Хто повинен лікувати жирову хворобу печінки: первинна медична допомога або гепатологія?

Даніель Брандман

1 Відділ гастроентерології, Медичний факультет, Каліфорнійський університет, Сан-Франциско, Сан-Франциско, Каліфорнія,

Перегляньте відеопрезентацію цієї статті

Перегляньте інтерв’ю з автором

Відповідайте на питання та заробляйте CME

Скорочення

Безалкогольна жирова хвороба печінки (НАЖХП) є головною проблемою охорони здоров’я у всьому світі, яка зачіпає 25% населення. 1 Добре встановлено, що провідні причини смерті у хворих на НАЖХП включають серцево-судинні захворювання, злоякісні пухлини та захворювання печінки. 2 НАФЛД часто підозрюється в умовах первинної медичної допомоги, хоча діагностичне обстеження та лікування зазвичай проводиться гепатологом. Для цих пацієнтів необхідна допомога обох напрямків, хоча конкретна роль кожного з них повинна бути чіткіше визначена.

Управління NAFLD: випадок для гепатолога

Початкова діагностика/класифікація та стадія

Безалкогольний стеатогепатит (НАСГ) та неалкогольна жирова печінка (НАФЛ) - це різні категорії НАЖХП з різною природною історією; гепатолог відіграє важливу роль у класифікації захворювань. Біопсія печінки вважається золотим стандартом для класифікації НАЖХП, хоча недоцільно застосовувати її до великої групи ризику НАЖХП через вартість та ризик захворюваності. Неінвазивна оцінка стадії фіброзу може проводитись лікарем первинної медичної допомоги (PCP), використовуючи правила клінічного прогнозування (наприклад, оцінка фіброзу NAFLD [FIB ‐ 4]) та/або візуалізація (еластографія на основі ультразвуку або магнітного резонансу) 2, але в кінцевому підсумку, гепатолог може мати ключове значення для узгодження суперечливих результатів та проведення або інтерпретації біопсії печінки.

Моніторинг прогресування захворювання

Оптимальний метод моніторингу прогресування захворювання не визначений. Вважається, що НАФЛ має відносно низький ризик прогресування фіброзу, але кілька досліджень продемонстрували, що НАФЛ не обов'язково проходить безперебійний курс. Метааналіз парних досліджень біопсії показав, що у 11% пацієнтів з НАФЛ на початковому етапі спостерігався розвиток запущеного фіброзу, при цьому темп прогресування фіброзу становив 14,3 року, що погіршувалося на одній стадії 3, хоча залишається незрозумілим, у яких пацієнтів було ризик розвитку розвиненого фіброзу. Через цю невизначеність щодо прогресування захворювання може бути важко повністю звільнити пацієнтів, у яких «тільки» є НАФЛ, із гепатологічної клініки, якщо не існує запевнення щодо належного моніторингу печінки з боку PCP.

NASH асоціюється з більш швидкими темпами прогресування фіброзу, що займає 7 років, щоб прогресувати на одній стадії 3, тому остаточна переоцінка фіброзу з повторною біопсією печінки може бути показана в певний момент після початкової класифікації фіброзу. 2, 4 Пацієнти з НАСГ у п'ять разів частіше помирають від хвороб печінки, ніж ті, хто страждає НАФЛ. 5 Навіть на ранніх стадіях фіброзу (F0–2) NASH має у 2 рази більший ризик смертності печінки порівняно з NAFL. 5 У пацієнтів, у яких спостерігається цироз (до 20% пацієнтів з НАСГ), ризик декомпенсації може досягати 45%. 6 Поточна гепатологічна допомога пацієнтам для моніторингу ускладнень захворювання, таких як асцит, варикозне розширення та гепатоцелюлярна карцинома (HCC), повинна здійснюватися відповідно до стандартної допомоги пацієнтам з цирозом через інші причини.

