основі ІПП в даному стані практично марне, оскільки секреція шлункової кислоти знижується через атрофію тім'яних клітин; як наслідок, мішені препарату, парієтальної клітини Н +/К + протонного насоса, бракує.

Своєчасна діагностика АГ є клінічно важливою. Потенційний дефіцит мікроелементів, наприклад, мальабсорбція заліза та вітаміну В12, пов'язаний з АГ, може призвести до серйозних клінічних наслідків, таких як важка хронічна анемія. Це може бути особливо актуальним у літніх людей із супутніми серцевими захворюваннями, у яких може відзначатися хронічне повільне зниження гемоглобіну, із затримкою, що призводить до ускладнень, що загрожують життю. Дефіцит вітаміну В12 є частою причиною ряду неврологічних та нервово-психічних розладів, включаючи когнітивні порушення, деменцію, депресію та мієлопатію з асоційованою нейропатією або без неї. Дефіцит вітаміну В12 асоціюється з неврологічними, когнітивними, психотичними та симптомами настрою, тому його слід точно діагностувати та лікувати на ранніх термінах, щоб запобігти незворотному структурному пошкодженню мозку та зменшити захворюваність серед пацієнтів літнього віку. 29,30 Дефіцит заліза також визнано таким, що негативно впливає на пізнання, поведінку та моторику. 31 Враховуючи, що при АГ як дефіцит заліза, так і вітаміну В12 може співіснувати, своєчасна та правильна діагностика цього стану особливо важлива для людей похилого віку.

Повідомляється, що збільшувальна вузькосмугова візуалізація (M-NBI) корисна для прогнозування наявності та розподілу ІМ у шлунковому тілі. Вузькосмугова візуалізація - це електронна хромендоскопія, що дозволяє розширити візуалізацію мікросудинної архітектури та мікроповерхневої структури. Кілька досліджень повідомили про хорошу кореляцію між появою вузькосмугових зображень та патологією в ІМ та ГХ. 37 У M-NBI шлунка широко відомий світло-блакитний гребінь, який є корисним ендоскопічним маркером ІМ, і нещодавно спостерігався інший маркер - біла непрозора речовина без світло-блакитного гребеня. 38 Ця інноваційна ендоскопічна методика представляє високу діагностичну цінність для передракових уражень шлунка з високою специфічністю, що, можливо, дозволяє націленим біопсіям оптимізувати діагностичний вихід щодо випадкових протоколів біопсій. 39 Вищезазначене положення про позицію BSG рекомендує ретельне обстеження шлунка за допомогою ендоскопії білого світла, як мінімум, з урахуванням хромоендоскопії. 35

Що стосується патологічного діагнозу АГ, запропоновано декілька класифікацій АГ та переднеопластичних змін. Частіше використовується оновлена Сіднейська система, яка поєднує топографічну, морфологічну та етіологічну інформацію для стандартизації гістологічних звітів. 34 Зовсім недавно були запропоновані оперативні зв'язки щодо гастриту та оцінки ІМ для постановки гастриту та ІМ. На жаль, класифікації часто важко використовувати у клінічній практиці. Італійське опитування показало, що в звичайній практиці було створено лише третину гістологічних звітів, що дотримуються Сіднейської системи, показавши, що рекомендації погано дотримуються в клінічній практиці, можливо, є критичним елементом для стратегій нагляду за ГХ. 41 Повна прихильність до Сіднейської системи значно збільшила ймовірність виявлення шлункової ІМ (АБО: 9,6) та атрофії (АБО: 1,9), 41 таким чином підкреслюючи її потенційні переваги.

