Камені в жовчному міхурі та печінкові кісти

Як я можу бути впевненим, що у пацієнта є камені в жовчному міхурі та/або кіста печінки?

Камені в жовчному міхурі

Камені в жовчному міхурі дуже поширені, і їх наявність не обов'язково означає хворобу! Камені в жовчному міхурі (80% - це холестеринові жовчні камені; Рисунок 1) є загальноприйнятими (Національне обстеження здоров’я та харчування), і їх поширеність зростає з віком та такими факторами: жіноча стать, вагітність, використання жіночих стероїдних гормонів та індекс маси тіла (ІМТ ). Раса та етнічна приналежність впливають на поширеність жовчнокам’яної хвороби. У американських білих іспаномовних білків від 20% до 30% жінок та від 10% до 20% чоловіків старше 50 років страждають на жовчнокам’яну хворобу. У американців, відповідно до віку та ІМТ, найбільша поширеність каменів у жовчному міхурі спостерігається у жінок латиноамериканського походження (понад 40% у жінок латиноамериканського віку старше 50 років), а найнижча - у афроамериканців (

10% у афроамериканських чоловіків старше 50 років). Під час дослідження сильного серця 64% індіанських жінок мали камені в жовчному міхурі.

Фігура 1.

Поперечний переріз майже чистого холестеринового жовчного каменю.

Безсимптомні камені в жовчному міхурі

Більшість каменів у жовчному міхурі протікають безсимптомно і залишаються безсимптомними протягом життя людини. Безсимптомні камені в жовчному міхурі можуть бути виявлені під час досліджень візуалізації органів черевної порожнини, найчастіше, при УЗД. Інша рентгенологічна знахідка, мул жовчнокам’яної хвороби, може повністю розсмоктатися в подальшому або бути провісником утворення жовчнокам’яної хвороби. Природний анамнез безсимптомних каменів у жовчному міхурі є відносно доброякісним: лише у 25% пацієнтів симптоми проявляються протягом усього життя. Загалом, рекомендація щодо безсимптомних каменів у жовчному міхурі - «спостерігати і чекати» на розвиток симптомів або захворювання.

Жовчні коліки

Розвиток симптомів означає зміну курсу до більш значущої хвороби жовчного міхура. Пацієнти з симптоматичними каменями в жовчному міхурі, як правило, відчувають періодичні симптоми і, зрештою, можуть ризикувати ускладненнями. Однак, як повідомляється, ймовірність повторних симптомів різниться в різних дослідженнях - від високих 70% протягом 2 років до низьких 40% протягом 10 років. Коли жовчнокам’яна хвороба пошкоджує жовчний міхур або викликає запалення жовчного міхура, біль є найпоширенішим першим симптомом. Термін, що застосовується до болю в жовчному міхурі, - жовчна коліка. На відміну від ниркової коліки, жовчна коліка рідко буває коліки. Тим не менше, настання жовчної коліки віщує розгляд питання про холецистектомію.

Біль при жовчних коліках, як правило, наростає від 15 до 60 хвилин, плато від 30 хвилин до кількох годин, а потім повільно розсіюється. У деяких випадках біль описується як епізодичний. Між епізодами болю пацієнт безболісний.

Біль у жовчному міхурі, як правило, знаходиться в правому верхньому квадранті живота (RUQ) живота, але може також локалізуватися в середині епігастрії або правій інфраскапульозній області спини. Пацієнти можуть відчувати нудоту і рідко блювоту. Біль може спричинятися жирною їжею, але вона часто є спонтанною і виникає вночі. Жовчні коліки та симптоматичне захворювання жовчного міхура сигналізують про необхідність лікування.

Гострий холецистит

Гострий холецистит визначається постійним болем у грудній клітці, гарячкою, ознобом, болючістю над жовчним міхуром при пальпації та лейкоцитозом під час лабораторної оцінки (рис. 2). Гострий холецистит є показанням до холецистектомії. Основні захворювання, такі як цироз, серцева хвороба, значне системне захворювання, імунодепресія або літній вік можуть змінити підходи до хірургічного втручання.

