Камені в жовчному міхурі та холецистит

Доктор Нік Імм, рецензент - доктор Адріан Бонсалл | Останнє редагування 3 жовтня 2016 | Відповідає редакційним рекомендаціям пацієнта

жовчнокам

Професійні довідкові статті призначені для використання медичними працівниками. Вони написані британськими лікарями на основі дослідницьких даних, британських та європейських рекомендацій. Ви можете знайти Холецистит стаття більш корисна, або одна з наших інших статті про здоров'я.


На лікування майже всіх захворювань вплинула пандемія COVID-19. NICE випустив рекомендації щодо швидкого оновлення стосовно багатьох з них. Ці вказівки часто змінюються. Будь ласка, відвідайте https://www.nice.org.uk/covid-19 щоб перевірити, чи існують тимчасові вказівки NICE щодо управління цим станом, які можуть відрізнятися від інформації, наведеної нижче.

Камені в жовчному міхурі та холецистит

У цій статті
  • Епідеміологія
  • Презентація в первинній медичній допомозі
  • Жовчні коліки
  • Холецистит
  • Обструктивна жовтяниця
  • Інші презентації
  • Лікування каменів у жовчному міхурі, жовчних кольок та холециститу
  • Профілактика

Камені в жовчному міхурі можуть не викликати симптомів і іноді виявляються випадковою знахідкою, коли візуалізація черевної порожнини проводиться з якоїсь іншої причини.

Популярні статті

Епідеміологія [1]

У 1-4% безсимптомних пацієнтів у дорослому західному світі щороку розвиваються симптоми. Найбільш поширеними проявами є жовчна коліка (56%) та гострий холецистит (36%) [1]. Можуть виникати інші презентації та ускладнення (див. Нижче).

У 10-15% людей у ​​дорослому західному світі виникають камені в жовчному міхурі. Дані статистики епізодів лікарні Великобританії за 2003-2005 роки показали, що протягом цього періоду 25 743 пацієнти були госпіталізовані як надзвичайна ситуація із гострою хворобою жовчного міхура (ГБ) [2] .

Приказка "справедлива, товста, плідна, жінка сорока" - це лише частина історії. Інші фактори ризику включають:

  • Збільшення віку.
  • Позитивна сімейна історія.
  • Раптова втрата ваги - наприклад, після операції з ожирінням.
  • Втрата солей жовчі - наприклад, резекція клубової кишки, термінальний ілеїт.
  • Діабет - як частина метаболічного синдрому.
  • Оральна контрацепція - особливо у молодих жінок [3] .

Цікава інформація надійшла з 10-річного дослідження результатів розтину в Південно-Східній Англії. Жінки, які страждали жовчним камінням, мали ІМТ вищий, ніж у контролів, але чоловіки цього не мали. Камені в жовчному міхурі були вдвічі частіше у хворих на діабет. Не було жодних зв’язків із захворюваннями серця. Третина пацієнтів літнього віку обох статей мали жовчнокам'яну хворобу, але більшість з них не перенесли операції, і жовчнокам'яна хвороба рідко була причиною смерті [4] .

Камені загальної жовчної протоки (КБР) можуть виникати у 3-14,7% усіх пацієнтів, яким виконують холецистектомію [5] .

Види каменю

  • Жовч містить холестерин, жовчні пігменти (з розщепленого гемоглобіну) та фосфоліпіди. Якщо їх концентрація змінюється, можуть утворюватися різні види каменів.
  • Холестеринові камені (80% усіх британських каменів у Великобританії) великі, часто поодинокі та радіопрозорі.
  • Чорні пігментні камені дрібні, пухкі, нерівні та радіохвильові:
    • До факторів ризику належать гемоліз (наприклад, серповидноклітинна анемія, спадковий сфероцитоз, таласемія) та цироз.
  • Змішані камені грановані і складаються з солей кальцію, пігменту та холестерину. 10% - рентгеноконтрастні.
  • Бурі пігментні камені ([6] .
  • Камені в жовчному міхурі можуть викликати гострий або хронічний холецистит, жовчну коліку, панкреатит або обструктивну жовтяницю.
  • Біліарна коліка є найбільш поширеним явищем, викликаним ударом жовчнокам’яної хвороби в кістозну протоку або ампулу Ватера.
  • Друге місце за поширеністю - гострий холецистит, спричинений розтягненням ГБ з подальшим некрозом та ішемією стінки слизової.

