Гіпертонія

Гіпертонія є основним фактором ризику серцево-судинних захворювань, включаючи ішемічну хворобу серця та інсульт, а також термінальну стадію нирок та периферичних судин. За оцінками Всесвітньої організації охорони здоров’я, майже третина смертей у всьому світі спричинена гіпертонічною хворобою. [1] Гіпертонія, ожиріння, інсулінорезистентність та аномалії ліпідів (гіпертригліцеридемія та низький рівень ЛПВЩ-холестерину) складають метаболічний синдром, особливо вірулентний профіль ризику серцево-судинних захворювань.

Близько 78 мільйонів людей у Сполучених Штатах страждають на гіпертонію. Оскільки це зазвичай безсимптомно, постраждалі люди часто не знають, що у них захворювання. Насправді 20% гіпертоніків не знають про свою хворобу, і лише близько половини тих, хто знає, досягають належного контролю артеріального тиску. [2]

Переважна більшість випадків називають первинними або «основними», що означає, що жодної конкретної причини не встановлено (хоча дієта, ожиріння та інші контрольовані фактори сприяють «есенціальній» гіпертонії). Приблизно 5% -10% випадків є «вторинними», тобто вони мають ідентифікуючий фактор, що сприяє появі, наприклад, захворювання нирок або реноваскулярних захворювань, ендокринна патологія, обструктивне апное сну або ліки, що відпускаються за рецептом та без рецепта.

Хоча гіпертонія зазвичай протікає без ознак або симптомів, важкі випадки можуть відзначатися головним болем, змінами зору, нудотою та блювотою.

Афро-американці мають вищу поширеність гіпертонії порівняно з африканськими чорношкірими та північноамериканськими білими (включаючи латиноамериканців).

Наступні фактори підвищують ймовірність розвитку гіпертонії:

Вік. Близько двох третин американців старше 65 років мають високий кров'яний тиск.

Історія сім'ї. Цілих 30% коливань артеріального тиску може бути наслідком генетичних факторів.

Ожиріння. Поширеність артеріальної гіпертензії серед дорослих із ожирінням подвоюється вдвічі порівняно з особами, які мають ідеальну вагу. Крім того, надмірна вага часто пов’язана з апное уві сні, що також пов’язано з підвищеним ризиком гіпертонії.

Відсутність фізичних вправ. У західних популяціях фізична бездіяльність становить приблизно 5% -13% ризику гіпертонії. [3] Більше того, за світовими оцінками 6% тягаря серцевих захворювань (з яких гіпертонія є основним фактором ризику) пояснюється фізичною неактивністю [4].

Дієтичні фактори обговорюються в розділі Харчові міркування нижче.

Ендокринна хвороба. Гіперальдостеронізм, розлади щитовидної залози, гіперпаратиреоз, синдром Кушинга та феохромоцитома (рідко) є одними з ендокринних причин гіпертонії.

Надлишок алкоголю.

Ліки. Кортикостероїди, нестероїдні протизапальні засоби (НПЗЗ), антигістамінні препарати, таблетки для схуднення, оральні контрацептиви та деякі антидепресанти можуть підвищувати артеріальний тиск.

Стійкий та нелікований високий кров'яний тиск може призвести до пошкодження кінцевих органів, включаючи ішемічну хворобу серця та гіпертрофію лівого шлуночка, серцеву недостатність (гіпертонія є головною причиною в розвинених країнах), інсульт, ретинопатію та захворювання нирок. Тому важлива рання діагностика та лікування.

Нормальний артеріальний тиск визначається як менше 120/80 мм рт. Прегіпертензія визначається як артеріальний тиск від 120/80 до 139/89 мм рт.ст. Прегіпертензія вказує на підвищений ризик прогресування до гіпертонії і вимагає регулярного контролю. Гіпертонія визначається як середнє вимірювання артеріального тиску в сидячому положенні 140/90 мм рт. Ст. Або більше протягом щонайменше трьох відвідувань офісу. Гіпертонія 1 стадії визначається як вимірювання систолічного артеріального тиску 140-159 мм рт.ст. або діастолічне вимірювання 90-99 мм рт.ст. Гіпертонія 2 стадії визначається як систолічне вимірювання більше 160 мм рт.ст. або діастолічне вимірювання більше 100 мм рт. Ст. [5] Хоча вищезазначені категорії визначаються вищим систолічним або діастолічним виміром, систолічний тиск сильніше корелює з ризиком серцево-судинних захворювань.