Лікування НАЖХП

Врешті-решт, наша мета при лікуванні НАЖХП полягає у запобіганні прогресуванню цирозу та його ускладнень, кінцевій стадії хвороби печінки та HCC, визнаючи, що захворювання печінки є третьою причиною смерті у цих пацієнтів. 7 Кілька досліджень продемонстрували, що стадія фіброзу є найважливішим предиктором смертності від печінки. 8

В даний час найбільш універсальним методом лікування НАЖХП серед наукових товариств з гастроентерології та гепатології є модифікація способу життя з метою зниження ваги 9; безумовно, це може робити (і робить) ПКП на звичайній основі. Однак печінково-специфічним лікуванням пацієнтів з НАСГ повинен займатись гепатолог. Рекомендації Американської асоціації з вивчення захворювань печінки та Європейської асоціації з вивчення печінки (EASL) рекомендують, щоб фармакотерапію отримували лише пацієнти з перевіреною біопсією NASH, причому вітамін Е та піоглітазон є єдиними доступними ліками, які, як було доведено істотна користь для гістології печінки у відібраних пацієнтів. 2, 4 В даний час розробляється багато препаратів, спрямованих на різні механізми, і гепатолог найкраще підходить для того, щоб допомогти виявити пацієнтів, які підходять для цих клінічних випробувань, які досліджують ліки у широкому спектрі тяжкості захворювання NASH.

Управління NAFLD: випадок для PCP

Початкове розпізнавання хвороби

Пацієнти з НАЖХП спочатку, як правило, розпізнаються ПКП шляхом рутинних або орієнтованих на симптоми симптомів за допомогою аналізів крові та/або візуалізації черевної порожнини. Хоча ще не рекомендується регулярно проводити скринінг усіх пацієнтів з ризиком на НАЖХП, пацієнти з діабетом можуть вимагати більш високого показника підозри щодо НАЖХП. 1 Після підозри на НАЖХП слід звернутися до гепатології, щоб допомогти краще охарактеризувати стадію захворювання, особливо якщо є підозра на НАСГ та/або якщо неінвазивні інструменти припускають значний фіброз. 2, 4

Моніторинг прогресування захворювання

Оптимальний метод моніторингу прогресування захворювання не визначений. Вважається, що НАФЛ має відносно низький ризик прогресування фіброзу, але кілька досліджень продемонстрували, що НАФЛ не обов'язково проходить безперебійний курс. Мета-аналіз парних досліджень біопсії показав, що 11% пацієнтів з НАФЛ на початковому етапі перенесли передовий фіброз, а темп прогресування фіброзу 14,3 року погіршився на одну стадію3, хоча досі залишається незрозумілим, для яких пацієнтів існує ризик розвиток запущеного фіброзу. Через цю невизначеність щодо прогресування захворювання може бути важко повністю звільнити пацієнтів, які “лише” мають НАФЛ, із гепатологічної клініки, але враховуючи тягар ранньої стадії захворювання серед великої популяції НАЖХП, більшість цих пацієнтів ймовірно найкраще підходить для моніторингу в умовах первинної медичної допомоги. Вкрай важливо, щоб PCP проводив адекватний моніторинг печінки.

Діагностика та управління коморбідністю

Управління NAFLD: випадок спільної допомоги

Гепатологам передчасно передавати всіх пацієнтів з НАЖХП на первинну медичну допомогу і навпаки. PCP повинен допомогти виявити пацієнтів із групи ризику та звернутися до гепатології для подальшої стратифікації ризику, хоча оптимальна стратегія для цього все ще не ясна. Багато пацієнтів із ранньою стадією захворювання можуть мати можливість повернутися до первинної медичної допомоги за умови, що PCP пильно стежить за ознаками більш запущеного захворювання. Гепатологи повинні зосередитись на моніторингу прогресування захворювання у пацієнтів з високим ризиком та оцінці ускладнень, пов’язаних з печінкою. Тоді гепатологія та первинна медична допомога повинні співпрацювати для ведення пацієнта в цілому, кожен з яких забезпечує догляд за захворюваннями печінки та/або метаболічним синдромом (рис. (Рис. 1), 1), з кінцевою метою зменшення ризику захворюваності та смертність від печінкової та позапечінкової хвороби.

Запропонований алгоритм управління НАЖХП із визначенням ролей гепатології та первинної медичної допомоги.