Малюнок 2.

Клінічні особливості гострого холециститу.

Лапароскопічна холецистектомія - найкраще хірургічне лікування симптоматичної хвороби жовчного міхура. Рідко лапароскопічна процедура перетворюється на відкриту, частота ускладнень становить від 0 до 5%, а смертність від 0 до 0,9%. Фактори ризику смертності після холецистектомії включають важке серцеве або ниркове захворювання (рис.3) або цироз (ризик пов'язаний з оцінкою MELD, рис.4).

Малюнок 3.

Фактори, незалежно пов'язані з оперативною смертністю після холецистектомії.

Малюнок 4.

MELD та 90-денна хірургічна смертність.

Обструкція жовчних шляхів

Обструкція жовчних шляхів через проходження жовчнокам’яної хвороби пов’язана з жовтяницею та підвищенням рівня білірубіну та лужної фосфатази. Камінь, що перешкоджає жовчній протоці, найкраще лікується за допомогою ERCP.

Гострий холангіт

Гострий холангіт може ускладнити непрохідність жовчовивідних шляхів і характеризується болем, лихоманкою, жовтяницею, лейкоцитозом та ризиком сепсису. Тріада Шарко, виявлена в 70% випадків - це біль, жовтяниця та лихоманка. Пентад Рейнольда, виявлений у 10% випадків, - це біль, жовтяниця, лихоманка, гіпотонія та психічна розгубленість (рисунок 5).

Малюнок 5.

Клінічні особливості гострого холангіту.

Першим кроком у лікуванні гострого холангіту є стабілізація стану пацієнта - пацієнти з гострим холангітом хворіють і можуть бути нестабільними через бактеріємію або сепсис. Повідомляється про захворюваність значну. Другий крок - полегшення обструкції жовчних шляхів: ЕРХП надає перевагу негайному хірургічному втручанню. Після того, як стабілізація та усунення обструкції полегшені або контрольовані, тоді може бути проведена холецистектомія, щоб зменшити ризик майбутнього рецидиву холангіту або інших жовчовивідних ускладнень.

Панкреатит

Проходження жовчнокам’яної хвороби через загальну жовчну протоку може також спровокувати панкреатит; жовчнокам’яна хвороба посідає друге місце після алкоголю як головної причини гострого панкреатиту.

Лікування жовчнокам’яного панкреатиту включає лікування болю, НПО та дослідження загальної жовчної протоки за допомогою ERCP на наявність залишкових каменів, які можуть вимагати видалення за допомогою ERCP. Жовчнокам’яний панкреатит має тенденцію до рецидивів, якщо жовчний міхур пацієнта цілий і має залишкові камені в жовчному міхурі. Холецистектомія показана більшості пацієнтів з жовчнокам’яним панкреатитом.

Карцинома жовчного міхура

Карцинома жовчного міхура, хоча і відносно рідка, є ускладненням хронічного холециститу і може бути випадковою знахідкою при холецистектомії або при візуалізаційних дослідженнях жовчного міхура. При симптоматиці карциноми жовчного міхура, як правило, велика, з поганим прогнозом.

При випадковому виявленні під час лапароскопічної холецистектомії операція, як правило, перетворюється на відкриту процедуру, щоб забезпечити більш широке розсічення та видалення лімфатичних вузлів. Основну хворобу слід резекувати, якщо це можливо, щоб уникнути поширення пухлини на сусідні структури, такі як товста кишка. Хіміотерапія та променеве лікування використовуються як доповнення до хірургічного втручання.

Кістозні захворювання печінки

Спектр кістозної хвороби печінки коливається від простої поодинокої ізольованої кісти печінки до масивних великих печінкових кіст полікістозу печінки. Наведено таблицю, яка узагальнює цей спектр, генетичні детермінанти та клінічні прояви (рис. 6).

Малюнок 6.

Характеристика кістозних захворювань печінки.

