Інфекції при вагітності

Аллана Сучер, PharmD, BCPS
Доцент фармацевтичної практики

Дакша Потніс, кандидат фармацевтичних наук, клас 2014 року

Джейкоб Хартман, кандидат фармацевтичних наук, клас 2014 року
Фармацевтична школа університету Регіса
Денвер, штат Колорадо

США Фарм. 2013; 38 (9): HS12-HS16.

АНОТАЦІЯ: Під час вагітності може відбуватися багато різних типів інфекцій. До загальних інфекцій належать захворювання, що передаються статевим шляхом (сифіліс, гонорея, хламідіоз, герпес), інфекції сечовивідних шляхів, стрептококові захворювання групи В, лістеріоз та токсоплазмоз. Під час вагітності може застосовуватися ряд схем антимікробної терапії. Фармацевти мають ключове становище для покращення результатів вагітних із будь-якою з цих інфекцій за допомогою рекомендацій щодо антимікробної терапії, контролю за побічними ефектами, запобігання взаємодії препаратів та консультування щодо дотримання. Консультаційні пункти для вагітних включають відповідні профілактичні заходи, такі як зміна способу життя.

Інфекція, яка трапляється під час вагітності, може не тільки завдати шкоди матері, але також може вплинути на її плід (або новонародженого) або її партнера. 1 Ця стаття присвячена окремим інфекціям, які можуть виникнути під час вагітності, включаючи захворювання, що передаються статевим шляхом (ЗПСШ), інфекції сечовивідних шляхів (ІМП), стрептококову хворобу групи В (GBSD), лістеріоз та токсоплазмоз.

Сифіліс: Бактеріальна інфекція, спричинена Treponema pallidum, сифілісом, вражає приблизно 2 мільйони вагітних жінок у всьому світі. 2 Якщо сифіліс не лікується під час вагітності, він може спричинити спонтанний аборт, мертвонародження на пізніх термінах, низьку вагу при народженні, смерть новонароджених або вроджені захворювання. 2

Оскільки раннє виявлення інфекції має важливе значення для запобігання пошкодженню плода та ускладнень, рекомендується, щоб усі вагітні жінки регулярно проходили скринінг із серологічним тестом на сифіліс під час першого пренатального візиту, з повторним тестуванням протягом третього триместру та при пологах для тих, хто залишився з підвищеним ризиком зараження. 1

Парентеральний пеніцилін G (PCG) - єдиний засіб, який має задокументовану ефективність проти сифілісу під час вагітності. Тому всі вагітні жінки, які страждають на сифіліс, повинні лікуватися ПХГ відповідно до стадії зараження (ТАБЛИЦЯ 1). Десенсибілізація рекомендується пацієнтам, які страждають алергією на пеніцилін. 1 Реакція Яріша-Герксгеймера (лихоманка, озноб, міалгія, головний біль, гіпотонія та тахікардія) спостерігається приблизно у 45% вагітних, які отримують лікування сифілісу. 3 Хоча ця реакція, як правило, починається протягом декількох годин після лікування і проходить через 24 - 36 годин, вона може спричинити сильне скорочення матки, передчасні пологи або дистрес плода протягом другої половини вагітності. 2,3 Отже, вагітним слід порадити негайно звертатися за медичною допомогою після лікування сифілісу, якщо розвивається температура, сутички або зменшується рух плода. 1

Гонорея та хламідіоз: Гонорея, бактеріальна інфекція, спричинена Neisseria gonorrhoeae, щороку вражає близько 13 000 вагітних жінок. 4 Хламідіоз, спричинений бактерією Chlamydia trachomatis, відповідає за інфекції приблизно у 100 000 вагітних жінок щороку. 4 Якщо їх не лікувати під час вагітності, ці інфекції можуть спричинити передчасні пологи, інфекцію матки або вроджену інфекцію у вигляді кон’юнктивіту, пневмонії або поширеного захворювання. 4,5