Сильно підвищений артеріальний тиск, який зазвичай визначається як систолічний тиск ≥ 180 мм рт.ст. або діастолічний тиск ≥ 120 мм рт. Ст., Може призвести до дисфункції кінцевих органів, таких як ретинопатія, енцефалопатія або нефропатія. Гіпертонія, що супроводжується ознаками дисфункції кінцевих органів, називається надзвичайною гіпертензією і вимагає зниження артеріального тиску протягом декількох хвилин або годин. Докази ураження кінцевих органів можуть швидко розвиватися у пацієнтів з раніше нормальним артеріальним тиском. Сильно підвищений артеріальний тиск без будь-яких ознак ураження кінцевих органів називається гіпертонічною терміновістю, і він вимагає зниження артеріального тиску протягом годин до днів в амбулаторних умовах [6].

Діагностична оцінка повинна враховувати можливі причини гіпертонії та її наслідки. Ненормальний анамнез або результати фізикального обстеження повинні керувати економічно ефективним тестуванням. Постійні лабораторні дослідження та процедури включають електрокардіограму, ліпідний профіль, аналіз сечі, гематокрит та основну метаболічну панель. Ліпідні цілі базуються на оцінці фактора серцево-судинного ризику.

Дітей з гіпертонією слід обстежити на предмет коарктації аорти або патології нирок.

За даними восьмого об'єднаного національного комітету (JNC 8), цільовий артеріальний тиск для осіб старше 60 років з гіпертонією становить менше 150/90 мм рт. Цільовий артеріальний тиск для осіб молодше 60 років або хворих на цукровий діабет або хронічну хворобу нирок становить 140/90 мм рт. Ст. [7]

Прегіпертензія, як правило, не вимагає медикаментозної терапії, якщо у пацієнта немає ішемічної хвороби серця, діабету, серцевої недостатності, хронічної хвороби нирок, інсульту в анамнезі або інших пошкоджень кінцевих органів. Слід вводити втручання у спосіб життя для перегіпертонії, і пацієнт повинен регулярно контролювати артеріальний тиск.

Модифікація способу життя є невід’ємним початковим етапом лікування гіпертонії. Сюди можуть входити дієта з низьким вмістом натрію і низьким вмістом жиру (особливо веганська дієта з низьким вмістом жиру, як зазначено нижче), підтримання відповідної маси тіла, зменшення вживання алкоголю, збільшення фізичної активності та, можливо, зменшення стресу (наприклад, за допомогою медитації або йога). Витрати енергії у вигляді помірної та енергійної активності знижують ризик гіпертонії на 10% -20%. [8] Навіть ходьба та фізичні навантаження у вільний час також знижують ризик розвитку гіпертонії. [9] Відмова від куріння не лікує гіпертонію, але її слід заохочувати для зменшення серцево-судинних та інших ризиків для здоров’я.

Фармакологічна терапія включає кілька варіантів вибору ліків. Особи з неадекватною реакцією на лікування одним препаратом часто реагують на інший клас наркотиків. Однак більшості пацієнтів для досягнення цільового артеріального тиску потрібні щонайменше 2 препарати, і часто застосовується 3 або більше препаратів.