Неендоскопічний діагностичний підхід для діагностики АГ представлений серологічною біопсією шлунка, що включає сироватковий пепсиноген I та II та гастрин, а також антитіла до H. pylori. Встановлено діагностичний потенціал сироваткових маркерів у прогнозуванні мтопографії та тяжкості порушень слизової оболонки шлунка. 42,43 Згідно з мета-аналізом, група серологічних маркерів (гастрин 17, пепсиноген I та II та антитіла до H. pylori) показала 70,2% об'єднаної чутливості та 93,9% об'єднаної специфічності при неінвазивній діагностиці АГ. 44

PCA можна вважати серологічними маркерами АГ, потенційна роль яких у неінвазивному скринінгу чи діагностиці занижена. PCA є імуноглобуліном G проти парієтальної клітини H +/K + ATPase, переважно вважаються серологічними маркерами аутоімунного гастриту та використовуються для скринінгу пацієнтів з іншими аутоімунними порушеннями на цей стан. 14,19 PCA, зокрема проти субодиниць ATP4A та ATP4B шлункового протонного насоса H +/K + ATPase, нещодавно було показано, що практично завжди присутній у пацієнтів з відомим діагнозом АГ, використовуючи інноваційну люмінесцентну систему імунопреципітації (100 % чутливості для ATP4A та 95% чутливості для субодиниць ATP4B), і, отже, представляють надійні маркери атрофії окситичної слизової. 45 Оцінка аутоантитіл імуноглобуліну G проти субодиниць ATP4A та/або ATP4B може бути запропонована як біомаркер не тільки для аутоімунного гастриту, але й для інших форм АГ, а позитивним пацієнтам слід рекомендувати пройти гастроскопію з біопсіями для встановлення АГ діагностика та виключення новоутворених ускладнень цього стану.

Результат атрофічного гастриту тіла: попереднє стан

Відомо, що атрофія слизової оболонки шлунка та ІМ призводять до високого ризику ГХ, представляючи таким чином передракові стани. Розвиток аденокарциноми шлунка кишкового типу являє собою кінцевий етап послідовності запалення – метаплазія – дисплазія – карцинома, який називається каскадом Корреа. 46,47 Внутрішньошлунковий розподіл передзлоякісних змін слизової оболонки шлунка є одним із факторів, що визначають ризик ГХ: випадки атрофії окситичних залоз та/або ІМ, розподілених мультифокально, включаючи меншу кривизну тіла і очного дна, називаються мультифокальними атрофічними гастрит, і цей фенотип, описаний як екстенсивний, асоціюється з вищим ризиком розвитку ГХ. Концепція гастриту фенотипу карциноми передбачає, що гастрит, що переважає корпус, збільшує ризик розвитку ГХ, ймовірно, через зміни в внутрішньошлунковому середовищі (підвищення рН, зниження аскорбінової кислоти та знешкодження нітритів). 48,49

Дисплазія шлунка являє собою передостанню стадію послідовності канцерогенезу шлунка і повинна розглядатися як пряме новоутворене передракове ураження. Класифікації Падуї та Відня є інструментами для стандартизації термінології морфологічного спектра диспластичних уражень шлунка. Класифікація 50 Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ) надає діагностичні категорії: 1) негативні, 2) невизначені, 3) низькоякісні, 4) інтраепітеліальна неоплазія/дисплазія високого ступеня та 5) внутрішньослизова інвазивна неоплазія або внутрішньослизова карцинома.

АГ також асоціюється із шлунковими карциноїдами 1 типу, які є гастринзалежними, добре диференційованими пухлинами із загалом доброякісною поведінкою, що становить до 80% усіх шлункових карциноїдів. 51 Гіпергастрінемія внаслідок АГ є основним патогенетичним фактором для карциноїдів шлунка типу 1, що діє як фактор росту для ентерохромаффіноподібних клітин; через багатоступеневий процес, що переходить від гіперплазії до дисплазії, можуть розвинутися карциноїди. 51

Було докладено багато зусиль для кількісної оцінки ризику новоутворень шлунка у хворих на АГ. Повідомлялося про різну швидкість прогресування АГ до ГХ, до 2% на рік, у періоди спостереження до 16 років. 52,53 Систематичний огляд показав у пацієнтів з АГ із ПА оціночний семикратний відносний ризик розвитку ГХ. 54 Дані щодо тривалої захворюваності на шлункові карциноїди типу 1 є мізерними; когортне дослідження повідомило, що річна частота захворюваності на шлунковий карциноїд типу 1 становить 0,4%. 53