Поодинокі печінкові кісти

Печінкові кісти є загальними, мають жіночу прихильність, і поширеність пов’язана з віком і становить від 1% у молодих до майже 8% у літніх людей. Переважна більшість протікає безсимптомно; вони, як правило, виявляються випадково під час опрацювання болю в животі і виглядають як заповнені водою гладкостінні маси печінки (рис. 7). Якщо лікування вважається симптоматичним, лікування полягає у черезшкірній аспірації та склеротерапії - хірургічне втручання вимагається рідко.

Малюнок 7.

КТ одиночної кісти печінки.

Множинні печінкові кісти

Полікістоз печінки. Є дві основні форми у дорослих - аутосомно-домінантна полікістозна хвороба нирок (ADPKD) у поєднанні з кістозною хворобою нирок та ізольована полікістозна хвороба печінки (PCLD) (рис. 8). Обидва вони є аутосомно-домінантними станами з множинними генетичними формами. Кісти полікістозу печінки не спілкуються з жовчним деревом.

Малюнок 8.

КТ полікістозу печінки та нирок у пацієнта з ADPKD.

Найпоширенішими симптомами полікістозу печінки є переповненість живота та дискомфорт. До факторів, пов’язаних із великим або масивним полікістозом печінки, належать жіноча стать, вживання жіночих стероїдних гормонів та вагітність. Одне дослідження припустило, що пероральний естроген може вибірково прискорити полікістоз печінки порівняно з нирками. Можливо, слід уникати перорального естрогену жінкам з великими кістами печінки.

Рідко потрібне хірургічне або рентгенологічне втручання. У важких випадках втручання можуть включати черезшкірне або лапароскопічне дренування кісти та склеротерапію, відкриту лапаротомію з фенестрацією кісти або лобектомію печінки. Однак при всіх цих втручаннях кісти, як правило, відростають або з’являються нові, і симптоми повторюються. У дуже симптоматичних випадках, коли інші втручання виявилися невдалими, може бути розглянута можливість трансплантації печінки.

Вроджений фіброз печінки. Множинні печінкові кісти також можуть бути виявлені при інших станах: синдром мікроамартоми жовчних шляхів, вроджений фіброз печінки та інші, навіть рідкіші стани. Вроджений фіброз печінки пов’язаний з портальною гіпертензією, розвитком варикозного розширення, крововиливами у варикоз, спленомегалією та тромбоцитопенією. Унікальні особливості структури фіброзу та комплексів фон Мейенбурга представлені на рисунку 9. Ускладнення зазвичай управляються ендоскопічним лікуванням варикозного розширення, портально-системним шунтом і, рідко, трансплантацією печінки.

Малюнок 9.

Вроджений фіброз печінки.

Кіста холедоха

Кісти холедоху - це ізольовані кістозні розширення загальної жовчної протоки: анатомічне розташування кіст диктує клінічні симптоми та оперативні підходи (рис. 10). За допомогою візуалізації можна запідозрити кісти холедоха (рис. 11), але для остаточного діагнозу часто потрібна ERCP. Основним методом лікування холедохальних кіст є хірургічна резекція. Основними показаннями до операції є періодичні напади холангіту та профілактика або лікування холангіокарциноми (ККА). Ризик CCA зростає з віком, і якщо замість резекції проводиться дренування кісти.

Малюнок 10.

Класифікація холедохальних кіст.

Малюнок 11.

КТ холедохальної кісти.

Хвороба Каролі

Хвороба Каролі, дуже рідкісний стан, який характеризується множинними кістами, які зв’язуються з жовчним деревом (рис. 12). Основними ускладненнями хвороби Каролі є утворення жовчних каменів, непрохідність жовчних шляхів, холангіт та утворення абсцесів. Спочатку можуть застосовуватися ендоскопічні методи, але, як правило, симптоми та ускладнення прогресують і вимагають хірургічних підходів: резекція, реконструкція жовчних шляхів та трансплантація печінки.

Малюнок 12.

Холангіограма при хворобі Каролі.

Табличний або діаграмний перелік особливостей та ознак та симптомів

Камені в жовчному міхурі

Біль: жовчна коліка

- RUQ або епігастрії

- Випромінює вздовж правої сторони у напрямку до інфраскапульозної області спини