Тіазидний діуретик, блокатор кальцієвих каналів або інгібітор АПФ (АПФ) або АРБ, як правило, призначають як першу лінію фармакотерапії серед загальної нешкірної популяції, включаючи пацієнтів з діабетом. Для чорношкірих пацієнтів, включаючи хворих на цукровий діабет, тиазидним або блокатором кальцієвих каналів (CBB) є звичайне лікування першої лінії. [7]

Відзначено расові відмінності у відповіді на гіпертонічну терапію. У чорношкірих пацієнтів було встановлено, що блокатор кальцієвих каналів є більш ефективним у контролі артеріального тиску, ніж ACEI. Крім того, незалежно від наявності або відсутності діабету, тіазид призводив до поліпшення серцево-судинних наслідків порівняно з ІАПФ, і ризик інсульту значно зменшується при застосуванні блокатора кальцієвих каналів у порівнянні з АПФІ [10]., [11]

Конкретні деталі кожного класу препаратів наведені нижче. Препарати з цих класів можна використовувати як окремо (для певних захисних функцій), так і в комбінації.

Тіазидні діуретики коштують недорого. Вони, як правило, зменшують кальціурію, ефект, який може бути корисним для тих, хто ризикує хворіти на остеопороз та кальцієві камені. Тіазиди можуть підвищувати рівень глюкози в крові та ліпідів.

Інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ) є вигідними у пацієнтів після інфаркту міокарда та у тих, у кого є протеїнурія або систолічна серцева недостатність. Вони також можуть бути сприятливими при цукровому діабеті. Побічні ефекти включають кашель, гіперкаліємію та рідко набряк Квінке. Інгібітори АПФ протипоказані вагітним.

Бета-блокатори служать оптимальним лікуванням після інфаркту міокарда. Вони також використовуються при систолічній серцевій недостатності, фібриляції передсердь та стенокардії, і вони безпечні під час вагітності. Однак слід уникати прийому бета-блокаторів у пацієнтів з реактивними захворюваннями дихальних шляхів або серцевою блокадою другого або третього ступеня. Еректильна дисфункція є поширеним побічним ефектом.

Блокатори рецепторів ангіотензину (БРА) мають переваги, подібні до інгібіторів АПФ. Пацієнти з побічними ефектами від інгібіторів АПФ можуть переходити на АРБ. Ці два класи не слід поєднувати, оскільки це збільшує ризик несприятливих наслідків і, як було показано, не покращує смертність. Як і інгібітори АПФ, АРБ можуть викликати гіперкаліємію і протипоказані при вагітності.

Блокатори кальцієвих каналів допомагають захиститися від стенокардії. Недигідропіридинові блокатори кальцієвих каналів можуть застосовуватися для контролю серцевого ритму. Блокатори кальцієвих каналів можуть спричинити набряк педалі та/або порушення провідності.

Альфа-адреноблокатори (наприклад, тамсулозин) показані пацієнтам із супутньою доброякісною гіперплазією передміхурової залози через їх судинорозширювальну дію як на судини, так і на гладку мускулатуру передміхурової залози. Вони пов’язані з ризиком розвитку постуральної гіпотензії, але безпечні під час вагітності.

Артеріальні судинорозширювальні засоби включають конкретні препарати, що мають варті уваги побічні ефекти. Гідралазин може спричинити вовчаковий синдром, але він безпечний під час вагітності.

Міноксидил може спричинити затримку натрію (тобто води). Це також може спричинити деякий ступінь відростання волосся, що може бути вигідним для лисих чоловіків.

Калійзберігаючі діуретики є оптимальними для пацієнтів із ризиком гіпокаліємії. Однак необхідний ретельний контроль рівня калію.

Люди з гіпертонією часто мають нижчий рівень мелатоніну в порівнянні з тими, що мають нормальний артеріальний тиск [12], а у деяких не спостерігається нормального нічного зниження артеріального тиску [13]. Хоча добавки мелатоніну можуть призвести до зниження нічного артеріального тиску, в даний час це не рекомендується через відсутність даних, що свідчать про покращення результатів.

Харчові фактори відіграють важливу роль не тільки у зменшенні ризику виникнення гіпертонії, але і в управлінні станом після його діагностики. Дослідження дієтичних підходів до зупинки гіпертонії (DASH) показали, що дієти, багаті фруктами та овочами та з низьким вмістом насичених жирів, можуть як знизити ризик високого кров'яного тиску, так і допомогти контролювати артеріальний тиск у гіпертоніків. [14], [15] Дослідження DASH базується на спостереженні, що вегетаріанські дієти пов'язані із помітно зниженим ризиком гіпертонії. Овочі та фрукти становили приблизно половину ефекту зниження артеріального тиску від дієти.