Для запобігання ускладнень та зараження новонароджених рекомендується регулярно проводити скринінг всіх вагітних на наявність C trachomatis та проводити скринінг тих, хто ризикує на N gonorrhoeae під час першого пренатального візиту, з повторним тестуванням протягом третього триместру - на хламідіоз у пацієнтів у віці 25 років або менше, і як для хламідіозу, так і для гонореї у тих, хто залишається з підвищеним ризиком зараження. 1

Оскільки пацієнти, інфіковані N гонореями, часто коінфікуються C trachomatis, пацієнти, які лікуються від гонококової інфекції, також повинні отримувати засіб, що діє проти хламідіозу. 1 Рекомендована схема лікування вагітних з неускладненою гонореєю - це разова доза цефтріаксону 250 мг внутрішньом’язово (ІМ) або цефіксиму 400 мг перорально, що дається у комбінації з азитроміцином 1 г перорально у вигляді одноразової дози (рекомендована терапія хламідіозу під час вагітності) . Всім пацієнтам слід пройти тестування на ерадикацію хламідіозу через 3 тижні після завершення лікування. 1,5

Генітальний герпес: Генітальний герпес, вірусна інфекція, спричинена вірусом простого герпесу 1-го та 2-го типів, щорічно вражає понад 800 000 вагітних жінок у Сполучених Штатах. 6,7 Більше ніж у 90% випадків неонатального герпесу (який вражає шкіру, очі, рот або центральну нервову систему або спричиняє дисеміновану інфекцію), немовля заражається інфекцією під час вагінальних пологів, коли піддається інфікованим секретам статеві шляхи матері. Тому для профілактики інфікування новонароджених рекомендується кесарів розтин (КР) жінкам, які мають активні ураження статевих органів або продромальні симптоми, що свідчать про генітальний герпес під час пологів. 7 Крім того, протягом третього триместру жінки без генітального герпесу повинні утримуватися від статевих зносин з партнерами, про яких відомо, чи мають підозру на генітальний герпес, і відмовлятись від орального сексу з партнерами, відомими чи підозрюваними на оролабіальний герпес. 1

Безпека ацикловіру, валацикловіру та фамцикловіру для лікування герпесу під час вагітності не встановлена, і жоден із цих засобів не схвалений для використання під час вагітності. 1,8 Немає підвищеного ризику розвитку основних вроджених вад при застосуванні ацикловіру під час вагітності, а прийом ацикловіру між 36-м тижнем вагітності та пологами зменшує частоту рецидивів захворювання та потребу в CD. 1,8,9 Отже, рекомендації CDC щодо лікування ЗПСШ рекомендують використовувати ацикловір у порівнянні з іншими противірусними препаратами під час вагітності. 1 ТАБЛИЦЯ 2 перераховані загальні схеми перорального дозування ацикловіру. IV ацикловір може застосовуватися при важких інфекціях. 1

ІМП - як безсимптомні, так і симптоматичні - є найпоширенішою бактеріальною інфекцією під час вагітності, яка зустрічається приблизно у 20% пацієнток. 10,11 Безсимптомна бактеріурія (АСБ) - це наявність більше 100 000 колонієутворюючих одиниць бактерій на мл сечі з двох послідовних посівів сечі, що відбувається за відсутності симптомів ІМП. 12 Цистит, як правило, проявляється терміновістю та/або частотою сечовипускання, дизурією або гематурією, тоді як пієлонефрит, крім симптомів циститу, зазвичай включає системні симптоми, такі як лихоманка, болючість кута в хребті, біль у боці та нудота та блювота. 10,13