Жовчні коліки

  • Біль починається раптово в епігастрії або правому верхньому квадранті (RUQ) і може іррадіювати в спину в міжлопаткову область.
  • На відміну від назви, він часто не коливається, але зберігається від 15 хвилин до 24 годин, стихаючи спонтанно або з анальгетиками.
  • Нудота або блювота часто супроводжує біль, що має вісцеральний характер і виникає внаслідок розтягування жовчного міхура через перешкоду або проходження каменю через кістозну протоку.

Диференціальна діагностика

Невизначений дискомфорт у животі, розтягнення, нудота, метеоризм та непереносимість жирів також можуть бути спричинені рефлюксом, пептичною виразкою, синдромом подразненого кишечника, рецидивуючим панкреатитом та пухлинами - наприклад, шлунком, підшлунковою залозою, товстою кишкою або жовчним міхуром. Два або більше з цих станів можуть перекриватися, тому діагностика може бути непростою.

Розслідування

  • Аналіз сечі, CXR та ЕКГ можуть допомогти виключити інші захворювання.
  • Ультразвук - це найкращий спосіб демонструвати камені, оскільки він чутливий на 90-95% [7]:
    • Іноді камені не рухливі, і в цьому випадку їх непросто відрізнити від неважливих поліпів, а дуже дрібні можуть бути пропущені або не вкинути корисну акустичну тінь.
    • Ультрасонографія також може дозволити вимірювати діаметр КБР і показувати печінку та печінкові жовчні протоки, але вона може лише з достовірністю ідентифікувати близько половини будь-яких каменів у КБР.
    • Якщо результати ультразвукового сканування негативні, але існує високий рівень підозр, наприклад у пацієнта з болем у верхній частині живота та ненормальними ЛФТ, варто повторити дослідження через певний проміжок часу. Це може підібрати камені, які раніше були пропущені.
  • Повна оцінка необхідна, якщо аномальні ЛФТ або жовтяниця зберігаються, у пацієнтів з гострим панкреатитом і коли КБР помітно розширений.
  • Ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія (ERCP) може використовуватися для діагностики каменів CBD, а також перетворилася з діагностичної на терапевтичну процедуру видалення каменів CBD [8] .
  • Комп’ютеризована томографія (КТ) може бути корисною, коли заповнення жовчної протоки не вдається при ERCP або коли процедура не може бути використана з інших причин.
  • Інтраопераційна лапароскопічна ультрасонографія замінила холангіографію як метод вибору для виявлення каменів КБР [7] .

Холецистит [9]

Фактори ризику

  • Камені в жовчному міхурі або жовчний мул (95% пацієнтів).
  • Госпіталізація з приводу травми або гострого захворювання жовчовивідних шляхів (це решта 5%, без каменів у жовчному міхурі).
  • Жіноча стать.
  • Збільшення віку.
  • Ожиріння.
  • Швидке схуднення.
  • Вагітність.
  • Хвороба Крона.
  • Гіперліпідемія.

Презентація

Це відбувається після удару каменя в кістозну протоку, що може спричинити постійний біль в епігастральній ділянці або рюку, блювоту, лихоманку, місцевий перитонізм або масу ГБ.