Обмеження споживання натрію посилило ефект зниження артеріального тиску. У той час як дієта DASH знижувала систолічний артеріальний тиск на 5-6 мм, у людей, які їли дієту DASH у поєднанні з найменшим споживанням натрію (1200 мг/день), подальше зниження артеріального тиску становило 5-8 мм рт. Ст. [16]

Деякі слідчі провели ці спостереження на крок далі. Вегетаріанські та веганські дієти знижують артеріальний тиск як у людей, що страждають на гіпертонічну хворобу, так і серед гіпертоніків, а також можуть зменшити або виключити вживання ліків у деяких пацієнтів [17]. Можливі механізми, що лежать в основі цих результатів, можуть включати комбінацію наступного:

Втрата ваги знижує артеріальний тиск. Кокрановський огляд 8 рандомізованих контрольованих досліджень повідомив, що учасники, які дотримуються дієт для зниження ваги, знижували свій артеріальний тиск в середньому на 4,5 мм рт.ст. систолічного та 3,2 мм рт.ст. діастолічного. [18] Хоча зменшення обсягу плазми є найбільш вірогідною причиною, цей ефект також може бути частково обумовлений зниженням на 15% активності ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ) після втрати ваги. [19]

Зменшення або усунення м’яса може вплинути на в’язкість крові. Численні дослідження пов'язують яловичину, телятину, баранину, птицю та тваринний жир із високим кров'яним тиском. [20], [21], [22], [23] Насичений жир впливає на в’язкість крові. [24] Проспективне дослідження показало, що вегетаріанці, особливо вегани, мають нижчий артеріальний тиск навіть тоді, коли ІМТ контролюється. [25]

Збільшення споживання калію. Калій - це електроліт, який знижує артеріальний тиск та ризик інсульту за рахунок поліпшення розширення судин. [26], [27] Зелень буряка, мангольд, шпинат, картопля, томатна паста та боби адзукі - чудові джерела.

Підкреслюючи багаті нітратами овочі. Факти свідчать, що деякі овочі можуть знижувати кров'яний тиск, забезпечуючи антиоксидантні флавоноїди, які регулюють вироблення ендотеліального оксиду азоту [28], [29] і пригнічуючи ферменти, що беруть участь у виробленні супероксидних радикалів, які, як відомо, знижують доступність оксиду азоту [30]. ] Рукола особливо багата нітратами; кінза, ревінь, листя салату з масляного листя та інша зелень із листя також є чудовими джерелами.

Пити чай. Чай з гибискуса, багатий антиоксидантами та антоціанами, знижував систолічний артеріальний тиск в середньому на 7,6 мм рт.ст., а діастолічний тиск - на 3,5 мм рт. Ст. В метааналізі 5 рандомізованих контрольних досліджень. [31] Інший мета-аналіз із зеленим та чорним чаєм виявив, що тривале (> 12 тижнів) споживання суттєво знижує систолічний та діастолічний тиск. [32]

Вибираючи цільнозернові. Рандомізоване контрольоване дослідження зі здоровими людьми показало, що 3 порції цільних зерен знижували систолічний та діастолічний тиск на 6 мм рт. Ст. І 3 мм. Рт. Ст. Відповідно [33]. Великі проспективні дослідження підтверджують докази того, що споживання цільного зерна знижує артеріальний тиск та ризик гіпертонії. [34]

У рослинній їжі мало натрію.[35] Гіпертонія рідкісна у суспільствах, де споживання натрію в їжі дуже низьке. [36] Мета-аналіз 2004 року, що сприяє гіпертонії, у Фінляндії, Італії, Нідерландах, Великобританії та Сполучених Штатах показав, що 9% -17% ризику гіпертонічної хвороби припадає лише на натрій, який дієтично. [37] В недавньому мета-аналізі обмеження натрію знизило систолічний артеріальний тиск на 3,6 мм рт. Ст. [18] Основними джерелами натрію є консерви, закуски, невисоке використання солі при приготуванні або споживанні їжі та молочні продукти. У природному стані овочі, фрукти, зернові та бобові культури мають дуже низький вміст натрію.