З 2% до 10% вагітних жінок з АСС у 15% - 45% розвинеться пієлонефрит, якщо його не лікувати. 11 Це пов’язано з тим, що під час вагітності відбувається багато фізіологічних змін, які в підсумку призводять до застою сечі в сечоводах або сечовому міхурі, збільшуючи ризик зараження. 11 Важливо запобігати пієлонефриту під час вагітності, оскільки він може спричинити ускладнення у матері та перинатальні органи (тобто передчасні пологи, низька вага при народженні або смерть плода). 11,14,15 Отже, пацієнтів слід обстежувати на бактеріурію за допомогою посіву сечі принаймні один раз на ранніх термінах вагітності (як правило, на терміні гестації 12-16 тижнів або першому пренатальному візиті) з антибіотикотерапією у разі позитивних результатів. 12,14 Деякі експерти виступають за повторний скринінг сечі в кожному триместрі з метою покращення виявлення АСК. 10,13

Найбільш поширеною мікробною етіологією ІМП при вагітності є кишкова паличка. Додаткові патогени включають інші грамнегативні палички сімейства Enterobacteriaceae та стрептококи групи В (GBS). 10,13 Кількісний посів сечі є золотим стандартом для діагностики ІМП під час вагітності, але якщо він недоступний, слід використовувати місцеві схеми резистентності для вибору антибіотика з активністю проти кишкової палички. 10,11 Звичайно використовувані антимікробні схеми лікування АСВ або циститу включають 3-7-денний курс нітрофурантоїну та використання цефалоспорину першого покоління, такого як цефалексин. 10,11,12 Також може бути розглянута разова доза фосфоміцину, хоча досвід використання цього препарату під час вагітності обмежений. 12

Після завершення будь-якого курсу антибіотиків для лікування пієлонефриту слід провести посів сечі для підтвердження розв’язання бактеріурії. Для спостереження рекомендується щомісячний посів сечі. Оскільки рецидивуючий пієлонефрит зустрічається у 6% - 8% вагітних, профілактика антибіотиками за допомогою нітрофурантоїну 100 мг перорально на день або цефалексину 250-500 мг перорально на день рекомендується усім пацієнткам на час вагітності протягом 4-6 тижнів після пологів. 11,15

GBSD є основною інфекційною причиною захворюваності та смертності новонароджених у США. Основною мікробною етіологією GBSD є Streptococcus agalactiae, грампозитивний організм, який безсимптомно колонізує піхву або пряму кишку. S agalactiae зустрічається приблизно у 10% - 30% вагітних. Щорічно ГБС викликає близько 1200 випадків інвазійних захворювань (особливо сепсису та пневмонії), як правило, протягом перших 24-48 годин життя немовляти. 16

Основним фактором ризику розвитку ГБСД немовляти є внутрішньополосна колонізація ГБС у матері. Новонароджений заражається через вплив ГБС, який може піднятися в навколоплідну рідину. Дитина також може зазнати впливу ГБС під час проходження через родові шляхи. 16

Рекомендуються дві основні стратегії запобігання ГБСД у новонароджених: рутинне тестування жінок на пізніх термінах вагітності та використання антибіотиків під час пологів. 17 Усім пацієнтам від 35 до 37 тижнів вагітності слід пройти обстеження на колонізацію ГБС вагінальним або ректальним мазком. 16 Профілактика антибіотиками Intrapartum рекомендується пацієнтам із позитивним скринінговим тестом та тим, хто раніше виношував немовля з ГБСД або має бактеріурію ГБС під час вагітності. Це також рекомендується пацієнтам з невідомим статусом колонізації ГБС, які виношують немовля менше ніж за 37 тижнів вагітності, мають температуру щонайменше 100,4 ° F під час пологів або мають розрив мембран протягом 18 годин і більше. IV ПХГ у дозі 5 мільйонів ОД один раз, а потім 2,5 - 3 мільйони ОД кожні 4 години до пологів рекомендується терапія першої лінії. Внутрішньовенне введення ампіциліну в дозі 2 г один раз, а потім 1 г кожні 4 години до пологів вважається прийнятною альтернативою PCG. Пацієнтам, які в анамнезі не страждали на важку алергію на пеніциліни, можна вводити цефазолін, тоді як пацієнтів з важкою реакцією на пеніциліни можна лікувати кліндаміцином або ванкоміцином, залежно від сприйнятливості заражаючого мікроорганізму. 16