  • Основною відмінністю від жовчної коліки є запальний компонент (локальний перитонізм, лихоманка, підвищений рівень лейкоцитів).
  • Якщо камінь рухається до CBD, може виникнути жовтяниця.
  • Знак Мерфі: покладіть двома пальцями над РУК. Попросіть пацієнта вдихнути. Це спричиняє біль і зупинку натхнення, оскільки запалений ГБ потрапляє на ваші пальці. Ознака позитивна лише в тому випадку, якщо подібний маневр у лівому верхньому квадранті не завдає болю.
  • Повторні напади гострого холециститу призводять до хронічного холециститу, при якому стінки ГБ потовщуються і рубцюються, а ГБ стає зморщеним.

Розслідування

  • FBC - WCC, швидше за все, буде піднято.
  • Ферменти печінки часто мають незначну аномалію.
  • Результати УЗД при холециститі:
    • Включати потовщену стінку ГБ (більше 3 мм), а також може містити перихолецистичну рідину або повітря в ГБ або стінці ГБ.
    • Якщо стінка ГБ потовщена, але в ній немає каменів у жовчному міхурі, тоді діагнозом може бути все-таки безкалькулезний холецистит.
  • Холесцинтиграфія гідроксиімінодіоцтової кислоти (HIDA) може бути використана для виявлення закупореної кістозної протоки.

Це відбувається, коли перешкоджаний КБР забруднюється бактеріями. У важких випадках симптоми можуть включати біль у грудному відділі, жовтяницю та сильні лихоманки з жорсткістю та ознобом (тріада Шарко).

Обструктивна жовтяниця

Дивіться окрему статтю про жовтяницю.

Інші презентації

Холангіт

Дивіться окрему статтю про холангіт.

Панкреатит

Проникнення жовчного каменю в кишечник спричиняє тимчасову блокаду протоки біліопанкреату, що призводить до передчасного викиду ферментів підшлункової залози. Симптоми включають постійний біль в епігастрії, що іррадіює в спину, що полегшується нахилом вперед і рясною блювотою. Одне дослідження показало, що рівень загального білірубіну в сироватці крові або більше 68,4 мкмоль/л на 2-й день лікарні передбачав збереження каменів КБР з достатньою специфічністю, щоб служити практичним орієнтиром для ЕРХП, мінімізуючи непотрібні процедури [10]. .

Емпієма

Перешкоджений ГБ заповнюється гноєм. Пацієнт може стати досить токсичним і спостерігається помітна лихоманка та лейкоцитоз.

Жовчнокам’яна кишка

Жовчнокам’яна хвороба викликається закупоркою просвіту кишечника в результаті одного або декількох каменів у жовчному міхурі. Це рідкісне ускладнення жовчнокам’яної хвороби, яке зустрічається в 1-4% всіх випадків непрохідності кишечника. Смертність становить 12-27% [11] .

Лікування каменів у жовчному міхурі, жовчних кольок та холециститу [1, 9]

Багато пацієнтів можна спочатку впоратись вдома. До факторів, які слід враховувати, належать вік пацієнта, соціальна підтримка та тяжкість симптомів.

Безопераційна

  • Біліарна коліка та гострий холецистит - це умови, які зазвичай реагують на опіоїд, такий як морфін або петидин, що вводяться парентерально та/або диклофенак супозиторіями. Ці шляхи подолають труднощі з поглинанням, спричинені блювотою. Біль, що триває більше 24 годин або супроводжується лихоманкою, як правило, вимагає госпіталізації.
  • Зазвичай вважається, що пацієнти, яким потрібні антибіотики, повинні мати їх внутрішньовенно в лікарні. Не існує доказової бази, яка підтверджує використання пероральних антибіотиків в домашніх умовах, за винятком випадків, коли пацієнт виписаний із лікарні після курсу внутрішньовенних антибіотиків, але без хірургічного видалення каменів. Одне дослідження також підтримало сучасні вказівки про те, що антибіотики до планової холецистектомії були непотрібними [12] .
  • Хронічний холецистит - ті самі принципи застосовуються до гострих нападів болю у хворих на хронічний холецистит.