Заміна тваринного білка на сою та інші рослинні білки може сприяти зниженню артеріального тиску. У рослинних білках більше L-аргініну (амінокислоти, що бере участь у виробництві оксиду азоту) у порівнянні з тваринним білком, а споживання рослинного (а не тваринного) білка у зворотному відношенні до артеріального тиску. [38] У ряді досліджень було встановлено, що добавки соєвого білка значно знижують артеріальний тиск (

5-8 мм рт. Ст. Систолічний,

2,5–5,0 мм рт. Ст. Діастолічного) як у нормальних, так і у гіпертоніків. [39]

Додаткові міркування щодо запобігання або контролю гіпертонії включають:

Обмеження алкоголю. При помірному споживанні (1-2 напої на день) прийом алкоголю підвищує ризик розвитку гіпертонії. [40]

Фолієва кислота. Дослідження охорони здоров’я медсестер показало, що жінки, які споживають найбільшу кількість фолієвої кислоти з дієти та добавок (≥ 1000 мкг на день), мали лише одну третину ризику розвитку гіпертонії, порівняно з жінками, які споживали менше 200 мкг на день [41]. Одне з можливих пояснень полягає в тому, що фолат є важливим кофактором для синтезу оксиду азоту та подальшого утворення оксиду азоту.

Вітамін С. Дієта, яка відповідає рекомендаціям щодо дієтичного вживання вітаміну С, може бути недостатньою для осіб, які мають ризик розвитку гіпертонії. Дослідження показують, що кров'яний тиск підвищується в міру того, як у людей відбувається виснаження вітаміну С [42], а надмірне споживання вітаміну С пов'язане із зниженням артеріального тиску. [43] Однак, схоже, не спостерігається жодних додаткових ефектів зниження артеріального тиску вітаміну С при споживанні 500 мг на день. [44]

Магній. Магній допомагає пом'якшити артеріальний тиск, конкурує з натрієм за місця зв'язування клітин гладких м'язів судин та зменшує дисфункцію ендотелію у пацієнтів з гіпертонічною хворобою. [40] Деякі дослідження показали, що споживання магнію в оберненій залежності від артеріального тиску [41] і може зіграти значну роль у профілактиці [42]., [45] Дослідження жіночого здоров’я понад 28 000 жінок показало, що найбільший прийом магнію (434 мг/добу) пов’язаний із зниженням ризику розвитку гіпертонії на 7% у порівнянні із споживанням 256 мг на добу [46]. Докази ефективності добавок неоднозначні [47], [48], [49], хоча магній виявляється найбільш корисним у поєднанні з висококалієвою дієтою з низьким вмістом натрію. [49] Шпинат, мангольд та бобові - джерела магнію з низьким вмістом натрію та високим вмістом калію.

Натрію менше 2 г на день.

Відмова від куріння та обмеження алкоголю, якщо застосовується.

Індивідуальний рецепт фізичних вправ, якщо це доречно.

Гіпертонія зазвичай не має симптомів, але може бути смертельною. Для пацієнта та сім’ї важливо регулярно перевіряти артеріальний тиск та дотримуватися встановленого плану лікування. Якісний домашній тонометр забезпечує зручний засіб відстеження гіпертонії та прогресу в лікуванні.

Гіпертонія не лікується лише за допомогою ліків. Зміни дієти та способу життя можуть суттєво допомогти знизити артеріальний тиск і можуть зменшити, іноді навіть усунути потребу в ліках. Сім'я може підтримати та покращити дотримання пацієнтом рекомендованої дієти. Оскільки проблеми з вагою та гіпертонія часто трапляються в сім’ях, для всієї родини важливо перейти до більш здорового режиму харчування та фізичних вправ. Слід заохочувати відмову від куріння та обмеження алкоголю.