Яка кореляція грижі діафрагми та гастроезофагеальної рефлюксної хвороби, як показує рН

Яка кореляція грижі діафрагми та гастроезофагеальної рефлюксної хвороби, як показує моніторинг рН?

М.Й.М. Чень, Д. Отт (Вінстон-Салем), Ф.Х. Міллер (Чикаго)

Ковзна грижа діафрагми - це випинання шлунка, розташоване нижче плоско-стовпчастого переходу через стравохідний перерив у грудну клітку. Грижа діафрагми може змінити функцію діафрагми хреста та френоезофагеальну зв’язку, які є анатомічними структурами, які поряд із нижнім стравохідним сфінктером (LES) запобігають гастроезофагеальному рефлюксу. Точний взаємозв'язок грижі діафрагми та гастроезофагеальної рефлюксної хвороби (ГЕРХ) залишається суперечливим. Наявність грижі діафрагми може вплинути на антирефлюксний бар’єр і зменшити ефективність кліренсу стравохідної кислоти; отже, грижа діафрагми може бути причинним фактором, що сприяє гастроезофагеальному рефлюксу або його наслідкам [1-3].

Патогенез ГЕРХ є багатофакторним і може включати неадекватний антирефлюксний механізм, об’єм та ефективність рефлюксного матеріалу, стійкість слизової оболонки стравоходу та ефективність кліренсу стравоходу та спорожнення шлунка [1, 4]. Грижа діафрагми, як видається, не є основною причиною аномального гастроезофагеального рефлюксу; його існування може бути результатом функціональних або анатомічних факторів, що сприяють надмірному рефлюксу. Грижа діафрагми може збільшити ймовірність дисфункції ЛЕС або вплинути на кліренс стравоходу і, таким чином, дозволити розвиток або загострення ГЕРХ. Потрібні подальші розслідування для з’ясування цього потенційного зв’язку [1].

Оцінка гастроезофагеального рефлюксу

Шлунково-стравохідний рефлюкс часто є нормальним фізіологічним явищем, яке часто спостерігається, коли пацієнт знаходиться в положенні лежачи на спині. Спенсер [5] вперше описав зонд стравоходу, який використовувався для тривалого моніторингу рН в стравоході в 1969 р. У 1974 р. Джонсон та ДеМестер [6] встановили 24-годинний моніторинг як стандартне вимірювання для оцінки гастроезофагеального рефлюксу. Загальний відсоток часу рефлюксу при рН менше 4, зафіксований амбулаторним рекордером через зонд, розміщений у нижньому відділі стравоходу, приймається як найбільш надійний критерій для оцінки аномального рефлюксу. Джонсон та ін. [7] припустив, що зареєстрований рН 4 або нижче протягом більше 3,4% від загального часу моніторингу вказував на аномальний гастроезофагеальний рефлюкс. У нашому закладі ми визначаємо 6% і більше від загального часу моніторингу з рН менше 4 як точку переходу для аномального шлунково-стравохідного рефлюксу. Епізоди рефлюксу, що виникають при рН вище 4, незалежно від їх частоти та тривалості, класифікуються як нормальні. Загальний час дефлегмації з рН, рівним або меншим ніж 4, менше 6% від загального часу моніторингу вважається нормальним.

Всі вищезазначені вимірювання рН реєструються зондом, розміщеним на 5 см вище LES. Багато дослідників використовують два зонди, один у нижній частині стравоходу, а другий у глотці. Будь-який епізод рефлюксу з рН нижче 4 з фарингеального зонда зараховується як ненормальний, незалежно від тривалості рефлюксу. Однак фарингеальний рефлюкс не є предметом цього питання. Наступний опис відсотка часу рефлюксу та рівня рН стосується епізодів, які виникають і були записані зондом, розміщеним у нижньому відділі стравоходу.

Кореляція грижі діафрагми та гастроезофагеального рефлюксу

Кореляція між наявністю грижі діафрагми та гастроезофагеального рефлюксу є суперечливою. Грижа діафрагми - поширена рентгенологічна знахідка. У багатьох пацієнтів з грижею діафрагми діафрагма не має аномального шлунково-стравохідного рефлюксу, однак у більшості пацієнтів із рефлюксною хворобою грижі є (грифи 1 і 2) [1, 8]. Наявність грижі діафрагми є недостатнім предиктором аномального гастроезофагеального рефлюксу або рефлюкс-езофагіту. Навпаки, грижа діафрагми присутній приблизно у 90% пацієнтів, у яких рефлюкс-езофагіт діагностується при ендоскопічному дослідженні [9].

Малюнок 1. Дослідження верхніх відділів шлунково-кишкового тракту показує рефлюкс барію зі шлунка до середини стравоходу (рефлюкс) та грижу діафрагми (hh).