Хірургічний

  • Рання холецистектомія для гострого захворювання ГБ хірурги в Англії широко не практикують. Відкрита холецистектомія частіше застосовується в надзвичайних ситуаціях, ніж в умовах вибору [2] .
  • Лапароскопічна холецистектомія є кращою процедурою. Кокрановський огляд показав, що не було різниці у смертності, післяопераційних ускладненнях чи операційному часі порівняно з відкритою холецистектомією. Однак перебування в лікарні було коротшим, а час відновлення - швидшим [13]. Американське дослідження згодом виявило, що відкрита холецистектомія пов'язана з вищим тягарем смертності [14] .
  • Денна хірургія Дослідження показали, що він є настільки ж безпечним і прийнятним для пацієнтів, як операція «на ніч», і є більш економічно ефективним [15] .
  • Рання операція (протягом семи днів з моменту появи симптомів) здається безпечним і скорочує час перебування в лікарні [16]. Одне дослідження показало, що його можна доставити у лікарнях Великобританії за умови ефективного управління послугами екстреного театру [17] .
  • Черезшкірна холецистотомія (хірургічний дренаж ГБ) корисний для пацієнтів, непридатних для холецистектомії.
  • Транслюмінальна ендоскопічна хірургія природного отвору розробляється. До порожнини очеревини можна отримати доступ через природний отвір, такий як рот, пряма кишка або піхва. Успішна холецистектомія проведена на свинячій моделі [18]. Також повідомляється про холецистектомію піхви у людини [19]. Цей підхід цілком може здійснити революцію в управлінні жовчнокам’яною хворобою (для жінок) у майбутньому.

Ризики хірургічного втручання

  • Післяопераційні ускладнення рідкісні, але трапляються. Найбільш значущим є пошкодження жовчної протоки, яке відбувається із частотою 0,2% як при відкритій, так і при лапароскопічній хірургії.
  • У невеликої частини пацієнтів може розвинутися непереносимість жиру - і рекомендується нежирна дієта. Однак докази корисності цієї дієти є слабкими [20] .
  • Постхолецистектомічний синдром: це стосується неоднорідної групи симптомів та результатів у пацієнтів, які перенесли холецистектомію. Це рідкісна ситуація; у цих пацієнтів можуть спостерігатися болі в животі, жовтяниця або диспепсичні симптоми [21] .

Управління безшумними каменями [1]

Пацієнтами слід керувати в кожному конкретному випадку. У 1-4% безсимптомних пацієнтів щорічно виникають проблеми, пов'язані з жовчнокам'яною хворобою, тому шанси на користь політики "пильнуй і чекай". У пацієнтів молодшого віку частіше виникають ускладнення, оскільки у них довший час виникають проблеми з жовчнокам’яною хворобою, а менші камені спричиняють більше проблем, ніж у більших, оскільки вони частіше зсуваються.

Лікування каменів у жовчних протоках [22]

Настанови щодо консенсусу були замовлені Британським товариством гастроентерології у 2008 році.

  • Холецистектомія та дослідження КБР, якщо ГБ присутній, бажано через лапароскоп.
  • Сфінктеротомія жовчних шляхів та ендоскопічна екстракція каменю, якщо ГБ попередньо видалено.
  • Розгляньте жовчний стент, якщо камені безповоротні (може бути остаточним лікуванням, якщо пацієнт непридатний до операції).
  • Розгляньте вдосконалені ендоскопічні черезшкірні методики (наприклад, механічну літотрипсію або екстракорпоральну ударно-хвильову літотрипсію.

Переважним методом є ендоскопічна сфінктеротомія з наступною лапароскопічною холецистектомією, одночасно або на більш пізній стадії [23] .

Кокрановський огляд показав, що операція на відкритих жовчних протоках здається перевершує ERCP при очищенні каменів від КБР. Суттєвої різниці у смертності та захворюваності між лапароскопічним кліренсом жовчних проток та ендоскопічними варіантами не було. У групах лапароскопії не було значного зменшення кількості збережених каменів та частоти відмов у порівнянні з доопераційними та інтраопераційними групами ERCP [24] .