Лістеріоз

Лістеріоз викликається Listeria monocytogenes, грампозитивною бактерією, яка зазвичай міститься в грунті та воді. 18 Ця інфекція трапляється в основному у пацієнтів похилого віку або пацієнтів з ослабленим імунітетом, новонароджених та вагітних жінок. 18,19 Вагітні жінки з лістеріозом можуть протікати безсимптомно або відчувати лише втому або м'язові болі. Інфекція може передаватися плоду через плаценту або під час проходження по родових шляхах, що потенційно може спричинити викидень, мертвонародження, передчасні пологи або менінгіт новонароджених. 18,20

Основним шляхом, через який відбувається лістеріоз, є потрапляння в організм їжі, зараженої бактерією. Усім вагітним слід рекомендувати їсти тільки повністю приготовлене м’ясо, ретельно промиті овочі або пастеризоване молоко, а також уникати певних сирів (див. ТАБЛИЦЯ 3 докладніше). 19,21

Токсоплазмоз

Токсоплазмоз викликається паразитом Toxoplasma gondii. Хоча вагітні жінки з цією інфекцією можуть протікати безсимптомно, інфекція може передаватися плоду через плаценту, що потенційно може спричинити вроджені захворювання, що призводять до смерті немовлят або до вад розвитку, розумової відсталості, глухоти або сліпоти (при народженні або пізніше в житті) . 22,23

Вагітна жінка може заразитися токсоплазмозом через харчовий вплив, вплив навколишнього середовища або передачу тваринами. 22,24 При харчовій передачі основним шляхом зараження є проковтування м’яса, що містить тканинні цисти паразита. Оскільки цисти негайно вбиваються при температурі 67 ° C, вагітним слід консультувати, щоб вони не їли недоварене м’ясо або м’ясо, яке може бути забруднене посудом або обробними дошками, що контактували з сирим або зараженим м’ясом. 24 Ооцистні форми паразита можуть бути присутніми в навколишньому середовищі. Людина також може заразитися після випадкового потрапляння всередину ґрунту, забрудненого ооцистними формами паразита. Тому вагітним жінкам слід одягати рукавички під час садівництва, мити руки після садівництва та мити фрукти, зелень та овочі перед споживанням. 22,24

Кішки відіграють важливу роль у передачі інфекції людині. Після того, як кішка з’їсть гризуна або іншу дрібну тварину, інфіковану токсоплазмозом, форма ооцисти паразита викидається в калі протягом 3 тижнів після зараження. 22 Тому вагітна жінка може заразитися токсоплазмозом, ненавмисно торкнувшись рота після зміни підстилки. 23 Пацієнтам слід порадити тримати власних котів у приміщенні; годувати котів комерційними продуктами сухими або консервованими кормами, а не сирим або недовареним м’ясом; уникати бездомних котів; і уникайте отримання нової кішки під час вагітності. Якщо це можливо, пацієнт повинен уникати зміни котячого посліду; якщо це неможливо, вона повинна носити одноразові рукавички під час виконання завдання та негайно після цього мити руки водою з милом. 23,24 Оскільки паразит не стає інфекційним лише через 1 - 5 днів після того, як він викидається у фекалії кота, щоденна зміна кошика для сміття запобіжить поширенню інфекції. 23

Висновок

Під час вагітності поширені інфекції. Фармацевти займають ключове місце для поліпшення результатів як у пацієнтів матері, так і у плода, консультуючи матір щодо відповідних профілактичних заходів, рекомендуючи оптимальні схеми антимікробної терапії та контролюючи побічні ефекти. Фармацевти повинні активно співпрацювати з пацієнтами та медичними працівниками, щоб забезпечити належну профілактику та лікування інфекцій під час вагітності.