Рисунок 2. Двоконтрастна езофаграма показує грижу діафрагми (hh).

Більш пізні дослідження також підтверджують зв'язок грижі діафрагми та аномального шлунково-стравохідного рефлюксу, спостерігаючи, що наявність грижі затримує кліренс стравохідної кислоти [2, 3]. Отже, можна очікувати вищої поширеності аномального шлунково-стравохідного рефлюксу у пацієнтів з грижею діафрагми [10]. У дослідженні 32 пацієнтів з грижею діафрагми діафрагми [11] у 26 пацієнтів спостерігався аномальний шлунково-стравохідний рефлюкс, а у шести - ні. Середній час рефлюксу при рН нижче 4 становив 23% у пацієнтів із рефлюксом, а час рефлюксу становив 2% у пацієнтів без рефлюксу. Епізоди рефлюксу довше 5 хвилин спостерігались 8 разів у пацієнтів із рефлюксом та 1,3 рази у пацієнтів без рефлюксу.

Грижа діафрагми часто зустрічається у пацієнтів з ненормальними результатами тесту на рН. В одному з наших досліджень поширеність грижі діафрагми становила 80% у пацієнтів із ненормальним тестуванням на рН та 60% у пацієнтів із нормальним тестуванням на рН (p

Коли присутня грижа діафрагми, то поширеність рефлюкс-езофагіту може бути вищою. У попередньому дослідженні [9], 94% пацієнтів з рефлюкс-езофагітом мали грижу діафрагми, в популяції з 51% поширеністю захворювання. В іншому дослідженні [13] у 32 (50%) із загальної кількості 64 пацієнтів з грижею діафрагми діагностовано рефлюкс-езофагіт, діагностований ендоскопічно, а у більшості (84%) пацієнтів (32 з 38) рефлюкс-езофагіту супутня грижа хіаталу.

Рисунок 3. Розміри грижі діафрагми, визначені рентгенологічно. А. Мінімальна грижа діафрагми (h). На рентгенограмі видно стравохідно-шлунковий спай (з'єднані стрілки) на 12 мм над стравохідним перервою (наконечники стріл). Стравохідний переддвіжник (v) розташований на канальцево-бульбочковому з’єднанні або рівні А (вигнута стрілка), а стравохідно-шлунковий перехід на рівні В. В. Велика грижа діафрагми. На рентгенограмі видно слизове кільце в стравохідно-шлунковому з’єднанні (з'єднані стрілки) на 3 см вище рівня стравохідного перерви (наконечники стріл).

Кореляція величини грижі діафрагми та гастроезофагеального рефлюксу

Оскільки наявність грижі діафрагми може впливати на гастроезофагеальний рефлюкс, розмір грижі діафрагми може також впливати на поширеність рефлюксу. В одному дослідженні [12] грижі діафрагми класифікували як малі чи великі (рис. 3). Малу діафрагмальну грижу визначали як осьову довжину, виміряну між стравохідно-шлунковим з’єднанням та діафрагмальним хіатальним відбитком менше 2 см; великі грижі діафрагми визначали як 2 см і більше. Загальний вплив кислоти на стравохід становив 4,8% у пацієнтів з невеликою грижею діафрагми та 6,6% у пацієнтів із більшими грижами діафрагми. Більші грижі діафрагми були пов’язані з вищою поширеністю рефлюкс-езофагіту, але асоціація не була статистично значущою. Однак різниця у впливі кислоти між пацієнтами, які не мали грижі діафрагми, та пацієнтами з грижею діафрагми більшої діафрагми була значною. У цьому ж дослідженні 27% пацієнтів з мінімальною грижею мали ненормальний моніторинг рН, а 35% пацієнтів з більшою грижею мали тести на ненормальний рівень рН [12].

Також проведена кореляція між розміром грижі діафрагми та тяжкістю рефлюкс-езофагіту [13]. Не було статистичної значимості між розміром грижі діафрагми та тяжкістю езофагіту ендоскопічно [13].

Підводячи підсумок, наявність грижі діафрагми порожнини кишечника вважається одним із функціональних та анатомічних факторів, який може впливати на функцію LES та кліренс стравоходу або сприяти надмірному гастроезофагеальному рефлюксу. Однак грижа діафрагми не є головною причиною аномального шлунково-стравохідного рефлюксу. Грижа діафрагми погано передбачає наявність аномального шлунково-стравохідного рефлюксу; однак у більшості пацієнтів з ГЕРХ спостерігається пов'язана з цим грижа діафрагми. Потрібні подальші розслідування для з’ясування цього потенційного зв’язку.