У пацієнтів з АГ економічна ефективність регулярного ендоскопічного спостереження за ГК наглядом не встановлена. Рекомендації з управління передраковими станами та ураженнями шлунка (MAPS) рекомендують проводити спостереження за ГК за пацієнтами з великим атрофічним гастритом або ІМ, 55 але ці рекомендації не адресовані пацієнтам із ПА, оскільки ПА не вважається частиною передракового каскаду . 46 Згідно з вищезгаданими дослідженнями, 53,54 різне клінічне ведення хворих на АГ із ПА або без неї не виглядає виправданим. Аналіз витрат за допомогою наглядової ендоскопії в АГ в Італії показав, що під час 361 наглядової гастроскопії було виявлено 20 новоутворень, що відповідає кількості необхідних для скринінгу 19 і вартості ураження шлунка-новоутворення в 2945 євро. Обмежуючи спостереження за пацієнтами з ПА, кількість необхідних для скринінгу та ціна за неоплазію була зменшена до 13,8 та 2139 євро відповідно і все ще виявила 74,0% новоутворень, що підтверджує зв'язок ПА з ГХ та підтримує необхідність нагляду в цьому стані. ПА можна розглядати як один із факторів ризику, що дозволяє ефективно розподіляти ендоскопічний нагляд у АГ у країні з низьким ризиком. 56

Що стосується сукупного ризику ГХ та карциноїдів, то нещодавнє дослідження 57 оцінило наявність ГХ та карциноїдів у когорті хворих на АГ під час тривалого спостереження з 4 років. Щорічні показники захворюваності на людину-рік становили 0,25%, 0,43% та 0,68% для ГХ, дисплазії та карциноїдів шлунку 1 типу відповідно; показники захворюваності на ГХ та шлунковий карциноїд типу 1 були однаковими (р = 0,07), що вказує на те, що пацієнти з АГ аналогічно піддаються обом ризикам.

Виникнення ГХ у пацієнтів із шлунковими карциноїдами типу 1 було описано у 23,0% (4 з 17) пацієнтів із шлунковими карциноїдами типу 1 у середній період спостереження 6 років. 57 Три випадки були аденокарциномами кишкового типу, а один - клітини диффузного клітинного клітини з печаткою, локалізовані у трьох випадках в антральній області. Таким чином, спостереження за хворими на шлунковий карциноїди типу 1 з точним біоптовим забором слизової оболонки антрального відділу виглядає корисним. Тривала гіпергастрінемія може пояснити, чому у пацієнтів із шлунковими карциноїдами типу 1 частіше розвивається ГХ. Гіпергастрінемія була запропонована в багатьох моделях канцерогенезу шлунка і, як видається, є загальним причинним фактором за інших обставин. 58 Крім того, тривале консервативне лікування карциноїдів шлунку типу 1 піддає цих пацієнтів підвищеному ризику розвитку ГХ.

ВИСНОВОК

АГ - це недостатньо діагностований та переважно доброякісний стан, який може клінічно проявлятися як із симптомами верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, так і з позашлунково-кишковими ознаками або симптомами. Цей стан може спричинити два непідприємні наслідки; по-перше, підвищений ризик виникнення двох типів новоутворень шлунка - GC та карциноїдів шлунку 1 типу; по-друге, виникнення дефіциту еритропоетичних мікроелементів, що потенційно може призвести до анемії через дефіцит заліза або вітаміну В12, які потребують оперативного лікування. Пацієнти з клінічною підозрою на АГ повинні пройти серологічний скринінг на сироваткові пепсиноген I та II, гастрин та/або H. pylori антитіла, щоб краще вирішити питання гастроскопії. Іншим корисним інструментом скринінгу AG є оцінка PCA. Точний діагноз все ще затримує гастроскопію та патологічну оцінку множинних біоптатів тіла та антрального відділу, можливо, проводиться оновленою Сіднейською системою, оперативним зв'язком при гастриті та оцінкою ІМ. Інноваційні методи ендоскопії, такі як M-NBI, можуть найближчим часом дозволити націлювати біопсію на спостережну ендоскопію, покращуючи раннє виявлення новоутворень шлунка.